AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 20......./20.......

Dane wnioskodawcy:

Imię i nazwisko

Adres stałego zameldowania

Adres do korespondencji

Telefon kontaktowy

Adres e-mail

Kierunek studiów

Rok

Specjalność

Nr albumu

Forma studiów*

stacjonarne

niestacjonarne

)

Proszę o przyznanie następujących świadczeń pomocy materialnej (wstawić X we właściwej kratce)

Stypendium socjalne

Stypendium socjalne w zwi

ększonej wysokości (z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub innym obiekcie niż dom studencki - dot. studentów studiów stacjonarnych)

Aktualnie rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Miejsce pracy lub nauki

Lp.

Imię i nazwisko

Rok urodzenia

Stopień pokrewieństwa

inne źródła utrzymania

1.

wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 20.............: Dochód netto

Zadeklarowany w oświadczeniu

Inny dochód niepod-

Członkowie rodziny

(dochód opodatkowany podatkiem

dochód z działalności podlegającej

legający opodatkowa-

Lp.

opodatkowaniu na podstawie

niu na podstawie

(imię i nazwisko)

dochodowym od osób fizycznych

Ogółem

przepisów o zryczałtowanym

przepisów o podatku

podatku od niektórych przychodów

dochodowym od osób

na zasadach ogólnych**)

osiągniętych przez osoby fizyczne

fizycznych

1.

2.

3.

4.

5.

6.

RAZEM

** Aby obliczyć roczny dochód netto od dochodu należy odjąć: podatek należny, składki na ubezpieczenie społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne.

.

1

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Dochód uzyskany

Kwota netto dochodu uzyskanego (wypełnić jeśli został uzyskany w rodzinie) wyniosła: .....................................zł.

Student / doktorant zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzające rodzaj źródła, fakt poja-wienia się źródła i kwotę netto „dochodu uzyskanego” z pierwszego pełnego miesiąca po uzyskaniu Dochód utracony

Kwota netto dochodu utraconego (wypełnić jeśli został utracony w rodzinie) wyniosła: ......................................zł.

Student / doktorant zobowiązany jest wówczas dołączyć do wniosku odpowiednie dokumenty potwierdzające rodzaj źródło, fakt utraty tego źródła i kwotę netto „dochodu utraconego”

Ogółem w 20........... r. rodzina uzyskała dochód netto ..............................................................

Miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka mojej rodziny, według załączonych dokumentów wynosi (w zaokrągleniu do pełnych złotych):

zł.

S ł o w n i e z ł o t yc h :

Proszę o dokonywanie przelewu kwoty przyznanych świadczeń na konto:

Nazwa Banku:

..................................................................................................................................................................................................................................................

Do wniosku dołączam następujące załączniki:

1. .......................................................................................

5. .........................................................................................

2. .......................................................................................

6. .........................................................................................

3. .......................................................................................

7. .........................................................................................

4. .......................................................................................

8. .........................................................................................

Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane informację są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z 29.08.1997 r. (Dz. U. 133 poz.883) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Akademię im. Jana Długosza w Częstochowie danych osobowych zawartych we wniosku.

Niniejszym oświadczam, że:

1) studiuję / nie studiuję* równocześnie na innym kierunku studiów (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów)

...............................................................................................................................................................................................................) 2) ubiegam / nie ubiegam* się na innym kierunku studiów (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek i rok studiów) ............

..................................................................................................................................................................................................................

o przyznanie stypendium socjalnego

3) ukończyłem / nie ukończyłem* inny kierunek studiów (jeśli tak, należy podać uczelnię, wydział, kierunek, rodzaj studiów (licen-cjackie / magisterskie, rok ukończenia oraz tytuł zawodowy) ...............................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................., 4) znane mi są przepisy dotyczące zakazu pobierania stypendiów wymienionych w pkt 1 na drugim kierunku studiów oraz wynikające-go z nich obowiązku zwrotu świadczeń nieprawnie pobieranych, 5) przyjmuję do wiadomości obowiązek zwrotu świadczeń otrzymanych na podstawie nieprawdziwych danych.

Częstochowa, dnia ……………………………

………..........................………………………..

(podpis studenta)

2

AKADEMIA IM. JANA DŁUGOSZA W CZĘSTOCHOWIE

Wypełnia pracownik Dziekanatu

Data złożenia podania w Dziekanacie:

-

-

(data)

.................................................................

(pieczątka i podpis) Wypełnia student w przypadku braku kompletnego wniosku: Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o konieczności uzupełnienia dokumentów w ciągu 7 dni.

Zgodnie z § 5 pkt. 4 Regulamin ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie „…nieuzupełnienie braków spowoduje pozostawienie wniosku bez roz-poznania”.

-

-

(data)

.................................................................

(podpis studenta) Wypełnia pracownik Dziekanatu

Potwierdzam kompletność wymaganych dokumentów i sprawdzenie średniego miesięcznego dochodu netto w rodzinie wnioskodawcy, który wynosi:

zł.

.................................................................

(pieczątka i podpis) Wypełnia Wydziałowa Komisja Stypendialna

DECYZJA

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje*

zł.

stypendium socjalne w wysokości:

Wydziałowa Komisja Stypendialna przyznaje / nie przyznaje*

zł.

stypendium socjalne w zwiększonej wysokości:

Data: ...................... Przewodniczący Komisji: .......................................................................

(pieczątka i podpis)

Podpisy członków Komisji:

3