Wstrząs septyczny

Pierwotnym mechanizmem jest niewłaściwy rozdział krwi, (rzut minutowy jest na początku prawidłowy, a często podwyższony) wskutek czego dochodzi do zaburzeń perfuzji tkankowej.

Czynnik wywołujący:

• Bakterie

• Wirusy

• Riketsje

• Grzyby

Ognisko zakażenia:

• Układ moczowo-płciowy

• Przewód pokarmowy

• Płuca

• Rany skóry

• Cewniki donaczyniowe

Definicje

• Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane

• Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane + Ogólnoustrojowa reakcja zapalna = SEPSA

• Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane + Ogólnoustrojowa reakcja zapalna + Dysfunkcja narządów = CIĘŻKA SEPSA

• Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane + Ogólnoustrojowa reakcja zapalna + Dysfunkcja narządów + Oporna hipotensja, hipoperfuzja tkankowa = WSTRZĄS SEPTYCZNY

Zakażenie potwierdzone lub podejrzewane:

Podejrzana obecność zakażenia

• Obecność leukocytów w sterylnym płynie ustrojowym

• Zakażona rana chirurgiczna lub inna

• Zapalenie płuc w RTG w połączeniu z ropną wydzieliną

• Zespół objawów związanych z dużym ryzykiem zakażenia (perforacja narządu, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapaleni dróg żółciowych)

Potwierdzona obecność zakażenia - identyfikacja patogennych mikroorganizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym

Ogólnoustrojowa reakcja zapalna SIRS:

• Temperatura ≥ 38 0 C lub ≤ 36 0 C

• Czynność serca ≥ 90/min

• Liczba oddechów

≥ 20/min lub

pa CO2 ≤ 32 mmHg lub konieczność użycia respiratora

• Liczba białych krwinek

≥ 12 000/ mm3 lub

≤ 4 000/mm3 lub

> 10% form niedojrzałych

3 z 4 kryteriów

Dysfunkcja narządów:

• Krążenie:

Skurczowe RR < 90 mmHg lub Średnie RR ≤ 70 mmHg pomimo właściwej terapii płynami lub stosowania leków wazoaktywnych

• Oddychanie:

PaO2/FiO2 ≤ 250 i PWPC < 18 mmHg

PaO2/FiO2 ≤ 200 PWPC < 18 mmHg

• Nerki:

Diureza < 0.5 ml/kg/h pomimo nawadniania,

kreatynina > 2 x norma

• Hematologia:

Płytki < 100 000 mm3 lub spadek o 50 % w ostatnich 3 dniach

• Metabolizm:

Kwasica tkankowa, mleczany > 1.5 x norma pH ≤ 7.3 lub BE ≤ - 5

Wstrząs septyczny

• Kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy

• Niemożność utrzymania prawidłowych ciśnień tętniczych mimo normowolemii (OCŻ ≥ 8 mmHg, PCWP ≥ 12 mmHg), konieczność stosowania wazopresorów

• Objawy biochemiczne i kliniczne zaburzonej perfuzji tkankowej : oliguria, anuria, kwasica mleczanowa

Obraz kliniczny sepsy a następnie wstrząsu septycznego powstaje na skutek:

• Niekontrolowanej, nadmiernej odpowiedzi immunologicznej gospodarza

• Utraty równowagi między zapaleniem, krzepnięciem fibrynolizą na poziomie mikrokrążenia

• Autodestrukcji własnych systemów komórkowych i narządów wewnętrznych - dysfunkcja narządów

Kaskada sepsy:

Uraz lub zakażenie ( uwalnianie mediatorów prozapalnych, endotoksyna)

Uogólniona reakcja zapalna

Uszkodzenie śródbłonka naczyń

Zahamowanie fibrynolizy Aktywacja krzepnięcia

Gwałtowne zużycie białka C

Niedobór aktywowanego białka C

Zatory w mikrokrążeniu

Nadmierne krzepnięcie

Upośledzenie przepływu przez narządy

Uszkodzenie narządów

Niewydolność narządów, wstrząs

Śmierć

Przyczyny:

• Zakażenia szpitalne (bakteriooporność przebiegu profilaktyki antybiotykowej)

• Cewniki naczyniowe

• Implanty chirurgiczne

Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:

• Współistniejące choroby: nowotwory, cukrzyca, niewydolność nerek i wątroby

• Leki: kortykosterydy, cytostatyki, leki podwyższające pH treści żołądkowej

• Żywienie pozajelitowe

• Zabiegi diagnostyczne i lecznicze: intubacja dotchawicza, wentylacja mechaniczna, dializoterapia

Dwie fazy:

• Faza ciepła

• Faza zimna

Objawy:

• Gorączka > 38^o C

• Dreszcze

• Zaburzenia stanu psychicznego

• Tachypnoe

• Tachykardia

• Spadek ciśnienia

• Zmniejszona perfuzja obwodowa (upośledzenie wypełniania włośniczek)

• Oliguria

• Leukocytoza, leukopenia, trombocytopenia, hiperbilirubinemia, wzrost poziomu mocznika i kreatyniny, markerów zakażenia, mleczanów, hipoglikemia

• W rozmazie krwi zwiększona liczba niedojrzałych nutrofilów

Monitorowanie:

• Krwawy pomiar RR

• Ekg

• OCŻ

• Saturacja

• Diureza

• Temperatura obwodowa i centralna

• Tonometria

• Gazometria (tętnicza, krwi żylnej mieszanej)

• Profil hemodynamiczny

• Posiewy (co 2 dni) przynajmniej z 2 źródeł (przezskórnie i z każdego dostępu naczyniowego)

• RTG płuc

• Badania laboratoryjne, w tym: markery zakażenia (CRP, prokalcytonina), poziom mleczanów (wskaźnik utlenowania tkanek)

Leczenie:

• Zapewnienie właściwej dostawy tlenu do tkanek

• (Hg + rzut)

Wstępna stabilizacja

• OCŻ 8 - 12 mmHg

• Średnie ciśnienie tętnicze ≥ 65 mmHg

• Diureza > 0.5 ml/kg/h

• Wysycenie tlenem krwi z cewnika do OCŻ lub Swana-Ganza ≥ 70 %

Postępowanie:

• Odpowiednie monitorowanie

• Ocena ogniska zakażenia i jego eliminacja

• Pozycja pacjenta półsiedząca (jeżeli nie ma przeciwwskazań) zapobieganie VAP

• Analgosedacja (skala sedacji), okresowe spłycanie celem oceny neurologicznej

• Unikamy długotrwałego podawania środków zwiotczających

• Zapewnienie właściwej wymiany gazowej w płucach (tlenoterapia bierna i czynna)

• Stabilizacja krążenia (płyny - próba wypełnienia, KKcz, katecholaminy)

• Aminy I rzutu: noradrenalina i dopamina

• Po ustąpieniu hipoperfuzji przy braku przeciwwskazań Hg 7 - 9 g%

• Antybiotykoterapia (o szerokim spectrum a następnie celowana) w tym selektywna dekontaminacja

• Kortykoterapia (200 - 300 mg hydrocortisonu na dobę przez 7 dni)

• Żywienie dojelitowe

• Profilaktyka zaburzeń układu krzepnięcia

• Profilaktyka p/owrzodzeniowa - blokery H 2

• Wspomaganie funkcji nerek (hemofiltracja żylno-żylna, powtarzane hemodializy)

• Metody niekonwencjonalne: hemofiltracja, tlenek azotu, Trental, Xigris (drotrecogin α )

5

Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wys.

---