4. Rak żołądka

• Definicja raka wczesnego

Rak wczesny (powierzchowny) żołądka to rak naciekający błonę śluzową i/lub podśluzową, niezależnie od stanu węzłów chłonnych i jest podzielony na dwa podtypy:

• śluzówkowy - dochodzi do blaszki właściwej błony śluzowej 0-4%,

• podśluzówkowy- nacieka błonę podśluzową 15-20%.

Klasyfikacja endoskopowa (makroskopowa) raka wczesnego żołądka:

• Typ I - wyniosły

• Typ II - powierzchowny

• uniesiony

• płaski

• zapadnięty

• Typ III - drążący

• Diagnostyka

Wczesny rak żołądka nie daje żadnych objawów przedmiotowych!!!

• endoskopia i pobranie wycinków do badania hist-pat.,

• badanie żołądka techniką dwukontrastową,

• badanie stolca na obecność krwi utajonej,

• tomografia komputerowa ocena odległych przerzutów, naciekania otoczenia i przerzutów do węzłów chłonnych,

• endoskopowa USG z oceną miejscowego zaawansowania raka. EUS jest uważana za najdokładniejszą metodę obrazowania, pozwalającą ustalić głębokość naciekaniu nowotworowego, stan węzłów chłonnych i okolicznych narządów.

• Leczenie chirurgiczne

Jedyną skuteczną metodą leczenia raka żołądka jest leczenie operacyjne w jak najwcześniejszej fazie choroby.

Typy operacji z intencją wyleczenia (zabieg radykalny):

• prawie całkowite wycięcie górnej części żołądka

wskazania - rak wpustu, dna i górnej 1/3 trzonu żołądka,

• całkowite wycięcie żołądka

wskazania - rak trzonu żołądka

• prawie całkowite wycięcie dolnej części żołądka

wskazania - rak okolicy odźwiernikowej

• rozszerzone prawie całkowite lub całkowite wycięcie żołądka

wskazania - naciekanie sąsiednich struktur lub węzłów na poziomie pnia trzewnego

Wykonujemy następujące rodzaje zespolenia:

• po subtotalnym wycięciu żołądka zespoleniem sposobem Rydygiera lub Hoffmeister - Finsterer.

• po całkowitym wycięciu żołądka zespolenie sposobem Roux - en -Y lub wstawka jelitowa sposobem Henleya.

Śmiertelność pooperacyjna wynosi około 8%.

Elementami standardowej operacji radykalnej jest usunięcie w jednym bloku z żołądkiem sieci większej, sieci mniejszej i regionalnych węzłów chłonnych pierwszej i drugiej stacji - resekcja typu D2.

Druga stacja obejmuje węzły tętnicy wątrobowej wspólnej, pnia trzewnego, tętnicy żołądkowej lewej, wnęki śledziony, tętnicy śledzionowej, więzadła wątrobowo-dwunastniczego i żyły krezkowej górnej.

Operacyjne leczenie paliatywne:

• Zespolenie omijające ponad guzem :

• żołądkowo - jelitowe

• przełykowo - żołądkowe

• przełykowo - jelitowe

• Paliatywne wycięcie żołądka częściowe lub całkowite

• Intubacja endoskopowa

• Redukcja masy guza diatermią lub fotokoagulacja laserem Nd:YAG

10. Proktologia

• Fissura ani (szczelina odbytu) - postępowanie i leczenie

LECZENIE ZACHOWAWCZE - około 50% skuteczności:

• Zalecenia dietetyczne

• Nasiadówki

• Farmakologia (Duphalac, Menthoparafina)

• Leki p-zapalne

• Leki obniżające napięcie mm.zwieraczy - blokery kanału wapniowego(diltiazem), NTG, Botulinum Toxin,

LECZENIE CHIRURGICZNE

Dotyczy głównie szczelin przewlekłych i nawrotowych

Polega na wycięciu szczeliny i wykonani sphincterotomii (wewnętrznej w dnie rany wg Brodiego lub bocznej wg Eisenchamera)

• Fistula perianalis (przetoki okołoodbytnicze) - jw.

• Znalezienie i wycięcie otworu wewnętrznego przetoki

• Dokładne wycięcie kanału przetoki wraz z wszystkimi odgałęzieniami

• Określenie typu przetoki wg Parksa, co jest podstawą techniki operacyjnej: rozcięcie przetoki, wycięcie przetoki, wycięcie wraz z fragmentem zwieracza z następowym jego zeszyciem, metoda Hipokratesa, przesunięcia płatów (sliding flap repair, advencement flap)

• Zamknięcie rany operacyjnej ?

Klasyfikacja przetok okołoodbytniczych wg Parksa:

• Typ I - międzyzwieraczowe - między mięśniami wewnętrznym i zewnętrznym zwieraczem odbytu -- 45%

• Typ II - przezzwieraczowe - przetoka przechodzi przez zwieracze - 30%

• Typ III - nadzwieraczowe - kanał przetoki obejmuje zwieracz zewnętrzny przechodząc ponad nim - 20%

• Typ IV - pozazwieraczowe - zmierzają przez przestrzeń kulszowoodbytniczą do odbytnicy -5%.

• Varices haemorrhoidales (choroba hemoroidalna) - jw.

• Leczenie zachowawcze - I stopień GK

• dieta, likwidacja zaparć, czopki, maści, aktywność fizyczna, zmiana przyzwyczajeń higienicznych

• Leczenie instrumentalne - niechirurgiczne - II i III stopień GK, I stopień, gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze

• fotokoagulacja, obliteracja injekcyjna - skleroterapia, metoda Barrona, cryochirurgia, DGHAL, Hemoron

• Leczenie chirurgiczne (wg Hancocka dotyczy 5% chorych) - IV st. GK - wycięcie guzków krwawniczych:

• metodą Milligan Morgan

• Fergussona

• Witeheada

• Liga Sure, Harmonic Scalpel

Klasyfikacja hemoroidów wewnętrznych:

• I stopień - guzki krwawnicze występują jedynie w kanale odbytu. Widoczne we wzierniku.

• II stopień - hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia, samoistnie się chowają.

• III stopień - uwypuklają się podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego

• IV stopień - hemoroidy trwale wypadnięte, nieodprowadzalne.

11. Wrzód żołądka i XII-cy

• Etiopatogeneza

Czynniki ryzyka:

• zaburzenie równowagi między czynnikami agresji (leukotrieny, cytokiny, wolne rodniki tlenowe, enzymy lizosomalne, czynnik aktywujący płytki, gastryna, histamina, pobudzenie układu cholinergicznego) a czynnikami protekcji (bariera śluzówkowa, prawidłowe ukrwienie błony śluzowej, antyoksydanty, niektóre hormony przewodu pokarmowego),

• zakażenie Helicobacter pylori,

• niesterydowe leki przeciwzapalne - NLPZ,

• stres,

• palenie tytoniu,

• obciążenia rodzinne

• Powikłania

• przedziurawienia wrzodu ( ulcus ruptum, perforatio ulceris),

• krwotoki z wrzodu (ulcus sanguinans) nie dające się opanować zachowawczo,

• zwężenie odźwiernika ( stenosis pylori),

• penetracja wrzodu do trzustki (ulcus ad pancreas penetrans),

• niegojące się w ciągu 2-4miesiecy, rozległe wrzody żołądka

• owrzodzenia podejrzane o raka.

Są wskazaniami do leczenia chirurgicznego choroby wrzodowej!

• Wskazania do operacji (patrz wyżej!)

• Leczenie

Przygotowanie do zabiegu:

• Zgłębnik do żołądka,

• Przetaczanie płynów wieloelektrolitowych,

• Monitorowanie diurezy, cewnik do pęcherza moczowego,

• Podanie antybiotyków,

• Stosowania H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej,

Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie żołądka:

• częściową dolną resekcję żołądka z wagotomią pniową i zespoleniem Rydygiera;

• częściową górna resekcje żołądka zespolenie Rydygiera lub Billroth II;

• rzadko klinową resekcję żołądka;

• wyjątkowo proste zeszycie wrzodu z pokryciem tego miejsca płatem sieci.

Leczenie operacyjne w przedziurawionym wrzodzie dwunastnicy:

• Wykonanie pyloroplastyki z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej,

• Wykonanie prostego zeszycia wrzodu i pokrycia go płatem sieci gdy chory jest we wstrząsie lub ma inne poważne obciążęnia (świeży zawał m. sercowego i in.)

12. Niedrożność niska

• Przyczyny

niedrożność mechaniczna w dystalnym odcinku jelita grubego - neo, skręt esicy, uchyłki

• Objawy

szybkie zatrzymanie wiatrów i stolca, mogą być wypróżnienia krwią (rak, wgłobienie), wzdęcie brzucha szybciej niż pojawią się nudności i wymioty treścią kałową (te zazwyczaj po 2 - 3 dobach)

• Diagnostyka

per rectum - badalny rak

ciśnienie tętnicze ↓

tętno ↑

RTG przeglądowe - rozdęcie pętli jelita dystalnie od przeszkody i jeden poziom płynów, niedrożność typu zamkniętej pętli (poziomy płynu i gazu w wyizolowanej pętli jelita cienkiego przy skręcie esicy)

TK

PRZECIWWSKAZANY KONTRAST DO JELITA!

13. Ca żołądka

• Epidemiologia

Zachorowalność na raka żołądka ma tendencję spadkową, związaną ze zmianami w technologii, przygotowywania i przechowywania żywności oraz zwiększeniu spożycia i dostępności przez cały rok świeżych owoców i warzyw.

Zachorowalność w Polsce w 1994 r. wynosiła:

• u mężczyzn na 35,1/100 000 - 8,8% nowotworów złośliwych

• u kobiet na 14,6/100 000 - 5,6% nowotworów złośliwych

Szczyt zachorowalności przypada około 60 r.ż

Umieralność wynosiła w 1994 r.:

• u mężczyzn 19,7/100 000 czyli 9,8% zgonów z powodu nowotworów złośliwych ( 2 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)

• u kobiet 7,0/100 000 czyli 7,2% zgonów z powodu nowotworów złośliwych (3 przyczyna zgonów z powodu nowotworów złośliwych)

• Etiopatogeneza

• czynniki genetyczne

• czynniki dietetyczne - duża zawartość nitrozoamin w pożywieniu.

• zakażenie Helicobacter pylori

• spożywanie stężonego alkoholu i palenie tytoniu

• zanikowe zapalnie żołądka z ogniskami metaplazji i dysplazji jelitowej

• polipy żołądka

• owrzodzenia w poresekcyjnym kikucie żołądka.

• Objawy

Objawy kliniczne występują w zaawansowanym raku żołądka!

• Ból brzucha o charakterze gniecenia, uczucia pełności lub ciężkości po jedzeniu

• U 1/3 utrata łaknienia i spadek masy ciała, niedobiałczenie

• U 1/3 wymioty, nudności zaburzenia wodno-elektrolitowe

• U1/4 krwawienia, rzadko masywne, anemia

• Macalny guz w nadbrzuszu

• Czas występowania objawów subiektywnych znacznie wyprzedza ustalenie ostatecznego rozpoznania (6-12miesiecy)

19. Perforacja wrzodu XII-cy

• Objawy

I okres nagłych ostrych objawów - 2 godz. - chemiczne podrażnienie otrzewnej sokiem żołądkowym

• nagły bardzo silny, przeszywajacy (kindżałowy) ból w nadbrzuszu, często promieniujący do lewego barku (objaw Khera),

• słabo nasilone nudności i wymioty,

• płytki oddech i chybkie, słabo wypełnione tętno,

• twarz szara lub sina, spocona, zimne kończyny,

• zniesienie stłumienia wątrobowego.

II okres czasowej pozornej poprawy - ok. 2-12 godzin

• zmniejszenie dolegliwości bólowych, które nasilają się tylko przy ruchach,

• ustąpienie wymiotów przy utrzymujących się nudnościach,

• płytki oddech, normalizacja tętna,

• deskowate napięcie powłok brzucha.

III okres postępującego zapalenia otrzewnej - po 12 godz.

• silny ból brzucha, najbardziej w nadbrzuszu,

• rozlane wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa, wzmożone napięcie powłok i dodatni objaw Blumberga,

• nasilające się uporczywe wymioty,

• postępujące odwodnienie prowadzące do niewydolności krążenia i rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, tętno jest przyspieszone,

• twarz Hipokratesa - blado-sina, ściągnięta z zapadniętymi policzkami, oczy zapadnięte, podkrążone.

• w badaniu przez odbytnicę obniżony i bolesny zachyłek miedniczny otrzewnej.

• Rozpoznanie

• typowy wywiad wrzodowy - w 10-15% przypadków to pierwszy objaw choroby wrzodowej,

• badanie przedmiotowe m.in. zniesienie stłumienia wątrobowego.

• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej w pozycji stojącej wykazuje obecność sierpu powietrza pod kopułami przepony. W przypadkach wątpliwych powtórzenie badania po 2godz.

• wzrost leukocytozy.

• Uwaga: w diagnostyce nie wolno wykonywać badania endoskopowego!

• Leczenie

Przygotowanie do zabiegu:

• Zgłębnik do żołądka,

• Przetaczanie płynów wieloelektrolitowych,

• Monitorowanie diurezy, cewnik do pęcherza moczowego,

• Podanie antybiotyków,

• Stosowania H2 blokerów lub inhibitorów pompy protonowej,

Leczenie operacyjne:

• Wykonanie pyloroplastyki z okrojeniem wrzodu i wagotomii pniowej,

• Wykonanie prostego zeszycia wrzodu i pokrycia go płatem sieci gdy chory jest we wstrząsie lub ma inne poważne obciążenia (świeży zawał m. sercowego i in.)

26. Stany przedrakowe żołądka (blizna po resekcji żołądka, zanikowe zapalenie śluzówki żołądka, przewlekły wrzód żołądka, polipy żołądka)

> dla typu rozlanego nie są dobrze poznane i tylko niektórzy odnoszą je do gniazd niskodojrzałych komórek kubkowych.

• dla typu jelitowego to:

• z dojrzałym fenotypem komórkowym:

• przewlekłe zapalenie

• hyperplazja regeneracyjna

• zanik błony śluzowej

• metaplazja jelitowa

• z niedojrzałym fenotypem komórkowym - dysplazja

• .gruczolakowa typ I

.hyperplastyczna typ II

29. Zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma) - objawy, badania pracowniane.

• gastrinoma jest rzadko występującym guzem z komórek APUD produkującym gastrynę (komórki D).

• często ma charakter złośliwy ale wolno wzrasta, guzy mogą być mnogie.

• lokalizacja:

• 75% w wyspach trzustkowch Langerhansa

• 15% żołądek, dwunastnica, jelito cienkie

Objawy:

Nadmierne wydzielanie kwasu żołądkowego:

• mnogie owrzodzenia dwunastnicy i jelita cienkiego,

• biegunka tłuszczowa (inaktywacja lipazy trzustkowej, precypitacja soli żółciowych, uszkodzenie śluzówki jelita cienkiego, przyspieszenie motoryki jelitowej),

• choroba refluksowa przełyku,

• krwawienia i perforacje wrzodów trawiennych,

• nawroty wrzodów po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym.

Diagnostyka:

• wysokie stężenie gastryny w surowicy (>1000pg/ml, prawidłowo 100pg/ml)

• dodatni test z sekretyną (wzrost stężenia gastryny >200pg/ml)

• wzrost BAO >15mmol/h (prawidłowo<5mmol/h)

• endoskopia wykazuje czynne owrzodzenie i pogrubienie fałdów żołądkowych z zalegającą treścią

• wzrost stężenia wapnia w surowicy - zespól MEA typ I

31. Rozpoznawanie i leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy powikłanej zwężeniem odźwiernika.

Stanowi powikłanie ok. 5% przypadków wrzodów trawiennych kanału odźwiernika i dwunastnicy. Następstwem zwężenia jest utrudnienie opróżniania i zaleganie żołądkowe.

Objawy:

• obfite wymioty,

• wzdęcia brzucha,

• “stawianie się żołądka” wywołane falą perystaltyczną jego skurczy

• odgłos pluskania i przelewania się w nadbrzuszu,

• nasilające się odwodnienie, wyniszczenie i utratę masy ciała

Rozpoznanie:

• Znaczna ilość treści w żołądku po wprowadzeniu zgłębnika.

• Określenie stopnia zalegania żołądkowego w próbie obciążenia solą fizjologiczna - podanie przez zgłębnik żołądkowy 700ml soli fizjologicznej a następnie zamknąć zgłębnik. Po 30 min. odessanie zawartości żołądka. Uzyskanie objętości większej niż 350ml wskazuje na zwężenie odźwiernika

• Badanie endoskopowe - niemożność przejścia do dwunastnicy,

• Badanie radiologiczne z kontrastem.

Leczenie zachowawcze:

• Odbarczenie żołądka zgłębnikiem, odsysanie przez 2-5 dni,

• Uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych.

• Żywienie pozajelitowe

• Brak poprawy w zmniejszeniu zalegania na czczo i w próbie obciążenia z solą fizjologiczną świadczy o nieodwracalności choroby i jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne:

• Pyloroplastyka z wagotomią pniową,

• Częściowa resekcja żołądka z wagotomią pniową,

• Zespolenie żołądkowo-jelitowe.

Żylaki odbytu

Varrices haemorhoideales

Guzki krwawnicze:

Sa prawidłową strukturą anatomiczną górnej części kanału odbytu

Gdy dochodzi do ich powiększania rozwija się stan chorobowy nazywany żylakami odbytu lub hemoroidami

Czynniki sprzyjające rozowojowi choroby:

Dieta ubogoresztkowa, nadmierne napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu z zaburzeniem jego relaksacji w trakcie defekacji, postepujące z wiekiem wiotczenie podtrzymującej tkanki łącznej i mięsniowej

Klasyfikacja żylaków odbytu

stopień	Obraz morfologiczny
I stopień	Nie wypadają poniżej linii grzebieniastej Widoczne są jedynie w anoskopie
II stopień	Widoczne na brzegu odbytu w trakcie parcia Powracają samoistnie po ustaniu parcia
III stopień	Pojawiają się na brzegu odbytu w trakcie parcia i defekacji Pozostają na zewnątrz do czasu ich ręcznego odprowadzenia
IV stopień	Pozostają stale na zewnątrz odbytu Pomimo ręcznego odprowadzenia powrót do stanu wyjściowego

Objawy:

Bezbolesne krwawienia jasnoczerwoną krwią najczęsciej w trakcie defekacji

Wypadanie, zakrzepica i uwięźnięcie guzków krwawniczych

Świąd i wydzielina z odbytu

Leczenie:

1. Skleroterapia

2. Zakładanie gumowych podwiązek sp. Barrona

3. Krioterapia

4. Operacja sposobem Milligan Morgan

5. Hemoroidektomia z użyciem staplera okrężnego (m. Longo)

Szczelina odbytu (fissura ani)

Podłużny ubytek w błonie śluzowej kanału odbytu i anodermie sięgający od brzegu odbytu do lini grzebieniastej - tam przerosła brodawka badalna per rectum - tzw guzek wartowniczy

Przyczyny - upośledzony przepływ krwi oraz zaburzenia motoryki anorektalnej

Objawy:

1. Silny ból w trakcie lub po oddaniu stolca

2. Krwawienie

3. Trudności w oddawaniu stolca

4. Świąd

Leczenie

Rodzaj leczenia	Opis leczenia
zachowawcze	Tlenek azotu - neuroprzekaźnik, rozluźnia zwieracz wewnętrzny Poprawia ukrwienie anodermy, rozszerza naczynia zaopatrujące Aparat zwieraczowy, negatywne - powoduje silny ból głowy Blokery kanału wapniowego- hamują skurcze włókien mięśniowych Można stosować miejsowo nifidepinę w żelu Toksyna botulinowa - powoduje porazenie nastrzykniętego mięsnia Porażenie trwa 3 miesiące Preparaty: Botox, Dysport Negatywne - wysoki koszt leczenia
operacyjne	Sfinkterotomia - przeciecie zwieracza wewnętrznego, powoduje Ustapienie dolegliwości i zagojenie szczeliny w ciągu 3 tygodni Jest obarczona 8% nietrzymaniem stolca Divulsio ani - forsowne roszerzenie odbytu w znieczuleniu ogólnym Raczej nie powinno być stosowane ponieważ duży odsetek nawrotów Ryzyko uszkodzenia zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego

Ropień okołoodbytniczy

Abscessus perianalis

Infekcja gruczołów przyodbytowych mających ujście na wysokości linii grzebieniastej w dnie krypt odbytowych - zaczopowanie przewodów wyprowadzających gruczołów Morgagniego przez fragmenty stolca, obrzęk pourazowy, ale przyczyną mogą również być choroby zapalne jelita grubego. Zakażenie przez ciągłość przenosi się na okoliczne tkanki.

Rodzaje ropni okolicy odbytu:

1. Podsluzowy

2. Przyodbytowo-podskórny

3. Międzyzwieraczowy

4. Kulszowo-odbytowy

5. Miedniczno-odbytowy

Leczenie: Nacięcie i zdrenowanie

Przetoka okołodbytnicza

Fistula perianalis

W 30-60% ropnie okolicy odbytu prowadzą do powstania przetok okołoodbytniczych

(Przetoka - patologiczny przewód łączący dwie powierzchnie pokryte nabłonkiem)

Częsta w chorobie Leśniowskiego Crohna

Ujście wewnętrzne - w obrębie linni grzebieniastej - najczęściej

Ujście zewnętrzne - w skórze okolicy odbytu

Kanał przetoki

Rodzaje przetoki

1. Międzyzwieraczowa

2. Przezzwieraczowa

3. Nadzwieraczowa

4. Pozazwieraczowa

Reguła Goodsala - pomocna w odnalezieniu otworu wewnętrznego przetoki

Przetoki - powinny być leczone operacyjnie

Fistulotomia (przecięcie kanału przetoki) i fistulektomia (całkowite wycięcie przetoki) musi być stosowane przez doświadczonego chirurga bo może doprowadzić do uszkodzenia mechanizmu zwieraczowego

Najbezpieczniejszą metodą jest metoda Hipokratesa - z założeniem gumki przez kanał przetoki i stopniowym przecinaniem kanału przetoki.

---