W ciągu ostatnich lat wyrażnie wzrasta zachorowalność i umieralność na rjg

Trzecie miejsce wśród kobiet i mężczyzn

Umiejscowienie:

Odbytnica 39%

Esica 37,5%

Wstępnica 14%

Poprzecznica 8%

Zstępnica 4%

Wieloogniskowo 6%

Czynniki ryzyka:

1. Colitis ulcerosa

2. Choroba Crohna

3. Polipowatość rodzinna

4. Gruczolaki jelita grubego

Klasyfikacja Jassa

Cecha morfologiczna	Punktacja
1. głębokość naciekania ściany odbytnicy do błony mięśniowej włącznie poza błonę mięśniową	0 1
2. Typ wzrostu rozprężający rozproszony (naciekający)	0 1
3. Obecność nacieków z limfocytów w dolnym marginesie guza obecne brak	0 1
4. Stan węzłów chłonnych brak przerzutów przerzuty w 1-4 węzłach przerzuty w więcej niż 4 węzłach	0 1 2

Podział na grupy rokownicze

Grupa	Suma punktów	Procent przeżyć 5-letnich
I II III IV	0-1 2 3 4-5	94 83 56 27

Ostatnio zwraca się uwagę na tzw. „tumor budding” - zły czynnik rokowniczy polegający na dużej biologicznej aktywności drobnych gniazd niskozróżnicowanych komórek rakowych w dolnym marginesie guza. Ich obecność wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia wznowy oraz niższym 5-letnim przeżyciem chorych w porównaniu do przypadków bez tego typu utkania.

Stopień zróżnicowania raka

GX - stopień zróżnicowania nieustalony

G1 - rak wysokozróżnicowany

G2 - zróżnicowanie umiarkowane

G3 - rak niskozróżnicowany

G4 - rak niezróżnicowany

Makroskopowo:

1. Polipowaty

2. Owrzodziały i grzybiasty

3. Owrzodziały i zwężający

4. Rozlegle naciekający

Szerzenie rjg

1. Przez ciągłość

2. Drogą naczyń chłonnych

3. Drogą naczyń krwionośnych

4. Przez wszczepienie oderwanych komórek nowotworowych

Przerzuty rjg

1. Wątroba

2. Płuco

3. CSN

4. Jajniki

5. Kości

6. Nadnercza

7. Nerki

8. Śledziona

9. Moczowód

10. Cewka moczowa

11. Skóra

12. Tkanki miękkie powłok

13. Obwodowe węzły chłonne

14. Prącie

Rjg może naciekać

1. gruczoł krokowy

2. macicę

3. pochwę

4. pęcherz moczowy

Rak okrężnicy

Prawa strona	Lewa strona
Ból prawej połowy brzucha Niedokrwistość Badalny guz Różnicowanie: Z chorobą Leśniowskiego-Crohna	Objawy wynikające ze zwężenia jelita Zaparcia Wzdęcia Wąski stolec Krwawienia i oddawanie luźnych stolców Różnicowanie : z uchyłkowatością

Rozpoznanie:

Badanie per rectum: sapiens medicus semper digit suum in ano tenet

Rektoskopia

Kolonoskopia

Pobranie wycinków

Wlew kontrastowy jelita grubego

Rtg klatki piersiowej

USG jamy brzusznej (wątroba)

CT, NMR

Oznaczenie poziomu antygenu CEA

Planowanie leczenia operacyjnego:

Ocenić stan ogólny chorego

Typing - typ histologiczny

Grading - stopień złosliwości

Staging - stopień zaawansowania klinicznego

Rodzaje klasyfikacji rjg:

TNM

Dukesa

Astlera-Collera

Jassa

Rodzaje operacji w raku okrężnicy

Lokalizacja guza	Rodzaj operacji
Kątnica i wstępnica	Hemikolektomia prawostronna Podwiązanie t. krętniczo kątniczej, okrężniczej prawej, i prawej gałęzi t. okręzniczej środkowej
Dystalna wstępnica Zagięcie wątrobowe	Poszerzona hemikolektomia prawostronna Podwiązanie t. okręzniczej środkowej
Poprzecznica Zagięcie śledzionowe	Subtotalne wycięcie okrężnicy z zespoleniem jelita krętego z zstępnicą Ew. podwiązanie t. okrężniczej lewej
Zstępnica Esica	Hemikolektomia lewostronna Zespolenie odpowiednio poprzecznicy lub zstępnicy z odbytnicą
Operacje paliatywne	Paliatywne resekcje Zespolenia omijające Wytworzenie sztucznego odbytu (anus praeter naturalis)

Rak odbytnicy

Objawy

1. Krwawienie z dopp

2. Zaburzenia oddawania stolca

3. Chudnięcie

4. Osłabienie

5. Brak łaknienia

Rozpoznanie:

Badanie per rectum

Rektoskopia z pobraniem wycinków

Kolonoskopia - aby sprawdzić czy wyżej nie ma drugiego ogniska nowotworu

Rtg klatki piersiowej

USG przezodbytnicze

USG jamy brzusznej (wątroba)

CT, NMR

Oznaczenie poziomu antygenu CEA

Leczenie:

Podstawowym sposobem postępopwania jest leczenie operacyjne

Resekcja przednia odbytnicy - zachowanie zwieraczy i naturalnej drogi oddawania gazów i stolca

Amputacja brzuszno-kroczowa - z wyłonieniem odbytu sztucznego w powłokach

Całkowite wycięcie mesorectum - likwiduje siedlisko komórek nowotworowych co zmniejsza odsetek nawrotu raka

Miejscowe wycięcie:

Rak o polipowatym charakterze wzrostu

Średnicy nie większej jak 3 cm

Ruchomy

Ograniczony do błony podśluzowej

Z niskim stopniem złośliwości

Usuwamy raka z pełną grubością ściany i marginesem radialnym 1-2cm

Można uzupełnić - pooperacyjną radioterapią i chemioterapią

Radioterapia przedoperacyjna:

Daje mozliwość sterylizacji guza na obwodzie

Zmniejsza jego masę

Niszczy przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

Rak odbytu

1-2% wszystkich nowotworów jelita grubego

najczęściej - rak płaskonabłonkowy

wyróżniamy:

rak kanału odbytu

rak brzegu odbytu

czynniki ryzyka:

1. zakażenia wirusowe brodawczakiem ludzkim

2. stosunki homoseksualne

3. leukoplakia

4. choroba Crohna, colitis ulcerosa

5. przetoki okołoodbytnicze

6. leczenie immunosupresyjne

7. palenie papierosów

Objawy:

1. Krwawienie

2. Świąd odbytu

3. Wydzielina sluzowo-ropna

4. Ból

5. Bolesne parcie na stolec lub uczucie ciała obcego

6. Nietrzymanie stolca i gazów

7. Powiększone węzły chłonne w pachwinie

8. Wyczuwalny guz w badaniu per rectum

Szerzenie raka odbytu:

1. Naciekanie miejscowe

2. Naczynia chłonne

3. Rzadko drogą naczyń żylnych

Przerzuty odległe:

1. Wątroba

2. Płuco

3. Skóra

4. Kości

5. CSN

Postepowanie z wyboru:

Leczenie skojarzone napromienianiem i chemioterapią

Amputacja odbytnicy:

Tylko w przypadku niepowodzenia lub nawrotu po leczeniu skojarzonym

Zachorowalność na nowotwory

(1991 r)

mężczyźni	Kobiety
Płuco Żołądek Okręznica+odbytnica Gruczoł krokowy Pęcherz moczowy Krtań Skóra Nerka trzustka mózg inne	Sutek Szyjka macicy Okręznica+odbytnica Płuco Jajnik Trzon macicy Żołądek Skóra Pęcherzyk żółciowy trzustka inne

Żylaki odbytu

Varrices haemorhoideales

Guzki krwawnicze:

Sa prawidłową strukturą anatomiczną górnej części kanału odbytu

Gdy dochodzi do ich powiększania rozwija się stan chorobowy nazywany żylakami odbytu lub hemoroidami

Czynniki sprzyjające rozowojowi choroby:

Dieta ubogoresztkowa, nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu z zaburzeniem jego relaksacji w trakcie defekacji, postepujące z wiekiem wiotczenie podtrzymującej tkanki łącznej i mięsniowej

Klasyfikacja żylaków odbytu

stopień	Obraz morfologiczny
I stopień	Nie wypadają poniżej linii grzebieniastej Widoczne są jedynie w anoskopie
II stopień	Widoczne na brzegu odbytu w trakcie parcia Powracają samoistnie po ustaniu parcia
III stopień	Pojawiają się na brzegu odbytu w trakcie parcia i defekacji Pozostają na zewnątrz do czasu ich ręcznego odprowadzenia
IV stopień	Pozostają stale na zewnątrz odbytu Pomimo ręcznego odprowadzenia powrót do stanu wyjściowego

Objawy:

Bezbolesne krwawienia jasnoczerwoną krwią najczęsciej w trakcie defekacji

Wypadanie, zakrzepica i uwięźnięcie guzków krwawniczych

Świąd i wydzielina z odbytu

Leczenie:

1. Skleroterapia

2. Zakładanie gumowych podwiązek sp. Barrona

3. Krioterapia

4. Operacja sposobem Milligan Morgan

5. Hemoroidektomia z użyciem staplera okrężnego (m. Longo)

Szczelina odbytu (fissura ani)

Podłużny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu i anodermie sięgający od brzegu odbytu do lini grzebieniastej - tam przerosła brodawka badalna per rectum - tzw guzek wartowniczy

Przyczyny - upośledzony przepływ krwi oraz zaburzenia motoryki anorektalnej

Objawy:

1. Silny ból w trakcie lub po oddaniu stolca

2. Krwawienie

3. Trudności w oddawaniu stolca

4. Świąd

Leczenie

Rodzaj leczenia	Opis leczenia
zachowawcze	Tlenek azotu - neuroprzekaźnik, rozluźnia zwieracz wewnętrzny Poprawia ukrwienie anodermy, rozszerza naczynia zaopatrujące Aparat zwieraczowy, negatywne - powoduje silny ból głowy Blokery kanału wapniowego- hamują skurcze włókien mięśniowych Można stosować miejsowo nifidepinę w żelu Toksyna botulinowa - powoduje porazenie nastrzykniętego mięsnia Porażenie trwa 3 miesiące Preparaty: Botox, Dysport Negatywne - wysoki koszt leczenia
operacyjne	Sfinkterotomia - przeciecie zwieracza wewnętrznego, powoduje Ustapienie dolegliwości i zagojenie szczeliny w ciągu 3 tygodni Jest obarczona 8% nietrzymaniem stolca Divulsio ani - forsowne roszerzenie odbytu w znieczuleniu ogólnym Raczej nie powinno być stosowane ponieważ duży odsetek nawrotów Ryzyko uszkodzenia zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego

Ropień okołoodbytniczy

Abscessus perianalis

Infekcja gruczołów przyodbytowych mających ujście na wysokości linii grzebieniastej w dnie krypt odbytowych - zaczopowanie przewodów wyprowadzających gruczołów Morgagniego przez fragmenty stolca, obrzęk pourazowy, ale przyczyną mogą również być choroby zapalne jelita grubego. Zakażenie przez ciągłość przenosi się na okoliczne tkanki.

Rodzaje ropni okolicy odbytu:

1. Podsluzowy

2. Przyodbytowo-podskórny

3. Międzyzwieraczowy

4. Kulszowo-odbytowy

5. Miedniczno-odbytowy

Leczenie: Nacięcie i zdrenowanie

Przetoka okołodbytnicza

Fistula perianalis

W 30-60% ropnie okolicy odbytu prowadzą do powstania przetok okołoodbytniczych

(Przetoka - patologiczny przewód łączący dwie powierzchnie pokryte nabłonkiem)

Częsta w chorobie Leśniowskiego Crohna

Ujście wewnętrzne - w obrębie linni grzebieniastej - najczęściej

Ujście zewnętrzne - w skórze okolicy odbytu

Kanał przetoki

Rodzaje przetoki

1. Międzyzwieraczowa

2. Przezzwieraczowa

3. Nadzwieraczowa

4. Pozazwieraczowa

Reguła Goodsala - pomocna w odnalezieniu otworu wewnętrznego przetoki

Przetoki - powinny być leczone operacyjnie

Fistulotomia (przecięcie kanału przetoki) i fistulektomia (całkowite wycięcie przetoki) musi być stosowane przez doświadczonego chirurga bo może doprowadzić do uszkodzenia mechanizmu zwieraczowego

Najbezpieczniejszą metodą jest metoda Hipokratesa - z założeniem gumki przez kanał przetoki i stopniowym przecinaniem kanału przetoki.

Układ wrotny -

każdy układ żylny powstający z naczyń włosowatych i w naczynia włosowate przechodzacy

Zespolenia wrotno układowe -

Przełyk - żylaki przełyku

Odbytnica - żylaki odbytu

Pępek - caput Medusae

Zaotrzewnowo - 12-ca, okrężnica wstepująca i zstepująca

Ciśnienie w żyle wrotnej - 5-20 cm

Podzial n. wrotnego

1. Przedwątrobowy

2. Wewnątrzwątrobowy

3. Nadwątrobowy

Objawy n.w.

Żylaki przełyku, splenomegalia, hipersplenizm

Żółtaczka, wodobrzusze, encefalopstia wątrobowa, zmiany skórne, hipoalbuminemia, zaburzenia syntezy czynników krzepnięcia (II, V, VII i X)

Leczenie żylaków przełyku

1. Farmakologia (wazopresyna, pochodne somatostatyny)

2. Sonda Sengstakena-Blakemore'a

3. Obliteracja żylaków przełyku

4. Endoskopowe podwiązanie żylaków

5. TIPSS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) - wytworzenie szynowanego stentem kanału łączącego żyłę wątrobową i wewnątrzatrobowy odcinek żyły wrotnej - dostęp do żyły wątrobowej uzyskujemy przez nakłucie żyły szyjnej

Leczenie operacyjne nadciśnienia wrotnego:

1. Przeszczep watroby - ale kwalifikują się chorzy z grup A i B Childa

2. Operacje odbarczajace:

1. Centralne - np. anastomosis portocavalis, operacja Drapanasa, operacja Mariona

2. Obwodowe - np. operacja Lintona, operacja Warrena (zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową lewą)

3. Operacje leczące żylaki przełyku - np. operacja Sugiury ( wycięcie sledziony, przecięcie wpustu, dewaskularyzacja dna zołąka, pyloroplastyka)

6

---