28.OPARZENIA DRÓG ODDECHOWYCH

Najczęściej oparzenia podejrzewamy u ofiar pożarów (przez wdychania płomienia, gorącego dymu, szkodliwych gazów). Głośnia i nagłośnia nieznacznie chronią górne drogi oddechowe przed oparzeniem wdechowym. Bardzo szybko dochodzi do obrzęku tkanek. Oparzeniom przez wdychanie mogą towarzyszyć zatrucia tlenkiem węgla, zatrucia innymi gazami lub termiczne uszkodzenia dróg oddechowych- należy podejrzewać, gdy doszło do nich w zamkniętych pomieszczeniach, objęły twarz , spowodowały przypalenie włosów w przewodach nosowych zewnętrznych i doprowadziły do wydzielania się węglowej plwociny. Temperatura wdychanego gorącego powietrza jest rozpraszana w górnych drogach oddechowych dlatego też rzadko dochodzi do oparzenia dolnych dróg oddechowych(poza przypadkami inhalacji pary).

Postępowanie;

ABC, oglądanie ze szczególnym uwzględnieniem dróg oddechowych,

Jeśli będzie podejrzenie oparzenia dróg oddechowych podawanie 100% tlenu i wczesna intubacja!!

Płynoterapia,

29. ZATRUCIA TLENKIEM WĘGLA

Grupy zawodowe najbardziej narażone to pracownicy kopalni, kotłowni, strażacy, osoby pracujące w oparach spalin. Jeśli pacjent uległ jakiemukolwiek poparzeniu w pomieszczeniu źle wentylowanym, niezależnie od innych uszkodzeń należy podejrzewać zatrucie tlenkiem węgla. Powinowactwo tlenku węgla do hemoglobiny jest 240 razy silniejsze od powinowactwa tlenu. Wdychanie tlenku węgla wywołuje zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu przez krew i zmniejszenie dysocjacji związku hemoglobina -tlen na poziomie tkankowym (z powodu przesunięcia w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny). Objawy zatrucia są zależne od stanu hipoksji wewnątrzkomórkowej. W normalnych warunkach (21% tlenu we wdychanym powietrzu) czas półtrwania tlenku węgla wynosi 4-5 godz., podczas gdy przy oddychaniu 100% tlenem skraca się on do 60-90 min. Tlen hiperbaryczny (100% tlen pod ciśnieniem 2,5 atmosfery) zmniejsza czas półtrwania tlenku węgla do ok. 20 min.

Wywiad i Objawy

Objawy; zatrucia tlenkiem węgla są zmienne i zależą nie tylko od stężenia karboksyhemoglobiny we krwi pacjenta, ale również od współistniejących schorzeń i szybkości metabolizmu. Są to najczęściej: ból głowy, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia oddychania, szybkie męczenie, bóle w klatce piersiowej, splątanie. Stan psychiczny pacjenta dobrze koreluje ze stopniem toksyczności i waha się od nieznacznej senności do głębokiej śpiączki. przyspieszenie oddechu i tachykardia. zaburzenia widzenia. Objawem patognomonicznym zatrucia tlenkiem węgla jest obecność czerwonych żył siatkówkowych. Jeśli pacjent był narażony na wdychanie dymu, należy szukać smug pyłu lub sadzy wokół nosa i ust. Zbadać, czy nie ma obrzęku gardła lub objawów oparzenia dróg oddechowych.

Wywiad; Określić rodzaj i czas trwania ekspozycji na tlenek węgla, podobnie jak możliwość narażenia na inne toksyny wziewne. Trzeba pytać o narażenie zawodowe, intencje samobójcze, przypadkowość zatrucia i pamiętać, że osoby z otoczenia pacjenta (współpracownicy, rodzina), a także zwierzęta domowe mogą być zatrute bezobjawowo. U nałogowych palaczy stężenie karboksyhemoglobiny może być podniesione o 12%. Pacjenci z anemią lub współistniejącymi schorzeniami serca, układu oddechowego czy układu nerwowego mają gorsze rokowanie. U pacjentów z wcześniej rozpoznaną chorobą wieńcową zmiany w zapisie EKG i objawy dusznicy bolesnej zaobserwowano już przy stężeniu karboksyhemoglobiny poniżej 5%. Kobiety w wieku rozrodczym trzeba zapytać o ewentualność ciąży; stężenie karboksyhemoglobiny we krwi płodu jest zawsze o 10-15% wyższe od stężenia we krwi matki.

Badania diagnostyczne; Oznaczenie stężenia Karboksyhemoglobiny, Gazometria, Morfologia, Rtg, EKG

Stężenie CoHb (%)	Objawy
10-20	Ból głowy, wysiłkowe zaburzenia oddychania, zmęczenie
20-30	Uporczywy ból głowy, słabość, nudności, objawy rzekomo grypowe
30-40	Zawroty głowy, drażliwość, zaburzony krytycyzm, tachykardia, tachypnoe
40-50	Śpiączka, splątanie, omdlenia wysiłkowe
60-70	Śpiączka, drgawki, niewydolność oddechowa
> 70	Nieodwracalna śpiączka

Leczenie:

Wszystkich pacjentów należy poddać terapii 100% tlenem, aby odwrócić niedotlenienie tkanek i usunąć tlenek węgla z krwi. W przypadkach depresji lub niewydolności oddechowej pacjenta powinno się zaintubować i wentylować 100% tlenem. Jeśli nastąpiło termiczne lub toksyczne uszkodzenie dróg oddechowych, należy zastosować laryngoskopię pośrednią.

Terapia hiperbarycznym tlenem jest wskazana u pacjentów z wyraźnie zaznaczonymi objawami, a w szczególności:

• Z objawami zatrucia i stężeniem CoHb > 20%;

• W stanie śpiączki;

• Z zaburzeniami neurologicznymi;

• Z utratą świadomości;

• Z ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego;

• U kobiet w ciąży ze stężeniem CoHb > 10% lub gdy badanie płodu ujawnia stan jego zagrożenia.

30. WSTRZĄS OLIGOWOLEMICZNY I SEPTYCZNY

Wstrząs to zespół objawów klinicznych do którego dochodzi gdy autoregulacyjne mechanizmy ustroju nie są w stanie zapewnić prawidłowego przepływu krwi przez ważne narządy czy tkanki.

Może powstać w wyniku;

-zmniejszenia się objętości krwi krążącej(wstrząs hipowolemiczny)

-zwiększa się nadmiernie pojemność łożyska naczyniowego

-niedostateczna staje się siła tłocząca mięśnia sercowego

Rozróżnia się wstrząs hipodynamiczny, który wynika z niedostatecznego dowozu tlenu z powodu ubytku krwi krążącej i płynów ustrojowych, i wstrząs hiperdynamiczny - powstający w następstwie zwiększonego zapotrzebowania komórek na tlen przy normowolemii, co często łączy się ze znacznym podwyż­szeniem temperatury ciała. Przykładem może być przełom tarczycowy. Każdy wstrząs hiperdynamiczny przechodzi z czasem w fazę hipodynamiczną. Do określenia drugiej fazy ciężkiego wstrząsu używa się też terminu zapaść.

Objawy:

Wywołany jest zakażeniem, zapaleniem otrzewnej, zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych, posocznicą, Ciężkie zakażenia; Gram-ujemne, beztlenowe, toksyny

Przyczyny: jest następstwem uszkodzenia śródbłonka naczyń, zmniejszenia oporu naczyniowego wskutek otwarcia połączeń tętniczo żylnych, i uszkodzenie narządów przez toksyny bakteryjne. Występowanie wstrząsu wiąże się właściwie zawsze z zakażeniem bakteryjnym,

Kliniczny wyznacznik wstrząsu: Wysoka gorączka na początku, spadek ciśnienia i przyspieszenie tętna powyżej 100 , kliniczny zespół ostrej niewydolności krążenia. Wstrząs septyczny podejrzewamy wówczas, gdy u chorego z ogniskiem zakaże­nia występują następujące objawy nie wyjaśnione innymi przyczynami: zaburzenia psychiczne, wysoka leukocytoza, skaza krwotoczna, niedrożność jelit, pogorszenie się perfuzji tkanek, oliguria, zaburzenia świadomości, zaburzenia krzepnięcia krwi, niewydolność mięśnia sercowego, zaburzenia oddechowe(ARDS).

LECZENIE;

Wspomaganie oddychania, Przetaczanie płynów( W pierwszym okresie może być potrzebne przetoczenie ok. 10 l roztworów elektrolitów i glukozy pod kontrolą pomiaru ośrodkowego ciśnienia celnego. Jeśli maleje pH krwi, podaje się niedużą ilość wodorowęglanów. Oliguria nie jest przeciwwskazaniem do podawania dużej ilości płynu.) Jeśli ciśnienie tętnicze jest niskie, wskazane może być stosowanie małych dawek dopaminy (2-5 ug/kg mc.)

Usunięcie źródła zakażenia.

Wstrząs oligowolemiczny:

31.Krwotok Podpajęczynkowy:

Wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Występuje ono w następstwie pęknięcia tętniaka, urazu lub zmian anatomicznych naczyń mózgowych. Wynaczyniona krew powoduje podrażnienie opon m-r i obrzęk mózgu, wtórne niedokrwienie tkanek mózgowych, ogniskowe uszkodzenie mózgu.

Przyczyny: nadciśnienie w wieku podeszłym, zmienione miażdżycowo naczynia mózgowe, zatrucie, przedawkowanie leków i leczenie przeciwzakrzepowe.

Krwawienie podpajęczynkowe objawia się nagłym, ostrym bólem głowy promieniującym do szyi i potylicy.

Występuje; sztywność karku i objawy oponowe, zasłabnięcie, omdlenie, drgawki, senność, ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu, utrata świadomości.

Leczenie: Obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapewnienie drożności dróg odd. Prawidłowa wentylacja lub umiarkowana hiperwentylacja(PCO2 30-35), uniesienie tułowia o 30⁰ ­­­­chłodzić głowę, podawanie leków moczopędnych i hiperosmotycznych po uprzednim wypełnieniu łożyska naczyniowego, leczyć objawowo.

32.Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych może dojść w wyniku;

- szerzenia się infekcji drogą krwi (bakteriemia),

-bezpośredniego wprowadzenia czyn­nika infekcyjnego (jatrogenne naruszenie ciągłości opony twardej podczas zabiegu neurochirurgicznego lub nakłucia lędźwiowego)

-szerzenia się infekcji przez ciągłość (zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok).

Zapa­lenia opon mają przede wszystkim podłoże bakteryjne lub wirusowe

Wywiad; istotne są informacje dotyczące: czasu trwania objawów, poprzedzającej infekcji (zwłaszcza zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, infekcji górnych lub dolnych dróg oddechowych, zapalenia gardła), przebytego urazu głowy, kontaktu z osoby chorą lub ogniskiem epidemicznym.

Objawy: gorączka, dreszcze, ból głowy, bóle mięśni lub sta­wów, zaburzenia świadomości, przyspieszenie akcji serca, niskie ciśnienie tętnicze lub wzrost ciśnienia z I towarzyszącą bradykardią (odruch Cushinga), objaw Kenniga (pró­ba wyprostowania w kolanie nogi zgiętej w biodrze wywołuje opór nogi i zgięcie karku), neurologiczne objawy ogniskowe, świa­tłowstręt, sztywność karku, napady drgawkowe. U chorych w pode­szłym wieku objawy mogą być dyskretne i ograniczać się np. do zabu­rzeń świadomości lub zaburzeń psychicznych.

Badania diagnostyczne; Nakłucie lędźwiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego to zasadnicze elementy diagnozy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ponadto posiew krwi, morfologia.

Leczenie; zabezpieczenie ABC, zapewnić dostęp do żyły, podać tlen do oddychania, monitorować czynność serca, leczenie objawowe (w przypadku drgawek leki przeciw drgawkowe, przy wstrząsie płyny i katecholaminy). Antybiotykoterapia.

33.Dostęp Dożylny

-Cewnikowanie żył obwodowych (cewnikiem prowadzonym na igle)

1. Założyć opaskę uciskową.

2. Przygotować skórę.

3. Napiąć skórę w okolicy wkłucia.

4. Punktować pod kątem 30° do skóry, kierując ścięcie igły ku górze.

5. Potwierdzeniem prawidłowej pozycji igły jest swobodny wypływ krwi.

6. Delikatnie wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

7. Podłączyć wlew kroplowy lub przepłukać cewnik przez zastawkę solą fizjologiczną.

8. Pewnie okleić cewnik

- Cewnikowanie żyły ramiennej (cewnikiem prowadzonym na igle)

Żyła ramienna biegnie przyśrodkowo od tętnicy ramiennej w bruździe po­między mięśniem dwugłowym a trójgłowym ramienia, dwa palce powyżej dołu łokciowego.

1. Założyć opaskę uciskową i przygotować skórę.

2. Wyczuć palpacyjnie pulsującą tętnicę ramienną i naciągnąć skórę W okolicy punkcji dwoma palcami.

3. Punktować przyśrodkowo do tętnicy pod kątem 30° do skóry, ścięcie igły kierując ku górze.

4. Potwierdzeniem prawidłowej pozycji igły jest swobodny wypływ krwi

5. Wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

- Cewnikowanie żyły szyjnej zewnętrznej (cewnikiem prowadzonym na igle)

1. Ułożyć pacjenta na plecach z nogami uniesionymi i przeprowadzić manewr Valsalvy w celu wypełnienia żył szyjnych.

2. Przygotować skórę.

3. Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad obojczykiem.

4. Skórę punktować jak najwyżej na szyi, wprowadzając cewnik do świa­tła żyły. Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest bardzo ruchoma.

5. Wypływ krwi wskazuje na prawidłowe położenie igły; wprowadzić cewnik, jednocześnie wycofując igłę.

6. Podłączyć wlew kroplowy i pewnie okleić cewnik.

Uwaga: Kręty przebieg żyły i obecność zastawek żylnych utrudniają cew­nikowanie. Technika Selingera zwiększa prawdopodobień­stwo skutecznego cewnikowania naczynia.

-Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej (dostęp przedni)

-Cewnikowanie żyły podobojczykowej

-Wenesekcja

Technika Selingera

1. Ułożyć pacjenta na plecach z nogami lub dolną częścią noszy uniesio­nymi, z głową zwróconą 15-20° w kierunku przeciwnym do strony punktowanej. Do cewnikowania preferowana jest strona prawa.

2. Miejsce punkcji znajduje się poniżej punktu połączenia obu głów mięś­nia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, dwie szerokości palca powy­żej obojczyka.

3. Sterylnie przygotować i obłożyć skórę. Znieczulić miejscowo okolicę wkłucia, jeżeli czas na to pozwala.

4. Punktować kierując igłę pod kątem 30° do skóry na brodawkę sutkową po stronie jednoimiennej, jednocześnie cały czas aspirując tłokiem dołączonej strzykawki.

5. Łatwy wypływ krwi wskazuje na prawidłowe położenie igły.

6. Przez światło igły wprowadzić prowadnicę o zakończeniu w kształcie litery „J" kilka centymetrów poza koniec igły.

7. Wyciągnąć igłę, jednocześnie mocno trzymając prowadnicę, a następ­nie zsunąć igłę z prowadnicy.

8. Przy użyciu skalpela #11 naciąć skórę na długości około 0,5 cm.

9. Zsunąć rozszerzacz po prowadnicy, bacząc, aby jej koniec cały czas wystawał poza rozszerzacz.

10. Trzymając prowadnicę za wolny koniec ruchem spiralnym wprowadzić rozszerzacz w miejsce punkcji.

11. W wyżej opisany sposób wprowadzić cewnik po uprzednim wyciągnię­ciu rozszerzacza.

12. Po założeniu cewnika wyjąć prowadnicę. Sprawdzić prawidłowość wy­pływu krwi, założyć szwy zabezpieczające cewnik.

35.Wstrząs wielonarządowy:

To samo co wstrząs hipowolemiczny, kardiogenny(tamponada serca, prężna odma, zator powietrzny, stłuczenie Mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego), neurogenny(uszkodzenie rdzenia kręgowego, izolowane uszkodzenia głowy)

Wielonarządowe urazy, wielomiejscowe:

Urazy wielonarządowe wymagają zaopatrzenia przez dwa zespoły specjalistyczne.

- Mnogie obrażenia Ciała - to szkodzenia co najmniej 2 okolic ciała, które każde z osobna wymaga hospitalizacji.

- Obrażenia wielonarządowe to obrażenia kilku narządów mogą być leczone przez jeden zespól chirurgów i często opanowane w czasie jednego zabiegu.

Ocena: Skala GCS, wskaźnik ciężkości urazów ISS słóży do oceny skutków anatomicznych mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała z uwzględnieniem lokalizacji urazu, skrócona skala obrażeń AIS, liczbowa skala obrażeń LSO

Skale:

ISS-wskażnik ciężkości urazu, określa ciężkość obrażeń narządów i tkanek w każdej części ciała;

1głowa, 2.szyja, 3.klatka piersiowa, 4.jama brzuszna, 5. kręgosłup i rdzeń kręgowy, 6. układ ruchu, 7.obrażenia ogólne.

Przyjęto pięć stopni(rang) ciężkości obrażeń:

1. Lekkie- 1pkt

2. średnie- 2pkt

3. poważne nie zagrażające życiu- 3pkt

4. poważne zagrażające życiu- 4pkt

5. krytyczne- 5pkt

6. uszkodzenia z założenia śmiertelne- 6pkt

36 i 37. Skrecenia- uraz aparatu więzadłowego stawu spowodowane wymuszonym ruchem w stawie, przekraczający fizjologiczny zakres ruchomości w stawie.

1 stopien- łagodny wylew krwi i obrzek, z niewielka punktowa tkliwością, bez patologicznej ruchomości stawu( z zachowaniem jego stabilności)

2 stopen- więzadła SA czesciowo rozerwane, umiarkowany wylew krwi, obrzek, tkiwosc ucikowa, bol przy ruchach w stawie, utrata funkcji, nieznaczna wiotkość stawu

3 stopien- więzadła SA calkowice rozerwne. Objawy j.w lecz po ustapieniu obrzeku pozostaje nieprawidlowa ruchomość w stawie

->postepowanie; w 1i2 stopniu; oszczędzanie konczyny, ucisniecie, unieruchomienie, zimne okłady, uniesienie konczyny leki p/bolowe i p/zapalne

3stopien ABC, unieruchomienie, zimne okłady, postepowanie p/bolowe, jedynie poza jelitowo, repozycja, unieruchomienie po repozycji

38.rany i ich rodzaje

Rany kłute powstają na skutek zranienia wąskim, długim przedmiotem. Typowym przykładem jest nadepnięcie na ostrze sterczącego gwoździa. Rana taka nie zieje i brzegi jej szybko się zrastają. Jednak wnętrze rany może być zakażone i może zawierać ciała obce. Rany kłute wymagają obserwacji, gdyż po pewnym czasie mogą wystąpić objawy zakażenia, a na tułowiu - powikłania ze strony narządów wewnętrznych.

Rany cięte powstają wskutek przecięcia ostrymi przedmiotami, takimi jak nóż lub szkło. Brzegi rany są równe, zieją mniej lub bardziej szeroko i krwawią na ogół obficie. Uraz ogranicza się do rozdzielenia tkanki, natomiast nie niszczy żywotno­ści tkanek tworzących ściany rany. Z tego powodu świeże rany cięte łatwo się goją po zbliżeniu ich brzegów.

Rany tłuczone powstają wskutek pęknięcia skóry i głębiej leżących tkanek pod działaniem tępego przedmiotu. Uraz powoduje zgniecenie tkanek, jak to opisano w rozdziale o stłuczeniu. Nad obszarem stłuczenia pęka skóra, czyli powstaje rana. Brzegi rany są nierówne i obrzękłe. W jej otoczeniu stwierdza się krwawe podbiegnięcia. Naczynia krwionośne są przerwane i zgniecione w pro­mieniu kilku centymetrów, więc krwawienie z rany tłuczonej jest znacznie mniejsze niż w ranach ciętych. Natomiast krew nacieka tkanki otaczające ranę. W jej świetle znajdują się skrzepy krwi oraz ciała obce. Tkanki tworzące ściany rany są niezdolne do życia. Zanieczyszczenie rany i obecność ciał obcych sprzyjają powstaniu zakażenia. Zalegające skrzepy stanowią dobrą pożywkę dla bakterii. Stłuczenie ścian rany uniemożliwia wczesny zrost i pozbawia ją odporności na zakażenie.

Jeśli uraz zadany tępym narzędziem trafia w miejsce, gdzie tkanki miękkie przykrywają cienką warstwę występy kostne (sklepienie czaszki, krawędź kości łokciowej lub piszczelowej, rzepka), to pęknięcie skóry ma brzegi równe, podobne do rany ciętej. Jednak obrzęk brzegów oraz podbiegnięcia krwawe ułatwiają rozpoznanie rany tłuczonej.

Do zrozumienia patologii związanej z powstawaniem i gojeniem ran niezbędna jest znajomość różnić między raną ciętą a raną tłuczoną (tab. 2.1).

Rany rąbane, miażdżone, szarpane są kombinacjami elementów rany ciętej i tłuczonej. Określenia te podkreślają rozległość uszkodzeń.

Rany zatrute powstają, gdy wraz z zadaniem, rany następuje wprowadzenie trucizny. Rany takie zadają żmije, skorpiony, pszczoły i osy. Także przenikanie szkodliwych związków chemicznych powoduje powstanie ran zatrutych.

Rany kąsane są zadane zębami zwierząt. Mają one charakter ran tłuczonych lub szarpanych. Zwierzę miażdży szczękami tkanki na znacznie większym obszarze niż dziurawi skórę. Mały otwór rany przebity kłem jest otoczony szeroką warstwą zgniecenia. Dlatego rany kąsane goją się źle i ulegają łatwo zakażeniu. Poza tym ślina wielu zwierząt ma działanie trawiące.

Rany postrzałowe powstają wskutek działania różnego rodzaju pocisków lub ich części. Od innych ran różnią się rozległością uszkodzenia tkanek. Nawet pozornie mała rana postrzałowa łączy się z rozległym strukturalnym, a przede wszystkim czynnościowym uszkodzeniem otaczających tkanek. Jest to spowodowane dużą prędkością pocisku, która sprawia, że w najbliższym sąsie­dztwie kanału rany tkanki ulegają martwicy, a dalsze warstwy wokoło rany doznają wstrząsu, powodującego zaburzenia ukrwienia, unerwienia i odżywie­nia tkanki.

Gojenie ran

Czyste - przez rychłozrost, per primam intentionem Zakażone lub zmiażdżone - przez ziarninowanie, per secundam Okres oczyszczania, okres odbudowy Ziarnina, obkurczanie się rany

Czynniki opóźniające gojenie się ran

Zakażenie Obecność martwiczych tkanek Upośledzenie ukrwienia Niedożywienie Kortykosteroidy, chemioterapia, promienie jonizujące

Leczenie ran

Anatoksyna lub surowica przeciwtężcowa Obmycie i płukanie rany W ranie czystej pierwotne zeszycie Szew pierwotny odroczony Wycięcie ścian zakażonej rany Drenaż w celu umożliwienia odpływu wydzieliny

39. złamanie kości obręczy barkowej

Objawy. Zniekształcenie obrysów obojczyka oraz ból przy poruszaniu koń­czyną. Odłam obwodowy pod wpływem ciężaru kończyny opada ku dołowi a odłam bliższy odchyla się ku górze ciągnięty przez mięsień mostkowo-oboj­czykowo-sutkowy. Niekiedy odchylenie tego odłamu jest tak znaczne, że napina on skórę.

Leczenie. Metodą z wyboru jest unieruchomienie w opatrunku ósemkowym, Zakładamy go stojąc za siedzącym chorym, obie kończyny górne chorego zgięte w stawie łokciowym, barki odchylone do tyłu. Zakładamy opaskę elastyczną na grubym podkładzie z waty, obejmując bark od przodu i od strony pachy; przechodząc na stronę przeciwną uzyskujemy skrzyżowanie obwojów opaski na plecach. Unieruchomienie utrzymuje się przez 4 tygodnie.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest uszkodzenie tętnicy podobojczyko­wej lub splotu ramiennego oraz złamanie ze znacznym przemieszczeniem i złama­nie otwarte.

Złamanie łopatki

(fractura scapulae)

Złamanie szyjki łopatki. Jest najczęściej spowodowane bezpośrednim uderze­niem w okolicę barku od tyłu lub upadkiem na wyciągnięte ramię. W złamaniach wieloodłamowych często uszkodzona jest powierzchnia panewki stawu ramien­nego. Wszystkie rodzaje złamań łopatki zrastają się łatwo leczone zachowawczo. Wystarczy unieruchomienie kończyny na temblaku przez 3 tygodnie.

Złamania bliższego odcinka kości ramiennej

Złamanie szyjki anatomicznej. Zdarza się rzadko i jest wynikiem urazu pośred­niego (upadek na przywiedzione ramię). W następstwie tego złamania może dojść do jałowej martwicy głowy kości ramiennej.

Złamanie szyjki chirurgicznej. Jest częste, zwłaszcza u osób starszych; po­wstaje przy upadku na wyciągnięte, odwiedzione lub przywiedzione ramię.

zarysów stawu ramiennego, obrzęk i krwiak; ból przy próbie poruszania kończyną, tkliwość uciskowa okolicy złamania.

Leczenie. W przypadku złamań zaklinowanych lub bez przemieszczenia wystarczy unieruchomienie kończyny na temblaku. W złamaniach z dużym przemieszczeniem należy dążyć do zachowawczego nastawienia odłamów w znieczuleniuprzewodowym na poziomie splotu ramiennego, a następnie unieruchomić kończynę w miękkim opatrunku Dessaulta na 3-4 tygodnie.

Złamanie guzka większego objawia się niemożnością odwiedzenia kończyny.

Leczenie. Złamanie to bez przemieszczenia leczy się zachowawczo w unieruchomieniu Dessaulta przez 4 tygodnie. W przypadku znacznego przemieszczenia jest wskazane leczenie operacyjne.

Złamanie trzonu kości ramiennej

(fractura humeri)

Do złamań trzonu kości ramiennej dochodzi częściej u dorosłych. Z reguły są to złamania spiralne z przemieszczeniem odłamów.

Objawy. Zniekształcenie ramienia, obrzęk, ból, niemożność poruszania koń­czyną. Niekiedy krwiak okołozłamaniowy jest tak duży, że ramię jest twarde, a skóra napięta. Na zdjęciach rentgenowskich odłam bliższy jest przywiedziony a odłam dalszy odchyla się na zewnątrz.

• Złamania dalszej przynasady kości ramiennej

Do złamań tych dochodzi z reguły z powodu urazów pośrednich. Najczęściej jest to złamanie nadkłykciowe, występujące głównie u dzieci. Wyróżnia się złamania nadkłykciowe typu wyprostnego i zgięciowego. Typ wyprostny występuje częściej.

Objawy. Ból, obrzęk stawu łokciowego, ograniczenie ruchów. Złamaniom tym mogą towarzyszyć różnego stopnia zaburzenia ukrwienia kończyny z powodu uszkodzenia tętnicy ramiennej.

W złamaniach nadkłykciowych typu wyprostnego odłam dalszy przemieszcza się ku tyłowi dogłowowo i przyśrodkowo. W złamaniach typu zgięciowego odłam dalszy przemieszcza się do przodu i bocznie w stosunku do odłamu bliższego

Urazem wielonarządowym jest uraz, w którym dochodzi do uszkodzenia dwóch narządów pełniących różne funkcje, niezależnie od ich lokalizacji w jamach ciała. W urazach tych dochodzi zwykle do utraty dużej objętości krw

• Postępowanie na miejscu wypadku

Decydujące znaczenie dla przeżycia poszkodowanych, u których doszło do utraty przytomności, ma prawidłowe udzielenie pierwszej pomocy przez świadków wypadku, polegające na wdrożeniu podstawowych zabiegów ratujących życie (BLS - basic life support).
Zespół ratowniczy na miejscu wypadku powinien zebrać informacje dotyczące mechanizmu urazu. W wypadkach komunikacyjnych należy zwrócić uwagę na rodzaj samochodu, zniszczenia pojazdu, użycie pasów bezpieczeństwa i poduszek powietrznych, prędkość pojazdów oraz to, czy któraś z osób biorących udział w wypadku zginęła na miejscu. Przy upadkach z wysokości trzeba ustalić wysokość, z której spadł poszkodowany. Ciężkich obrażeń można spodziewać się, jeżeli prędkość pojazdów wynosiła powyżej 60 km/godz. lub gdy upadek nastąpił z wysokości powyżej trzeciego piętra. Przy postrzałach należy się dowiedzieć, ile było strzałów, z jakiej broni i z jakiej odleg łości padł strzał oraz czy poszkodowany się przewrócił. W przypadku ran drążących ratownik musi ustalić rodzaj narzędzia i kierunek zadanych ciosów. Przed przybyciem do szpitala nie wolno usuwać żadnego ciała obcego wbitego w poszkodowanego.
Na miejscu wypadku i w czasie transportu do szpitala najważniejsze znaczenie ma postępowanie zabezpieczające funkcje podstawowych dla życia układów.
W badaniu przede wszystkim należy zwrócić uwagę na stan świadomości poszkodowanego (ocena w skali Glasgow), wydolność układu oddechowego (częstość oddechu, ocenę ruchomości klatki piersiowej, osłuchanie klatki piersiowej), wydolność układu krążenia (tętno, ciśnienie krwi). Należy obejrzeć całego chorego w poszukiwaniu obrażeń. Każdy nieprzytomny poszkodowany, u którego stwierdzono mniej niż 7 pkt. w skali Glasgow, musi być zaintubowany i wentylowany 100% tlenem. U wszystkich innych chorych należy rozpocząć tlenoterapię przez maskę, z przepływem tlenu 12-15 l/min.
Wszystkie krwotoki zewnętrzne trzeba zaopatrzyć opatrunkami uciskowymi. Odmę opłucnową i tamponadę osierdzia należy niezwłocznie odbarczyć, ponieważ stany te niosą ze sobą duże ryzyko wystąpienia zatrzymania krążenia. Dostęp dożylny należy zapewnić poprzez założenie dwóch kaniul o średnicy co najmniej 14 G. W przypadku braku dostępu do żył na kończynach, dogodnym miejscem na założenie kaniuli jest żyła szyjna zewnętrzna. Należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację płynami. Opóźnienie w przetaczaniu płynów jest jedną z głównych przyczyn powstania niewydolności wielonarządowej. Płynem preferowanym przez wiele ośrodków jest mleczan Ringera.

Przetaczanie dużych ilości 0,9% NaCL może być przyczyną hiperchloremicznej kwasicy metabolicznej. W ciężkim wstrząsie krwotocznym, trudnym do opanowania, wstrząsie krwotocznym na etapie przedszpitalnym, poleca się także przetaczanie hipertonicznego roztworu 0,9% NaCL w ilości 4-5 ml/kg. Dobre wyniki daje zastosowanie ciśnieniowego aparatu do szybkiego przetaczania.

Agresywna terapia płynami jest przeciwwskazana u chorych z urazami drążącymi, ponieważ zwiększa krwawienie. W tym przypadku płyny należy przetaczać z taką prędkością, aby utrzymać średnie ciśnienie krwi między 40 a 50 mm Hg. Ograniczenie podaży płynów nie jest polecane u pacjentów ze współistniejącymi urazami głowy, ze względu na to, że przedłużająca się hipotonia pogarsza rokowanie. W leczeniu hipowolemii można stosować również płyny koloidowe

42.Złamanie otwrte

-> złamanie jest to przerwanie ciągłości warsty korowej kośći. Złamana kosć krwawi do sąsiednich tkanek powodując ból, obrzęk i deformację.

-> złamanie otwarte- gdy kosc przebija tkanki i skórę znajdującą się ponad złamaniem.

I° - rana nie dłuższa niż 1 cm, spowodowana najczęściej przez przemiesz­czający się odłam kości, który przebija skórę od wewnątrz; bez widocz­nych objawów zmiażdżenia tkanek miękkich, czy uszkodzenia mięśni i nie zabrudzona.

II° - rana dłuższa niż 1 cm; towarzyszą jej zmiażdżenia tkanek miękkich z uszkodzeniem powierzchownych grup mięśni.

III° - złamania spowodowane działaniem urazu o dużej energii; rana dłuższa niż 10 cm, z uszkodzeniem mięśni do warstwy głębokiej włącznie; widoczne przemieszczenie odłamów złamania, rozproszone w ranie odłamki kości; zabrudzona.Do grupy III kwalifikujemy też wszystkie złamania otwarte, którym towarzyszą obrażenia wymagające rekonstrukcji uszkodzonych naczyń

43. uraz kręgosłupa

Urazy rdzenia kręgowego mogą mieć różny zakres, od naderwania więza­deł, przez małe złamania wyrostków, kolczystych do całkowitego przerwania rdzenia kręgowego. Większość urazów kręgosłupa jest skutkiem wypadków komunikacyjnych, upadków z wysokości i urazów sportowych. Urazy krę­gosłupa szyjnego stanowią ponad połowę wszystkich urazów kręgosłupa. U pacjentów z istniejącym urazem kręgosłupa występuje wysokie ryzyko kolejnych urazów. Należy pamiętać, że urazy kręgów mogą przebiegać bez objawów ze strony rdzenia kręgowego, a nieprawidłowe unieruchomienie, nieostrożne ruchy lub manipulacje mogą spowodować uszkodzenie rdzenia kręgowego lub pogorszenie rokowania.

Wywiad

Bardzo istotne jest ustalenie stanu neurologicznego pacjenta przed urazem. W określeniu zakresu uszkodzenia kręgosłupa i innych narządów pomocny jest opis mechanizmu urazu. Pacjent z porażeniem, lecz przytom­ny, powinien umieć zlokalizować uszkodzenie, ponieważ zaburzenia czucia występują poniżej tego miejsca.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. W urazie wielonarządowym, po zapewnieniu prawidłowego unieruchomienia szyi, kręgosłup szyjny należy utrzymywać w pozycji neutralnej aż do czasu radiologicznego wykluczenia uszkodzenia krę­gów. U pacjentów nieprzytomnych objawy fizykalne wskazujące na uraz rdzenia szyjnego to: wiotka arefleksja, bezdech (uszkodzenie na poziomie C2-C3), oddech przeponowy (uszkodzenie na poziomie C4­-C5 lub poniżej), możliwość zgięcia, ale nie wyprostowania ramienia w łokciu, reakcja na ból tylko powyżej obojczyka, priapizm, hipotensja i bradykardia przy wykluczeniu hipowolemii.

Kręgosłup. Należy zbadać cały kręgosłup (od potylicy do kości krzyżowej). Ostrożnie obrócić pacjenta na bok; jedna osoba utrzymuje głowę i szyję w osi ciała, druga podtrzymuje tułów, trzecia - nogi, czwarta kieruje akcją i ewentualnie wysuwa deskę stabilizującą. Należy ocenić tkli­wość, bolesność, deformacje (uskoki kręgów), obrzęki, wybroczyny i napięcie mięśni. Dodatkowo na przedniej stronie szyi bada się prze­sunięcie tchawicy, tkliwość i krwiaki.

Badanie neurologiczne. Niezbędne jest badanie szczegółowe. Obejmuje ono siłę mięśniową, ubytki czucia, zaburzenia odruchów, a także napię­cie zwieracza odbytu i odruch opuszkowo-jamisty (mogą być jedynymi objawami wskazującymi na nieuszkodzenie odcinka krzyżowego i po­prawiającymi rokowanie). Brak odchyleń w badaniu neurologicznym nie wyklucza urazu kręgosłupa i rdzenia kręgowego.

Badania diagnostyczne

Zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego.

TK lub MR. Stosuje się je, gdy urazu kręgosłupa nie da się wyklu­czyć zwykłym badaniem radiologicznym lub, gdy istnieje podejrzenie, że odłamek kości lub krążek międzykręgowy uciskają na rdzeń krę­gowy.

Kręgosłup piersiowo-lędźwiowy. Badanie radiologiczne przednio-tylne i boczne kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego jest uzasadnione przy po­dejrzeniu uszkodzenia tego odcinka (ból pleców, ubytki neurologiczne, rodzaj mechanizmu urazu).

Zespół całkowitego uszkodzenia rdzenia

W całkowitym uszkodzeniu rdzenia występuje utrata funkcji nerwowych poniżej poziomu uszkodzenia. Szansa na wyleczenie jest nieznaczna. Cał­kowite przerwanie rdzenia w odcinku piersiowym lub szyjnym powo­duje rozszerzenie naczyń, bradykardię i hipotensję (skutek przerwania ner­wów autonomicznych). Stan taki określa się jako wstrząs neurogenny lub rdzeniowy.

Niecałkowite uszkodzenie rdzenia kręgowego

W przypadku niecałkowitego przerwania rdzenia kręgowego pacjent zacho­wuje niektóre funkcje neurologiczne. Badanie powinno być bardzo dokład­ne. Zachowanie funkcji motorycznych lub sensorycznych (funkcji odcinka krzyżowego) znacznie poprawia rokowanie. Poniżej przedstawiono przykła­dy niecałkowitego przerwania rdzenia:

• Zespół rdzenia środkowego, zwykle powodowany przez urazy wywołują­ce nadmierne wygięcie kręgosłupa; charakteryzuje się większym osłabie­niem motorycznym i utratą czucia w kończynach górnych niż w kończy­nach dolnych oraz dysfunkcją pęcherza moczowego.

• Zespół Browna-Sequarda spowodowany jest połowiczym uszkodzeniem rdzenia po urazie drążącym i objawia się porażeniem motorycznym oraz utratą czucia powierzchownego po stronie urazu a czucia bólu po stronie przeciwnej urazowi poniżej poziomu uszkodzenia.

• Zespół przedni rdzenia powodowany jest urazami zgięciowymi, kiedy odłamy kości lub krążek międzykręgowy uszkadzają rdzeń. Powoduje to całkowite porażenie motoryczne oraz utratę czucia bólu i temperatury poniżej poziomu uszkodzenia. Zachowane jest czucie dotyku i wibracji.

Leczenie

. Szczególnie ważne jest zabezpieczenie dróg oddechowych i wentylacji. U pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego może dojść do upośledzenia lub zatrzymania oddycha­nia. Do czasu wykluczenia złamania należy przyjąć, że złamanie występuje, jest niestabilne i grozi uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Nakazuje to unie­ruchomienie kręgosłupa aż do przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej. Unieruchomienie to obowiązuje również w czasie transportu pacjenta do centrum urazowego. Do utrzymania prawidłowego ułożenia kręgosłupa może być konieczny wyciąg za czaszkę typu Gardnera-Wellsa. Zakłada go neurochirurg.

W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologicz­ne mogą być zmniejszone przez podanie glikokortykosteroidów. Obecnie zaleca się metyloprednizolon (Solu-medrol) w dawce 30 mg/kg m.c. w ciągu g godz. po urazie, a następnie ciągły wlew 5,4 mg/kg m.c./godz. przez 23 godz.

Przed decyzją o rozpoznaniu wstrząsu neurogennego (rdzeniowego) należy zawsze wykluczyć zagrażające życiu krwawienie jako przyczynę wstrząsu. W celu uzyskania ciśnienia skurczowego > 90 mmHg stosuje się terapię płynami. Jeśli pomimo wypełniania łożyska naczyniowego nie uzy­skuje się wzrostu ciśnienia tętniczego, można zastosować środki presyjne, takie jak dopamina. Zalecane jest także wczesne założenie sondy nosowo­-żołądkowej i cewnika Foleya, aby zapobiec rozstrzeni żołądka i pęcherza moczowego.

44. Zwichnięcia

-> zwichniecie jest to uraz stawu z calkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie.

-> podwichnięcie jestto uraz stawu z niecałkowitą oraz trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie.

->Objawy zwichnięcia są następujące:

• kończyna w ustawieniu przymusowym, chory nie może zmienić jej ustawie­nia,

• wyczuwalne przemieszczenie powierzchni stawowych, szczególnie wyraźne w stawach panewkowych, gdzie przemieszcza się głowa kości,

• ból, obrzęk i krwiak w stawie,

• zniesienie funkcji kończyny.

->Postępowanie w zwichnięciu obejmuje:

• doraźne unieruchomienie chorej kończyny w ułożeniu powypadkowym,

• skierowanie chorego do szpitala,

• wykonanie zdjęcia rentgenowskiego chorego stawu,

• nastawienie zwichnięcia w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym,

• kontrolne zdjęcie rentgenowskie po nastawieniu,

• unieruchomienie stawu, zależnie od miejsca zwichnięcia na kilka tygodni,

• po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia ruchów czynnych ze stopniowym zwiększaniem zakresu i natężenia.

-> pwikłania;-wczesne; uszkodzenia tkanek miękkich ( skóry mięśni, więzadeł), powięzi stawowych, naczyń i nerwów oraz rdzenia kregowego

- póżne; zwichnięcia nawykowe, nawrotowe, przykurcze lub zesztywnienia, zmiany zwyrodnieniowo- zniekształcające

45.Urazowe uszkodzenia mięśni:

- Stłuczenia mięśnia - Stłuczenie mięśnia wiąże się z wynaczynieniem krwi do tkanki mięśniowej. Stłuczony mięsień jest początkowo obrzęknięty i tkliwy, a leżąca ponad nią skóra ulega zaczerwienieniu lub sinieje. Potem następuje resorpcja krwiaka i kolor zmienia się na żółtozielony.

-Naciągnięcie- klasyfikacja oparta jest na liczbie uszkodzonych włókien mięśniowych, do których dochodzi przy nadmiernym rozciąganiu się mięśnia, lub w czasie jego silnego obkurczenia wbrew oporowi.

1. Pierwszy stopień- charakteryzuje się mniejszym urazem rozciągającym włókna mięśniowe. Charakteryzuje się skurczem mięśnia, łagodnym obrzękiem, tkliwością, nieznacznym osłabieniem funkcji.

2. Drugi stopień(naderwanie)- to częściowe rozerwanie włókien mięśniowych, charakteryzującym się obrzękiem, zasinieniem i zmniejszeniem siły mięśnia.

3. trzeci stopień- to całkowite przerwanie mięśnia. Charakteryzuje się obrzękiem, zasinieniem zmniejszeniem siły mięśnia i wyczuwalnym palpacyjnie wybrzuszeniem-spowodowanym obkurczeniem brzuśca mięśnia. Może być potrzeba operacji chirurgicznej.

46Złamania kończyny dolnej i górnej:

Kończyna górna;

1. Złamania paliczków; Złamania paliczka dalszego- leczone są z zastosowaniem szyny ochraniającej, pozostawiające wszystkie stawy wolne. Mogą towarzyszyć krwiaki podpaznokciowe. Mogą wystąpić złamania awulsyjne.

Złamania paliczków środkowego i dalszego; jak nie są przemieszczone to unieruchamiamy i do ortopedy. Przemieszczone mogą wymagać interwencji chirurgicznej.

2. Złamania nadgarstka- najczęściej gdy pacjent spada na wyciągniętą rękę. Złamania kości łódeczkowatej, trójgraniastej, i księżycowatej należą do najczęstszych.

- Złamanie collesa- złamanie nasady dalszej kości promieniowej w którym odłam dalszy przemieszcza się grzbietowo.(widelec obiadowy)

- Złamanie Smitha- złamanie nasady dalszej kości promieniowej, w którym odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo.

3. Przedramię- Złamania tzw.gladiatorskie, od uderzenia np. pałką, to nieprzemieszczone złamania kości łokciowej, w wyniku bezpośredniego uderzenia. Zaopatrujemy szyną.

- Złamanie-zwichnięcie Monteggi- złamanie bliższej części kości łokciowej ze zwichnięciem głowy kości promieniowej w stawie łokciowym.

- Złamanie Galeazziego- złamanie dalszej części trzonu kości promieniowej ze zwichnięciem stawu promienno łokciowym dalszym.

- Złamanie trzonu kości promieniowej- przemieszczone złamania wymagają nastawienia i zespolenia wewnętrznego lub zewnętrznego.

4. Ramię- Złamania części dalszej kości ramiennej to zazwyczaj złamania nadkłykciowe( u dzieci) i złamania miedzykłykciowe(śródstawowe) u osób starszych.

- Złamania bliższej części kości ramiennej- złamania szyjki anatomicznej, szyjki chirurgicznej, guzka większego, guzka mniejszego, lub złamania trzonu kości ramiennej. Złamania szyjki anatomicznej mogą powodować upośledzenie ukrwienia głowy kości ramiennej i jej martwicę.

5. Bark- Złamania Obojczyka są najczęstszymi złamaniami okresu dziecięcego. Dochodzi do nich w następstwie bezpośredniego uderzenia w bark; większość występuje w środkowej jednej trzeciej. Złamania nieprzemieszczone temblak, przemieszczone unieruchomienie ósemkowe.

Kończyna dolna;

1. Miednica- Złamania miednicy są złamaniami powszechnymi Zwykle są wynikiem tępego urazu doznawanego podczas wypadków komunikacyjnych. Pacjenci z urazami mnogimi powinni być podejrzewani o złamanie miednicy. Ważne są też obrażenia współistniejące dotyczące narządów jamy brzusznej, złamania kości udowej, obrażenia pęcherza moczowego i cewki moczowej, a także narządów płciowych. Miednica jest dobrze unaczyniona i może pomieścić do 6litrów krwi.

Złamania miednicy;

1. Złamania typu pierwszego to złamania izolowane kości nie powodujące przerwanie obręczy miednicy.

2. Złamania typu II- to pojedyncze przerwania ciągłości obręczy miednicy; złamania z przerwaniem obręczy miednicy jednym miejscu są stabilne, a dwóch lub większej liczbie miejsc mogą być niestabilne. Złamania typu II obejmuja; złamania dwóch gałęzi po tej samej stronie, podwichnięcie lub złamanie w pobliżu spojenia łonowego, podwichnięcie lub złamanie w okolicy stawu krzyżowo biodrowego.

3. Złaania typu III to złamania z przerwaniem obręczy miednicy w dwóch miejscach. Złamania te są niestabilne a stopień niestabilności zależy od przypadku. Złamania te towarzyszą dużym siłą działania urazu i towarzyszą im obrażenia wewnątrzotrzewnowe i pozaotrzewnowe. Obejmują; Złamania okracze(np. obustronne złamanie kości kulszowych i łonowych), podwójne pionowe złamanie kości miednicy, ciężkie wielokrotne złamania.

4. Złamania typu IV to złamania obejmujące panewkę stawu biodrowego. Mogą być przemieszczone lub nie przemieszczone.

2. Udo.

-Złamania międzykrętarzowe najczęściej dotyczą osób starszych, są następstwem upadków lub wypadków komunikacyjnych. Kończyna jest skrócona, przywiedziona i ułożona w rotacji zewnętrznej, bolesna. Leczenie ortopedyczne

-Złamania podkrętarzowe- najczęściej są wynikiem upadków lub wypadków komunikacyjnych. Objawy są jak wyżej jednak w Tym rodzaju złamań może dojść do dużego krwawienia i gromadzenia się dużej ilości krwi w obrębie uda.

-Złamania trzonu kości udowej- zazwyczaj u osób młodych w następstwie wypadku komunikacyjnego. Zaopatrzenie unieruchomienie i puźniejsza repozycja i wyciąg.

3. Kolano; dotyczą rzepki

4. Podudzie i Staw skokowy

- Złamania powierzchni stawowej piszczeli powszechnie dotyczą górnej powierzchni kłykcia bocznego,lecz mogą też dotyczyć kłykcia przyśrodkowego. Złamania te są trudne do rozpoznania na podstawie badania fizykalnego i radiologicznego. Dzielą się na;

a) Złamania bez wgniecenia powierzchni stawowej, mogą być leczone zachowawczo bez przeciążania kończyny.

b) Złamania z wgnieceniem powierzchni stawowej wymagają operacyjnego leczenia.

5. Staw skokowy;

Do złamań kostek dochodzi zazwyczaj, gdy staw jest silnie przywiedziony; może mu towarzyszyć złamanie awulsyjne jednej z kostek.(piszczelowej lub Strzałkowej). Złamanie kostek może być leczone przez zamkniętą repozycje albo przez operacje.

6.Stopa.

- Złamania kości piętowej- najczęstsze złamania stępu. Mechanizm urazu to najczęściej upadek z wysokości. Złamanie te przeważnie towarzyszy innym urazom czy kręgosłupa czy kończyny dolnej.

- Złamania kości śródstopia- Złamania awulsyjne podstawy piętowej kości śródstopia to najczęstsze. Mechanizm urazu to zgięcie podeszwowe stopy i jej odwrócenie(pośliźnięcie). Często mylone ze skręceniami.

- Złamania paliczka- mechanizm urazu to uraz bezpośredni na palec, leczenie to nastawienie w wyciągu przed wcześniejszym znieczuleniem miejscowym, następnie jest unieruchamiany przez przymocowanie go do palca sąsiedniego lub gips.

46. zlamania konczyn dolnych i gornych

47. wczesne powiklania naczyniowe

Uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów może nastąpić w wyniku zgniecenia lub przerwania przez przemieszczające się odłamy kostne w czasie wypadku lub przy próbie nastawienia złamania. Przerwanie dopływu krwi do obwodowego odcinka kończyny z powodu rozerwania lub ucisku pnia tętniczego prowadzi do ostrego niedokrwienia i martwicy..

Do objawów uszkodzenia dużych pni tętniczych należą: brak tętna na bwodzie kończyny, ochłodzenie kończyny, zblednięcie skóry, występowanie plam, poraże­nie mięśni na obwodzie, przeczulica, a w późniejszym czasie brak czucia na skórze, szybko narastający krwiak w miejscu zranienia tętnicy, który następnie może penetrować do przestrzeni międzypowięziowych, obrzęk kończyny.

Uszkodzenia naczyń mogą zdarzyć się przy następujących złamaniach:

• złamanie obojczyka (zagrożona jest tętnica lub żyła podobojczykowa),

złamanie nadkłykciowe kości udowej (może spowodować uszkodzenie tęt­nicy udowej

• złamanie trzonu kości ramiennej i nadkłykciowe kości ramiennej (możliwe jest uszkodzenie tętnicy ramiennej),

• złamanie szyjki kości ramiennej (odłam dalszy może uszkodzić tętnicę pachową),

• złamanie w obrębie stawu kolanowego ze zwichnięciem (zagrożenie tętnicy podkolanowej).

Do niedokrwienia kończyn po złamaniu może dojść także z powodu naras­tającego ucisku przez tworzący się krwiak i obrzęk kończyny. Powstaje wtedy tzw. zespół ciasnoty przedziału powięziowego (compartment syndrom), który powo­duje ostre objawy niedokrwienia kończyny. Są one następujące: ból, obrzęk, zasinienie, a następnie zblednięcie kończyny, brak tętna na obwodzie, porażenie ruchowe, zaburzenia czucia. Doraźne rozcięcie powięzi po obu stronach kończyny (fasciotomia) na całej długości tej części anatomicznej, w której doszło do złamania, przywraca krążenie. Przeoczenie objawów ciasnoty może prowadzić do zgorzeli i utraty kończyny.

Kliniczne podejrzenie uszkodzenia pni tętniczych należy przed przystąpieniem do operacji potwierdzić w badaniach z użyciem ultrasonografii przepływowej czy radiologii naczyniowej (arteriografia konwencjonalna czy cyfrowa). Jeśli jest to niemożliwe, to należy chorego pilnie przesłać do najbliższego ośrodka dys­ponującego odpowiednią aparaturą i doświadczeniem.

W przypadku stwierdzenia uszkodzenia pni tętniczych należy nie później niż 6 godzin po urazie wykonać operację przywracającą dopływ krwi do obwodu kończyny.

Niekiedy nieoperacyjne nastawienie złamania lub zwichnięcia może spowodo­wać powrót tętna i czucia na obwodzie kończyny. W przypadku konieczności rekonstrukcji uszkodzonego naczynia lub nerwu w pierwszej kolejności, ze względów technicznych należy dążyć do operacyjnej stabilizacji złamania.

48 obrazenia szyjne odcinka kręgosłupa

-Złamanie C1 atlasu, Jeffersona

-Złamanie C2 obrotnika

-Stłuczenie kregu szyjnego- objawia się miejscowa samoistną i miejscowa bolesnością, obrzekiem, wylewem krwawym. Postepowanie; unieruchomienie na kilak dni w kołnierzu, podawanie lekow przeciwbólowych

-Skręcenie stawów międzykręgowych- obj.jw. lecz bardziej nasilone, obrzek i krwiak wokół korzeni mogą być przyczyna bolow korzeniowych promieniujących do ramienia i reki. Postepowanie6-8 tygodni kolnierz i cwiczenia

-Uszkodzenie wyrostka kręgosłupa szyjnego- objawy od bardzo niewielkich do całkowitego uszkodzenia rdzenia kregowego. Postepowanie;jw.

-Złamania i zwichniecia- chory często podtrzymuje glowe rekami, bol przy wykonywaniu delikatnych rochow. Postepowanie; unieruchomienie, kolnierz, przy zwichnięciach nastawienie.

49. struktura CPR

Jeden z ważniejszych elementów Systemu Ratownictwa, to Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Jest ono podstawą operacyjnego procesu powiadamiania, dysponowania i zarządzania informacją. Centrum powinno być miejscem organizacyjnie integrującym działania operacyjne wszystkich służb i podmiotów niezbędnych w działaniach ratowniczych. Musi zapewnić integrację obsługi wszystkich wywołań alarmowych dotyczących ratowania życia i zdrowia. Prawidłowe funkcjonowanie Powiatowego Centrum Powiadamiania Ratunkowego zapewnić może budowa systemu alarmowo - dyspozytorskiego szczebla powiatowego, umożliwiającego realizację usług telekomunikacyjnych i informatycznych gwarantujących szybkości, niezawodny obieg informacji pomiędzy wszystkimi współdziałającymi podmiotami ratowniczymi.

Efekty pracy Centrum Powiadamiania Ratunkowego.

Utworzone Centrum Powiadamiania Ratunkowego ma znaczny wpływ na  poprawę następujących parametrów operacyjnych, a co za tym idzie  na efekty działań ratowniczych:

• skrócenie czasu powiadamiania i dysponowania do działań ratowniczych podmiotów realizujących ratownictwo medyczne, chemiczne, ekologiczne, techniczne lub gaszenie pożarów oraz podmiotów współdziałających i wspomagających działania ratownicze lub przewidzianych do reagowania na inne zagrożenia wynikające z   charakteru powstałych zdarzeń,

• właściwy dobór  sił i środków niezbędnych do skutecznego prowadzenia działań ratowniczych,

• szybki przekaz informacji w przypadku wystąpienia zdarzeń o zasięgu wykraczającym poza obszar chroniony,

• zintegrowana praca dyspozytorów w przypadku wystąpienia zdarzeń z dużą liczbą poszkodowanych lub katastrof chemicznych, ekologicznych, komunikacyjnych, budowlanych.

Skrócenie czasu powiadamiania i dysponowania do działań podmiotów ratowniczych poprzez wprowadzenie jednego numeru ratowniczego i umiejscowienie go w Centrum Powiadamiania Ratunkowego przyczyni się do szybkiego podjęcia interwencji przez służby ratownicze, a w związku z tym do ograniczenia skutków powstałych zdarzeń. W przypadku ratowania zagrożonego życia i zdrowia ludzi fakt ten będzie miał znaczenie najistotniejsze. Koordynowanie działań ratowniczych przez jedno Centrum posiadające profesjonalną obsługę, wyposażoną w niezbędne bazy danych i urządzenia techniczne, zapewni udział w działaniach optymalnych sił i środków oraz szybkie przekazywanie informacji. Tworzenie jednego Centrum ma również niebagatelne znaczenie przy prowadzeniu jednolitej ewidencji zdarzeń, dokumentowania ich przebiegu, statystyki, niezbędnych do dokonywania analiz w celu usprawnienia systemu ratowniczego. Przykładem właściwej koordynacji działań ratujących życie ludzkie mogą być wspólne interwencje pogotowia i zastępów PSP. Od chwili powstania Centrum zarejestrowano ich 64. Zintegrowanie pracy dyspozytorów tych dwóch wiodących służb ratowniczych często przyczynia się do sprawnie i szybko udzielonej pomocy. Przykładem mogą być interwencje w czasie dużych opadów śniegu, podczas których zastępy PSP wyciągały karetkę z chorym z zasp śnieżnych, a nawet własnym środkiem transportu przewoziły zespół pogotowia ratunkowego z chorym dzieckiem do szpitala. Podsumowując powyższe stwierdzenia należy uznać, że powstanie Centrum Powiadamiania Ratunkowego przyczyniło się do zwiększenia efektów działań ratowniczych.

Struktura organizacyjna Centrum Powiadamiania Ratunkowego.

Centrum organizacyjnie działa w strukturach administracji powiatu. Organizuje go i  zarządza nim właściwy starosta. Zapewnia to nadanie Centrum odpowiedniej rangi. Merytoryczny nadzór nad pracą dyspozytorów sprawuje odpowiednio Komendant Powiatowy PSP i Dyrektor Szpitala Powiatowego. Będący w dyspozycji oficer taktyczny PSP i lekarz koordynator zapewnią właściwe kierowanie i  koordynację działaniami z zakresu ratownictwa medycznego. Bezpośrednia i natychmiastowa łączność ze wszystkimi podmiotami ratowniczymi ma niebagatelny wpływ na powodzenie działań ratowniczych.

50. organizacja ratownictwa medycznego w Poslce

W celu realizacji zadań państwa polegających na zapewnieniu pomocy każdej osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego tworzy się system Państwowe Ratownictwo Medyczne zwany dalej „systemem”

Nadzór nad systemem na terenie kraju sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia.

Planowanie,

organizowanie,

koordynowanie systemu

oraz nadzór nad systemem

na terenie województwa jest zadaniem wojewody.

Jednostkami systemu są:

1) Szpitalne oddziały ratunkowe,

2) Zespoły ratownictwa medycznego,

w tym lotnicze zespoły ratownictwa medycznego.

Z systemem współpracują jednostki organizacyjne szpitali wyspecjalizowane w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych niezbędnych dla ratownictwa medycznego , które zostały ujęte w planie.

51. ZAWAŁ - objawy, postępowanie

→ objawy:

• ból w klatce piersiowej opisywany jako uczucie gniotącego uciskania, tępy ucisk lub nagły silny ból, który jest stały i niezmienny przy oddychaniu czy poruszaniu się.

• Ból ten często promieniuje do szyi, żuchwy, barku lub pleców.

• Mogą wystąpić objawy atypowe tj. piekący ból w nadbrzuszu, skrócenie oddechu, omdlenie.

• Ból zawałowy trwa nie krócej jak 20 mini nie ustępuje po nitroglicerynie.

• Osłuchiwaniem można stwierdzić obecność 3 i 4 tonu serca, ( będących objawem dysfunkcji mięśnia brodawkowatego lub pęknięcia przegrody międzykomorowej)

• obecność markerów zawału (Troponina T i I, kinaza kreatyninowa CK, frakcja sercowa kinazy kreatyninowej CK - MB, mioglobiny)

• bladość,

• lepki pot,

• spadek ciśnienia,

• duszność,

• tachykardia,

→ postępowanie

• Monitorowanie zapisu EKG

• MORFINA - 3-5 mg do ustąpienia bólu lub max. dawki 20 mg. ( gdy wystąpi depresja ośrodka oddechowego podaj NALOKSON - 0,4 mg i.v.), u osób starszych lub z przewlekłymi chorobami układu oddechowego - dawki o połowę mniejsze.

• Tlen 4-6 l/min

• NITROGLICERYNA - 0,5 mg pod językowo (lingwetka lub aerozol ) jeżeli nie ma hipotensji <90 mmHg, bradykardii <50/ min, dawkę można powtórzyć 1 lub 2 w odstępach 5 min.

• KWAS ACETYLOSALICYLOWY ( ASPIRYNA, POLOPIRYNA ) -150 - 325 mg

• LECZENIE TROMBOLITYCZNE - Streptokinaza (1,5 mln.j.i.v., w ciągu 30 - 60 min.), Heparyna ( dawka wstępna bolus 60j./kg mc.)

• Siarczan magnezu 3g i.v. Następnie 18g/ 24h

• Lidokaina

52. UDAR ; RODZAJE, OBJAWY, POSTĘPOWANIE

→ UDAR KRWOTOCZNY - krwotok do przestrzenie podpajęczynówkowej lub śródmiąższowej mózgu.

Przyczyny krwotoku mózgowego:

nadciśnienie tętnicze

tętniaki, naczyniaki

skaza krwotoczna

przerzuty nowotworowe

- KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

Przyczyny;

- nadciśnienie w wieku podeszłym,

- naczyniaki tętniczo - żylne,

- guzy mózgu,

- pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do komór.

Objawy;

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego - bóle głowy, nudności, wymioty, senność, drgawki, utrata przytomności,

Ból głowy bardzo silny - zwykle w okolicy potylicznej, pojawiający się często w trakcie wysiłku fizycznego lub tuz po nim,

Objawy oponowe ( wywołuje je wynaczyniona do przestrzeni podpajęczynówkowej krew ):

- sztywność karku

- objaw Brudzińskiego karkowy (przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych przy biernym przyciąganiu głowy)

- objaw Brudzińskiego łonowy ( przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych przy ucisku na spojenie łonowe)

- objaw Flatau ( rozszerzenie źrenic przy biernym przygięciu głowy),

- objaw Kerniga ( zwykle obustronny, kończynę dolną zginamy w stawie biodrowym i kolanowym a następnie prostujemy w kolanie ),

- objaw Amosa - trójnogu ( pozycja siedząca z koniecznością podparcia się z tyłu kończynami górnymi.

Objawy ogniskowego ubytku neurologicznego

- KRWOTOK ŚRÓDMIĄŻSZOWY

Objawy;

- od bólu głowy aż do śpiączki i niedowładów,

- najczęściej afazja,

- wymioty,

- bradykardia,

- krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego. Manifestuje się śpiączka, obustronne, szpilkowate źrenice, niedowład czterokończynowy, wymioty, ataksja, zaburzenia gałko - ruchowe, oczopląs, czkawka, dysfagia

- Postępowanie w udarze krwotocznym; obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego <100mmHg

- Drożność dróg oddechowych i prawidłowa wentylacja lub umiarkowana hiperwentylacja ( pCO2 30- 35 mmHg ) pCO2 → prężność dwutlenku węgla 35 - 45 mmHg

- Uniesienie tułowia o 30 stopni

- Chłodzić głowę

- Podawać leki moczopędne i hiperosmotyczne, po uprzednim wypełnieniu łożyska naczyniowego

- Drenaż płynu mózgowo - rdzeniowego

- Leczyć objawowo ( leki przeciwdrgawkowe, zapobieganie niedokrwiennemu skurczowi naczyń i dynamiczna kontrola RR ( ciśnienia krwi ).

→ UDAR NIEDOKRWIENNY nagłe przerwanie dopływu krwi i ostre niedotlenienie zaopatrywanej części mózgu

Przyczyny;

Zakrzepy naczyń mózgowych - powstają najczęściej na podłożu zmian chorobowych w ścianie naczynia, np. miażdżycy.

Zatory naczyń mózgowych - spowodowane najczęściej skrzeplinami pochodzącymi z serca lub dużych naczyń

Zaburzenia hemodynamiczne - wywołane są spadkiem systemowego ciśnienia tętniczego, najczęściej w przebiegu chorób mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, zatrzymania krążenia.

Objawy;

Niedowład: jednostronny, obustronny, ruchowy, czuciowy, mieszany

Zaburzenia widzenia: ubytki w polu widzenia

Zaburzenia mowy: dysfazja (zaburzenia mowy), afazja (całkowita utrata zdolności do mowy)

Oraz deficyty czynności korowej mózgu; dezorientacja, utrata świadomości.

Leczenie:

Zapewnić drożność dróg oddechowych i wentylację płuc

Wspomagać krążenie ( ciśnienie tętnicze skurczowe nie niższe niż 180 mmHg )

ZASADY POSTĘPOWANIA I PRZYGOTOWANIA CHOREGO Z UDAREM MÓZGU DO TRANSPORTU

- Na czas transportu ułożyć chorego w pozycji leżącej z uniesionym do 30 stopni tułowiem.

- Zapewnić drożność dróg oddechowych i prawidłową wentylację. Chorym wydolnym oddechowo zapewnić tlenoterapię bierną, osoby w stanie śpiączki ocenione na 8 pkt., w skali GCS lub mniej intubować i zapewnić wentylację mechaniczną.

- Zapewnić dostęp do żylny i przetoczyć płyny.

- Nie podawać w pierwszej fazie środków osmotycznie czynnych takich jak mannitol.

- W razie hipotonii lub odwodnienia wypełnić łożysko naczyniowe, a jeśli nie ma poprawy podać aminy katecholowe np. dopaminę.

- Przy ciśnieniu skurczowym powyżej 200 mmHg lub ciśnieniu rozkurczowym powyżej 100 mmHg wskazane jest powolne obniżanie ciśnienia o 20% w stosunku do wartości wyjściowej. ( najlepiej nifedypina lub urapidil - Ebrantil )

- Pamiętać należy że, przy zbyt gwałtownym obniżaniu ciśnienia zwiększa się ryzyko wystąpienia obrzęku mózgu.

- Wyrównać ewentualnie współistniejące zaburzenia rytmu serca.

53. PADACZKA

Napad padaczkowy jest nagłym zaburzeniem funkcji o.u.n. spowodowanym intensywnym i przemijającym wyładowaniem neuronów mózgu.

Padaczka polega na spontanicznym, wielokrotnym występowaniu napadów. Mogą one mieć charakter idiopatyczny lub być wyzwalane przez określony czynnik.

Napady padaczkowe klasyfikowane są jako uogólnione lub częściowe (obejmujące tylko część mózgu), zależnie od lokalizacji czynności napadowej, ustalanej w oparciu o objawy kliniczne i zapis EEG. Napady pierwotnie uogólnione nie są poprzedzone objawami prodromalnymi (tzw. aurą); nad żadną z półkul nie rejestruje się ogniskowej czynności napadowej.

Do napadów uogólnionych należą:

napady nieświadomości (absence, petit mal),

napady miokloniczne,

toniczne,

atoniczne,

uogólnione toniczno - kloniczne (grand mal).

W przebiegu napadu grand mal dochodzi do utraty przytomności poprzedzonej toniczną sztywnością całego ciała, bezdechem i sinicą; następnie występują kloniczne drgawki, przygryzienie języka, zwrot gałek ocznych w jedną stronę, mimowolne oddanie moczu. Po utracie przytomności u chorego stwierdza się wiotkie napięcie mięśni, niekiedy dodatni objaw Babińskiego i rozszerzenie źrenice. Po napadzie pacjent jest senny, splątany, skarży się na ból głowy.

Charakter napadu częściowego (ogniskowego) zależy od obszaru mózgu objętego czynnością napadową. Objawy ogniskowe mogą stanowić aurę napadu wtórnie uogólnionego. Należą do nich m.in. ogniskowe objawy ruchowe (drgawki jacksonowskie), które mogą się szerzyć (tzw. marsz drgawek) zgodnie z korową reprezentacją ruchową. Objawy ogniskowe mogą też mieć charakter zaburzeń psychicznych (dejavu, dreamystates, omamy), wegetatywnych (bladość, zaczerwienienie skóry, pocenie się, dolegliwości brzuszne) lub czuciowych (drętwienie, błyski świetlne). Napadom częściowym złożonym towarzyszą zaburzenia świadomości, natomiast podczas napadów częściowych prostych świadomość jest zachowana. Większość napadów grand mal u osób dorosłych ma charakter wtórnie uogólniony I rozpoczyna się od objawów ogniskowych. Podłożem napadów częściowych są zazwyczaj ogniskowe zmiany w o.u.n. (uraz, guz, zmiany naczyniopochodne, nieprawidłowości wrodzone); niekiedy prowadzą do nich także zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, hiperglikemia, niewydolność nerek lub wątroby).

Napady padaczkowe występujące w okresie dojrzewania zwykle mają charakter idiopatyczny, ale mogą również być skutkiem urazu głowy lub używania narkotyków. Napad występujący po raz pierwszy u młodej osoby dorosłej najczęściej spowodowany jest urazem głowy, spożyciem alkoholu lub przyjęciem narkotyków, zaburzeniami metabolicznymi lub procesem rozrostowym w o.u.n. Napady rozpoczynające się w średnim wieku wskazują zazwyczaj na proces rozrostowy w o.u.n.; mogą być też związane z nadużywaniem alkoholu, naczyniopochodnym uszkodzeniem mózgu lub urazem głowy. U osób w wieku podeszłym do napadów dochodzi najczęściej w przebiegu zaburzeń krążenia mózgowego, procesu rozrostowego w OUN lub w wyniku urazu głowy.

WYWIAD

Istotne jest znalezienie świadka napadu, który może opisać jego przebieg, pacjenci bowiem określają napad jako bardzo różnorodne objawy. W wywiadzie należy uwzględnić zachowanie się pacjenta przed napadem (automatyzmy - np. „nieobecny" uśmiech, oblizywanie ust), obecność neurologicznych objawów ogniskowych (np. zwrot głowy i gałek ocznych w jedną stronę), a także zapytać o ewentualny upadek z urazem głowy, epizod utraty przytomności, mimowolne oddanie moczu lub stolca oraz czas trwania napadu. Należy ustalić, czy wystąpił tylko jeden napad czy też było ich więcej.

Trzeba się upewnić, czy u pacjenta poprzednio występowały już napady. W przypadku pierwszego w życiu napadu ważne jest uzyskanie informacji o dolegliwościach odczuwanych ostatnio przez chorego (bóle głowy, zaburzenia widzenia, słuchu, chodu, innych funkcji ruchowych i czuciowych), o przebytych ostrych schorzeniach o.u.n. (uraz, udar) i chorobach zakaźnych. Konieczne jest uwzględnienie możliwości zatrucia lekami zażywanymi przez pacjenta (trójcyklicznymi przeciwdepresyjnymi, teofiliną, izoniazydem, fenotiazynami, litem, środkami hipoglikemizującymi), interakcji leków, reakcji alergicznej, samowolnego użycia narkotyków (kokainy, amfetaminy, heroiny ze strychniną) oraz zespołu odstawienia alkoholu lub narkotyków. Należy zapytać o szkodliwy wpływ czynników zewnętrznych (pozbawienie snu, udar cieplny), a także zwrócić uwagę na objawy schorzeń, które mogą sprzyjać czynności napadowej o.u.n. lub ją imitować - są to np. choroby serca, zaburzenia metaboliczne i endokrynne (zwłaszcza cukrzyca), choroby nerek, przeszłość nowotworowa, AIDS, u kobiet rzucawka.

Jeśli u pacjenta rozpoznano wcześniej padaczkę, należy uzyskać informacje na temat wieku, w jakim wystąpiły pierwsze napady, ich charakteru i częstotliwości, dotychczasowej diagnostyki i leczenia (z uwzględnieniem dawkowania i skuteczności leków) oraz ewentualnych zmian przebiegu i charakteru napadów.

BADANIE FIZYKALNE

Stan ogólny. Ocenić stan świadomości. Sprawdzić, czy nie doszło do mimowolnego oddania moczu lub stolca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię ciała spowodowaną zaburzeniami rozwojowymi.

Ocena czynności życiowych. Zmierzyć temperaturę (napadom padaczkowym może towarzyszyć niewielka zwyżka temperatury; w ciągu 4 godz. powinna wrócić do normy). Typowe dla napadu są tachykardia i podwyższone ciśnienie tętnicze.

Skóra. Zwrócić uwagę na obecność zmian typowych dla fakomatoz (guzki Lischa, plamy cajgi au lait itp.), a także żółtaczki, sinicy, wzmożonej potliwości, wybroczyn lub śladów urazu.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu głowy. Odnotować szerokość i reakcje źrenic, wygląd granic tarcz n. II, pulsowanie żył, zakres ruchomości gałek ocznych. Zbadać jamę ustną, zwrócić uwagę na zranienia języka i przerost dziąseł (fenytoina).

Szyja. W razie podejrzenia urazu szyi unieruchomić kręgosłup szyjny. Po wykluczeniu jego urazu zbadać objawy oponowe.

Płuca. Sprawdzić, czy osłuchowo nie stwierdza się rzężeń, trzeszczeń lub tarcia (zachłyśnięcie jest częstym powikłaniem napadu).

Serce. Osłuchać pod kątem zaburzeń rytmu, dodatkowych tonów lub szmerów.

Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma obrzęków, wybroczyn, zniekształceń, bolesności miejscowej lub trzeszczeń pod skórą. Napady padaczkowe są najczęstszą przyczyną tylnego zwichnięcia stawu barkowego.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie ma neurologicznych objawów ogniskowych. Po napadzie może wystąpić przemijający niedowład lub porażenie (tzw. porażenie Todda), utrzymujące się przez kilka minut lub godzin. Niezbędne jest odnotowanie tych objawów w celu oceny ich zmian w czasie.

LECZENIE

Chory, u którego ustąpiły drgawki, nie wymaga natychmiastowego podania leków. Należy go ułożyć na lewym boku, chronić przed samouszkodzeniem (zabezpieczyć łóżko drabinką, rozluźnić ubranie, usunąć protezy dentystyczne), odessać wydzielinę z dróg oddechowych i w razie potrzeby podać tlen do oddychania. Wkładanie przedmiotów do ust chorego nie jest konieczne, jeśli utrzymuje on drożność dróg oddechowych. Korzystne jest natomiast zapewnienie dostępu do żyły. Większość napadów grand mal trwa 2-5 min. Konkretne postępowanie zależy od sytuacji klinicznej. Do zagrażających życiu i wymagających natychmiastowej interwencji przyczyn napadu należą: hipoglikemia, hipoksja, zaburzenia rytmu serca, zatrucie, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, zapalenie mózgu, posocznica i rzucawka.

U pacjenta w stanie padaczkowym konieczne jest przede wszystkim zabezpieczenie drożności dróg oddechowych (w razie potrzeby założenie rurki wentylacyjnej przez nos lub usta) i zapewnienie odpowiedniej podaży tlenu (wentylacja przez maskę lub aparat tlenowy). W przypadku utrzymywania się zaburzeń oddechowych należy rozważyć intubację dotchawiczą. W celu jej zastosowania może być konieczne podanie leku przeciwdrgawkowego (lekiem z wyboru jest benzodiazepina - lorazepmn lub diazepam). Po zabezpieczeniu dostępu do żyły należy podać tiaminę (100 mg i.v.), a następnie 1 amp. dekstrozy 50%, zwłaszcza u pacjentów z hipoglikemią,

I niedoborami pokarmowymi, u alkoholików lub chorych, u których niemożliwe jest oznaczenie glikemii w ciągu 5 min. Konieczne jest monitorowanie akcji serca i częsta ocena podstawowych czynności życiowych (zwłaszcza po podaniu leków).

Żaden z leków nie ma niestety wszystkich właściwości pożądanych przy leczeniu stanu padaczkowego. Ze względu na konieczność szybkiego działania lekiem pierwszego rzutu są zwykle benzodiazepiny. Diazepam - Relanium podawany jest w dawce 5 mg/min i.v., do dawki maksymalnej 0,2 mg/kg. Można go zastąpić lorazepamem (0,1 mg/kg i.v. z szybkością 2 mg/min do łącznej dawki 8 mg), benzodiazepiną o dłuższym czasie działania. Można też zastosować midazolam (bolus 0,l-0,3 mg/kg).

Jeśli napad nie ustępuje w ciągu 20 min od rozpoczęcia terapii benzodiazepiną, należy podać fenytoinę (nie można jej łączyć z roztworami glukozy!). Niektórzy zalecają stosowanie fenytoiny równocześnie z benzodiazepiną, przez oddzielne dojście do żyły, w celu zapobieżenia nawrotowi napadu. Wstępna nasycająca dawka fenytoiny wynosi 18 mg/kg, z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min. Należy ją podawać ostrożnie, ponieważ może doprowadzić do spadku ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów obciążonych chorobami układu krążenia. Wlew fenytoiny można powtarzać do łącznej dawki maksymalnej 30 mg/kg.

Jeśli postępowanie opisane powyżej nie pozwala na opanowanie drgawek, niezbędna jest intubacja (o ile nie została wykonana wcześniej). Następnie należy podać we wlewie fenobarbital, z szybkością nie większą niż 100 mg/min, do łącznej dawki 20 mg/kg.

Jeśli drgawki utrzymują się nadal, można zwiększyć dawkę fenobarbitalu, ewentualnie zastosować pentobarbital, ciągły wlew midazolamu (0,9 -11 ug/kg/godz.), lidokainę (1 mg/kg dożylnie, a następnie wlew z szybkością 2-4 mg/min) lub inne środki znieczulenia ogólnego. W przypadku stanu padaczkowego trwającego ponad godzinę pacjent wymaga nadzoru neurologa i anestezjologa oraz stałego monitorowania EKG.

---