Ciąża wysokiego ryzyka (c.w.r) - w czasie której możemy powiedzieć, że coś się będzie działo, to ciąża potencjalnie zagrożona, np. dwie poprzednie były poronione, obecna to c.w.r. choć brak symptomów.

W kolejnej ciąży z niekorzystną przeszłością objawy kliniczne zagrożenia to ciąża aktualnie zagrożona.

Ciąża wysokiego ryzyka:

1. EPH - gestoza

2. Cukrzyca w ciąży

3. Immunizacja serologiczna ABO i Rh, HLA

4. Wady serca matki

5. Choroby nerek

6. Neuroendokrynologicznie ciąża ryzykowna

7. Obciążony wywiad położniczy (poronienia > 2 to poronienia nawykowe, brak dziecka, ciąża rozwiązana operacyjnie, dystrofia, wady)

8. Pierwiastka powyżej 35 r. ż.

9. Rodząca > 40 r.ż. i < 16 r.ż.

10. Przebyte operacje macicy, cięcia cesarskie, operowane mięśniaki macicy.

Aspekty immunologiczne w ciąży:

• ciąża to przykład dla immunologii transplantacyjnej

• immunizacja plodowo-matczyna w układzie Rh, ABO, HLA (najczęstsze)

niezgodność serologiczna - tylko różnica Ag kobieta a płód

immunizacja płodowo-matczyna - gdy powstają Ig w organizmie dziecka

konflikt serologiczny - gdy dochodzi do uszkodzenia płodu przez Ig

Immunizacja w zakresie HLA w ok. 50% ciąż.

Ciąża utrzymana, bo:

• ↓ odp. kom. i ↑ syntezy Ig

• ↓ T_h z zachowaniem produkcji Ts które odgrywają bardzo ważną rolę w ciąży

• α-fetoproteina to jeden z najsilniejszych czynnikσw immunosupresyjnych jakimi dysponuje płód. Podobną rolę pełnią limfocyty Ts, IgM przeciw limfocytom T cytotoksycznym matki.

Komórki trofoblastu wykazują cechy immunologiczne ochraniające płód w ciąży. Są

substancje maskujące płód jako obcy Ag. Maskujący gen z układu HLA-G powoduje

ukrycie genetyczne dziecka przed układem immunologicznym matki.

• ↓ swoista i nieswoista odpowiedź cytotoksyczna.

Np. kobieta zachodzi w ciążę po przeszczepie serca, nerek wówczas ten narząd wykonuje zwiększoną pracę, leki stosowane po przeszczepie są niekorzystne dla dziecka, nadal przyjmuje leki immunosupresyjne. Ciąża dodatkowo powoduje zmniejszenie odporności. Bardzo duże problemy. U tych kobiet należy zastanowić się czy u dziecka będą odległe skutki leczenia (↓ odporności). Kobieta po przeszczepie powinna być prowadzona przez rozszerzony zespół zajmujący się przeszczepionym narządem.

Konflikt, immunizacja w układzie Rh:

• niezgodność serologiczna w 15% kobiet ciężarnych

• immunizacja w 5%

• konflikt serologiczny w 0.5% (ciąż następnych)

Patogeneza choroby hemolitycznej noworodków:

• w erytrocytach płodu Ag obce dla matki

• te obce Ag dostają się do krwiobiegu kobiety → odpowiedź immunologiczna kobiety, która nie zawsze ma miejsce w ciąży

• transfer Ig do płodu → reakcja Ag - Ab u płodu

matka Rh (-) d ojciec Rh(+) D

niezgodność serologiczna - ok. 16 - 20 t.c. odczyn Coombsa, by sprawdzić

obecność Ig u matki

* *

(-) (+)

↓ ↓

powtórzyć za 4 tyg. powtórzyć

↓ ↓

(-) (+)

powtórzyć ok. 30 tyg. co się dzieje z dzieckiem, badanie wód

płodowych ok. 22 tyg. c.

↓ ↓

(-) obecność Ig w wodach płodowych i ↑ poziomu

bilirubiny z krwinek płodu

↓ ↓

poród i post. profilaktyczne leczenie w ciąży, przek ? wewnątrzmaciczne

u matki w ośrodkach do tego przystosowanych, by

leczyć dziecko i doprowadzić ciążę do okresu

biolog. dojrzałości dziecka

gdy nie ma takiej możliwości - rozważyć

indukcję porodu przedwczesnego.

Diagnostyka konfliktu immunizacji:

• kontrola Ig w pośrednim odczynie Coombsa

• amniopunkcja, w której bada się spektrofotometrycznie ↑ bilirubiny w wodach płodowych

• ocena dojrzałości dziecka, stymulować dojrzewanie płuc płodu

Protekcja:

• ciąża wywołuje zmiany o typie immunosupresji

• protekcja, gdy istnieje niezgodność matka-płód w zakresie ABO to /?/ niszczymy erytrocyty dziecka, przeszkadza w wytwarzaniu Ig pRh

• jeśli krwawienia w przebiegu pierwszej ciąży powstaje w org. kobiety powolna odpowiedź immunologiczna, przyzwyczajenie.

Konflikt serologiczny prowadzi do następujących zmian:

choroba hemolityczna noworodków 0.5%

w wyniku tego może dojść do:

- ciężkiej żółtaczki noworodków 85%

- ciężka niedokrwistość noworodków 10%

- obrzęk uogólniony płodu 5%

Postępowanie lecznicze:

• wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi

• kiedyś plazmafereza - przetaczanie samego osocza matce, ale obecnie bez znaczenia

• wymienne przetaczanie krwi u noworodka

Rokowanie - konflikt serologiczny Rh:

• konflikt serologiczny w poprzedniej ciąży - przeżycie 50%

• dzieci zmarły w poprzedniej ciąży - 20%

• obumarcie wewnątrzmaciczne w poprzedniej ciąży - 10%

Immunoprofilaktyka:

po porodzie do 72h podanie 150 - 300 μg Jg antyD, jeśli:

• matka Rh (-)

• noworodek Rh (+)

• pośredni odczyn Coombsa u matki (-)

• bezpośredni odczyn Coombsa u dziecka (-)

Nie podamy szczepionki - dojdzie do immunizacji kobiety

Poród przedwczesny - zakończenie ciąży między 23 - 37 t.c. lub masa dziecka 500 - 2500 g. Ale dzieci te mają różną zdolność do przeżycia, dziecko wcześniej urodzone może mieć większe szanse.

75% śmiertelności okołoporodowej jest spowodowana porodem przedwczesnym.

Śmiertelność okołoporodowa w Krakowie - ok. 8%

Występuje w Polsce - 7 -10% porodów przedwczesnych

w Holandii - 3%

Indie - 34%

Przyczyny porodów przedwczesnych:

• zaburzenia rozwojowe macicy

• mięśniaki

• wiek ciężarnej < 18 r.ż. i > 30 r.ż.

• niewydolność szyjkowo-cieśniowa, tendencja do otwierania się szyjki od początku ciąży

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• stany zapalne pochwy i szyjki

• infekcje pęcherza płodowego

• łożysko przodujące

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• ciążą mnoga

• wielowodzie

• EPH-gestoza

• ostre stany infekcyjne matki

• wpływ środowiska

• palenie papierosów

Diagnostyka:

• skurcze mięśniówki macicy 3 (8)/h, łatwe do rozpoznania w KTG

• skurcze doprowadzają do skracania się szyjki

• plamienie związane ze skracaniem szyjki

• skurcze mogą spowodować pęknięcie pęcherza płodowego

Terapia:

• leczenie spoczynkowe - najlepszy sposób

• bardziej zaawansowany poród - spazmoliltyki lub tokolityki, stosować Mg

• progesteron i jego pochodne

• leki antyprostanglandynowe (PG wywołują poród)

• alkohol etylowy - dawniej

Wskazania do tokolizy:

• życie dziecka

• wiek ciążowy 16 - 36 tyg., zależnie od dojrzałości dziecka

• rozwarcie szyjki macicy < 2-3 cm

• stan po założeniu szwu okrężnego

• stan po zabiegach operacyjnych, np. cięciu cesarskim

Przeciwwskazania do tokolizy:

• infekcje wewnątrzmaciczne

• rozwarcie szyjki macicy > 3 cm

• choroby serca matki

• jaskra

• guz chromochłonny

• nadczynność tarczycy

Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych (POWP):

Ustalić:

• w jakim okresie ciąży, w niskiej ciąży, czy i jakie szanse do jej utrzymania, obecnie możliwość uzupełniania

• czy POWP przed 24 h zanim kobieta trafiła do lekarza (↑ ryzyko infekcji)

• ocenić reaktywność mięśnia macicy

• czy występują objawy infekcji (infekcja powoduje zmniejszenie możliwości leczenia)

• jaka jest dojrzałość płodu

Małowodzie (oligohydramnios) - objętość wód płodowych < 200 ml.,

związana z:

• niską wagą wewnątrzmaciczną płodu

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• wada nerek u dziecka (agenezja, policystyczne)

• niedrożność dróg moczowych

Wielowodzie (polihydramnios) - objętość wód płodowych > 2000 ml.

Przyczyny:

• konflikt serologiczny

• ciąża mnoga

• wady: atrezja p. pok., ukł. odd., bezczaszkowiec

• ciąża powikłana niewyrównaną cukrzycą

Cukrzyca ciężarnych -

Przejściowe zaburzenia przemiany węglowodanów wyrażające się hiperglikemią i cukromoczem, pojawiające się u dotychczas zdrowych kobiet i ustępujące po ciąży.

1400 ciąż/rok w Polsce powikłanych jest cukrzycą; w tym 20 - 25% stanowią kobiety z cukrzycą ciężarnych.

2 - 5% populacji choruje na świecie na cukrzycę, 700 000 w Polsce.

Cukrzyca wikłająca ciążę wiązała się z:

• ↑ ilości wad wrodzonych

• ↑ śmiertelności okołoporodowej

• makrosomia

• fetopatia

Przed erą insuliny:

60% obumarć wewnątrzmacicznych

10% śmiertelność kobiet

Cukrzyca przed ciążą - klasyfikacja White

Podział prof. Hare z Bostonu:

1. cukrzyca ciężarnych

2. cukrzyca niepowikłana

3. cukrzyca powikłana

Przy stosowaniu insuliny ciąża może zakończyć się w okresie pełnej biologicznej dojrzałości dziecka. Śmiertelność okołoporodowa N /?/

Prowadzenie ciężarnej z cukrzycą ciężarnych:

• USG, KTG, CAP (badanie oksytocynazay)

• glukometr, hospitalizacja

Przy stosowaniu insuliny:

• brak obumarć wewnątrzmacicznych

• rzadko występuje makrosomia

• brak wcześniactwa

Test obciążenia glukozą - tzw. screening - między 24 - 28 t.c., podanie 50 g glukozy.

Gestoza

Aspekty immunologiczne:

• występuje częściej w pierwszej ciąży, gdy nie ma Ig blokujących

• częste współżycie płciowe przed pierwszą ciążą z tym samym partnerem - ↓ ryzyka gestozy

• zmiany naczyniowe w doczesnej w gestozie podobne do zmian naczyniowych w odrzuconym przeszczepie

Nadciśnienie w ciąży:

• częściej u pierwiastek

• częściej u kobiet niedożywionych

• częściej w okresie okołoporodowym

• częściej w pewnych obszarach geograficznych (Indie, Afryka)

• ustępuje w okresie 6 tyg. po porodzie

Europejski podział gestozy:

1. gestoza monosymptomatyczna

2. gestoza polisymptomatyczna

3. zagrażająza rzucawka

4. rzucawka

Ciężka postać gestozy:

• HELLP

• żółtaczka u ciężarnej

Leczenie:

• leżenie, środki relaksujące

• methyldopa, dihydralazyna

Leczenie stanu przedrzucawkowego:

• MgSO₄ (antidotum - glukonian wapnia)

• Dihydralazyna

Rzucawka - śmiertelność matek 1 - 17%

śmiertelność dzieci do 35%

Profilaktyka gestozy:

• wyłanianie ciąż wysokiego ryzyka

• kontrola tych ciąż co 2 tyg., a w ciąży zaawansowanej częściej (morfologia, mocz)

• kontrola w okresie okołoporodowym - 45% ostre nadciśnienie

• właściwe odżywianie, odpoczynek - zaleca się 1.5 g białka na kg. m.c.

• test roll-over - 18-20 t.c.

wykład prof. Zdebski PATOLOGIA CIĄŻY 3

---