Przełyk

Kanał mięśniowy łączący gardło z żołądkiem

Lokalizacja - pomiędzy VI kręgiem szyjnym a przeponą

Całkowita długość - 25 cm

Dzieli się na 3 części - szyjną brzuszną i piersiową

Ściana przełyku zbudowana jest z 3 warstw - śluzowej, podsluzowej i mięśniowej

Tylko w części brzusznej przelyk pokryty jest błoną surowiczą

Przełyk wysłany jest nablonkiem wielowarstwowym płaskim

Cisnienie w przełyku ujemne - bo leży w klatce piersiowej

Nie dochodzi jednak do zarzucania treści pokarmowej - zapobiega temu zwieraczowy mechanizm wpustowy

Mechanizm wpustowy:

Kąt Hisa - układ zastawkowy utworzony przez ostry kąt żołądkowo-przełykowy

Dolny zwieracz przelyku (LES) - warstwa mięśniowa dolnego odcinka przełyku

Mięsień przepony - obejmuje dolny odcinek przełyku

LES - kilkucentymetrowy odcinek dolnego przełyku w którym panuje ciśnienie wyższe niż w żołądku

Rak przełyku:

2% wszystkich nowotworów złośliwych

13 miejsce u mężczyzn

28 wśród kobiet

Typy histologiczne:

• Płaskonabłonkowy - najczęstszy

• Gruczolakorak - związany z przełykiem Barreta (metaplazją nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek gruczołowy)

• Śluzowonaskórkowy

• Torbielowatogruczołowy

Czynniki ryzyka:

• Alkohol i palenie tytoniu

• Czynniki detetyczne - nitrozoaminy

• Zakażenia bakteryjne i grzybicze przełyku

• Przewlekłe drażnienie błony sluzowej przełyku

Rozpoznanie:

• Ubytek masy ciała

• Zaburzenia połykania (dysphagia)

• Bóle przy połykaniu (odynophagia)

• Chrypka (naciek n. krtaniowych wstecznych)

• Kontrastowe badanie przełyku

• Ezofagoskopia

• Bronchoskopia - celem oceny ewentualnego naciekania na drzewo oskrzelowe

• Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej - ocena miejscowego zaawansowania, przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych

• Endosonografia - miejscowe zaawansowanie zmiany

• Markery nowotworowe - SCC-RA (squamous cell carcinoma-related antigen) znaczenie przy monitorowaniu wznowy po leczeniu radykalnym

Róznicowanie:

• Achalazja

• Nowotwory łagodne

• Bliznowate zwężenie przełyku

• Zwężenie porefluksowe przełyku

Leczenie -

• Tylko leczenie chirurgiczne stanowi jedyną możliwość wyleczenia

• Operacja: wycięcie całego przełyku z rozległym usunieciem węzłów chłonnych

• Ciągłość przełyku wykonuje się z wykorzystaniem żołądka lub jelita grubego

• Lymphangienectomia trójpolowa

Leczenie paliatywne:

• Gdy naciek na sąsiednie narzady uniemozliwia wykonanie zabiegu, stwierdza się rozległe przerzuty odległe lub stan ogólny chorego uniemożliwia wykonanie rozległego zabiegu

• Przetoka odżywcza: gastrostomia m. Kader, mikrogastrostomia, mikrojejunostomia

• Protezowanie przełyku - za pomoca stalowych protez samorozprężalnych

• Laserowe udrażnianie przełyku

• Endoskopowa alkoholizacja guza -

• w przypadku krwotoków

• Radio- i chemioterapia - jedynie triale kliniczne

• Leczenie paliatywne przedłuża życie o 8-12 miesięcy

Rokowanie w raku przełyku jest złe. Pięcioletnie przeżycia nie przekraczają 5%

1/3 dolna 15%

1/3 środkowa 6%

1/3 górna 1%

Achalazja

Istotą choroby jest niekompletna relaksacja dolnego zwieracza przełyku

Przyczyną choroby jest pozazwojowe odnerwienie mięsni gładkich wpustu i przełyku

Trzy okresy:

• Okres wczesny - przerost i pogrubienie mięśni okrężnych dolnego odcinka przełyku, powyżej żywa motoryka i fala antyperystaltyczna, zaburzenia połykania i bóle za mostkiem

Średnica przełyku 4-6 cm

• Okres wyrównania

Kurczliwość błony śluzowej ulega zmniejszeniu, dolegliwości ustępują, średnica przełyku do 10 cm

• Okres niewyrównania

Zwężenie światła dolnego odcinka przełyku, przełyk powyżej znacznie poszerzony i wygięty, błona mięśniowa atoniczna i ne wykazuje ruchów perystaltycznych, postepujący ubytek masy ciała

Objawy:

• Dysfagia paradoksalna - niemożność przyjmowania pokarmów płynnych przy przyjmowaniu pokarmów stałych

• Wymioty a właściwie zwracanie nie pokniętego pokarmu

• Utrata wagi ciała

• Bóle i uczucie ucisku za mostkiem

Rozpoznanie:

• Rtg przełyku z kontrastem: rozszerzenie przełyku klinowo zwężającego się w kierunku dolnego zwieracza przełyku

• Manometria - wysokie ciśnienie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku, brak relaksacji przy połykaniu, obnizone ciśnienie w środkowej części przełyku

• Endoskopia - pozwala na wykluczenie nowotworu i okreslenie stopnia zmian zapalnych w przełyku

Należy pamiętać że im dłużej trwa proces chorobowy tym dłużej dochodzi do zdrowienia, a czasami pełne wyleczenie jest niemozliwe, dla nas jest to oczywiste ale należy to dokładnie pacjentowi uświadomic aby uniknąć niepotrzebnych roszczeń.

Leczenie:

Zachowawcze: nifidepina, nitraty (bo w LES zakończenia nerwowe NO)

Zabiegowe:

• Wielomiejscowe wstrzykiwanie toksyny botulinowej

• Pneumatyczne lub mechaniczne rozszerzanie wpustu

Operacyjne:

• Kardiomiotomia sposobem Hellera - nacięcie blony mięsniowej na przedniej powierzchni dolnego odcinka przełyku i wpustu na przestrzeni około 10-12 cm - cięcie dotyczy mięśni okrężnych bez przecinania błony śluzowej

• Uzupełnienie zabiegiem antyrefluksowym (fundoplikacją)

• Uzupełnienie zabiegu V+P - obniża kwaśność żołądka i przyspiesza jego opróżnianie

• Zespolenie zołądkowo-przełykowe sposobem Heyra - zespolenie omijające dolnej części przełyku z dnem żołądka

• Zespolenie zołąkowo-przełykowe sposobem Sauerbrucha w klatce piersiowej

• Plastyka wpustu - przecięcie przełyku w osi długiej a następnie poprzeczne zeszycie

• W wyjątkowych przypadkach - resekcja przełyku i odtworzenie ciąglości za pomoca żołądka lub jelita grubego

Przepukliny rozworu przełykowego

Podział Akerlunda:

• Przepukliny spowodowane krótkim przełykiem

• Przepukliny okołoprzełykowe

• Przepukliny wslizgowe

Przepukliny spowodowane krótkim przełykiem

Wystepują niezmiernie rzadko, skrócenie przełyku najczęsiej spowodowane zapaleniem, w wyniku tego wpust zostaje przemieszczony ponad przeponę co prowadzi do zarzucania treści żołądkowej do przełyku

Przepukliny okołoprzełykowe

Przemieszczenie przez rozwór przełykowy około przełyku do klatki piersiowej części żołądka najczęściej jego dna w sąsiedztwie nieprzemieszczonego wpustu,

Mechanizm wpustowy nie jest uszkodzony istnieje kąt Hisa, a więc nie dochodzi do zapalenia przełyku

Przepukliny wslizgowe

Górna częśc żoładka wraz z wpustem zostaje przemieszczona ponad przeponę do śródpiersia, czyli podobnie jak krótkiego przełyku, jednak nie dochodzi do skrócenia przełyku

Rozpoznanie:

• Ból w nadbrzuszu pojawiający się po posiłku

• Może dojść do zadzierzgnięcia żołądka - martwica i perforacja

• Owrzodzenia Camerona - przy niedokrwieniu zadzierzgniętej części

• Zgaga i piekący bol za mostkiem

• RTG z kontrastem w pozycji Trendelenburga (pozycja leżąca z głową poniżej poziomu klatki piersiowej)

• Endoskopia

• Tomografia komputerowa

• pHmetria

• manometia

Leczenie operacyjne: odprowadzenie zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej, zwężenie poszerzonego rozworu przełykowego przepony, odtworzenie prawidłowego kata Hissa

Leczenie operacyjne może być z dostępu od klatki piersiowej - torakotomia lub jamy brzusznej - lapatotomia lub toracolaparotomia

Uchyłki przełyku

Prawdziwe - diverticulum e tractione jako nastepstwo procesów zapalnych w okolicy przełyku ( gruźlica, pylica, zrost opłucnej) ściana uchyłka zbudowana jest z wszystkich trzech warstw (śluzowa, podsluzowa, mięśniowa). Występują w środkowej części przełyku

Rzekome - przepukliny błony sluzowej i podsluzowej przez otwór w błonie mięśniowej, powstają wskutek wzmożonego ciśnienia w przełyku (diverticulum e pulsione)

Lokalizacja: uchyłek Zenkera między włoknami mięsnia zwieracza gardła dolnego a mięsniem pierścienno gardłowym - górna częśc przełyku

lub w dolnej części przełyku

Objawy: głośne połykanie, ból , dysfagia, foetor ex ore

Badanie decydujące: rtg z kontrastem

Badania uzupełniające: endoskopia, manometria

Leczenie operacyjne:

• Wycięcie uchyłku

• Diverticulopexia (przyszycie dna uchyłku do powięzi przedkręgowej powyżej jego ujścia)

• Endoskopowa pharyngoesopagotomia - przeciecie laserem lub elektrokoagulacją stykajacych się ze soba ścian uchyłka i przełyku

• Przecięcie mięsnia pierścienno-gardłowego

• W przypadku nawrotów uchyłków w dolnej częsci - operacja Hellera lub fundoplikacja

Gastroesophageal reflux disease (GERD)

W wyniku zarzucania kwaśnej treści do żołądka

25% dorosłej populacji

przyczyny:

• niewydolność czynnościowa LES

• przepuklina rozworu przełykowego

• zaburzenia wydzielania śliny

• uposledzenie motoryki przełyku

• nadmierne wydzielanie kwasu w żołądku

• zaburzenia opróżniania zoładka

Diagnostyka:

• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego

• 24-godzinna pH metria

• 24-godzinna manometria

• ocena wydzielania zołądkowego - podstawowa i pobudzona

Leczenie:

• Leki obniżające kwaśnośc soku żołądkowego

• Zmiana sposobu odżywiania

• Zmiana sposobu spania

• Farmakologia 6 miesięcy - jeżeli bez porawy rozwazyć leczenie operacyjne

Wskazania do leczenia operacyjnego:

• Objawy refluksu pomimo j.w.

• Cofanie się kwasnej treści pokarmowej i dolegliwości ze strony układu oddechowego mimo zniesienia keaśnego refluksu

• Nawracające powikłania GERD ( zwęzenie, owrzodzenie, krwawienie)

• Metaplazja Barreta

Cel operacji antyrefluksowych:

• Przywrócenie prawidłowego ciśnienia w LES

• Odtworzenie prawidłowej długości LES (3 cm)

• Utrzymanie dolnego zwieracza w położeniu wewnątrzbrzusznym

• Zachowanie mozliwości wymiotowania i odbijania

• Korekcja wspólistniejacej przepukliny rozworu przełykowego

Leczenie operacyjne:

• Fundoplikacja - najczęściej sp. Nissena

• Może być pełna i niepełna

• Może być laparoskopowa i otwarta

• Może być z lapatotomii i torakotomii

1

---