14.03.2008

1. Mechanizm przewodnictwa nerwowo- mięśniowego

Potencjał czynnościowy nerwu

↓

Depolaryzacja zakończenia nerwowego

↓

Napływ jonu wapniowego do komórki

↓

Uwolnienie acetylocholiny (Ach)

↓

Połączenie Ach z receptorem postsynaptycznym

↓

Potencjał czynnościowy komórki mięśniowej

↓

Napływ jonu wapniowego do komórki

↓

Interakcja aktyna- miozyna

↓

Skurcz mięśnia

2. tubokuraryna w 1942

zakończenie nerwu ruchowego

szczelina synaptyczna

Receptor acetylocholiny

Rysunek złącza nerwowo- mięśniowego

4. Acetylocholina → to chemiczny wzmacniacz dla przewodnictwa nerwowo- mięśniowego. Jest syntetyzowana, składowa i uwalniana z zakończeń nerwowych. Dyfunduje przez złącze nerwowo- mięśniowe, łączy się ze specyficznymi receptorami błony postsynaptycznej, a następnie ulega rozkładowi pod wpływem specyficznego enzymu (acetylocholinestarazę)

5. Blokada nerwowo- mięśniowa

1. środki depolaryzujące

Początkowo wywołują depolaryzację prowadząc do porażenia wiotkiego.

• Suksametonium (sukcynylocholina)

Przed porażeniem występują przejściowe drżenia włókienkowe, głównie mięśni klatki piersiowej i brzucha.

Porażenie mięśni występuje po 60-90 sek.; utrzymuje się 5-10 minut

- nie wywiera uchwytnego działania ośrodkowego

- może powodować zaburzenia rytmu (rytm węzłowy, komorowe zaburzenia rytmu). Przy powtórzeniu dawki może wystąpić bradykardia, dlatego przedtem trzeba podać atropinę (np. 0,5 mg iv.)

- w niewielkim stopniu uwalnia histaminę

Dawkowanie:

1 mg/ kg iv. po 60 sek. zwiotczenie

2 mg/ kg im. po 4 minutach zwiotczenie

Pełna siłą mięśniowa wraca po 12-15 minutach.

Wskazania:

→ intubacja dotchawicza

→ „błyskawiczna intubacja”

→ leczenie kurczu krtani (20 mg)

→ u dzieci tylko w sytuacjach nagłych, a nie rutynowo

Przeciwwskazania:

→ atypowa cholinesteraza

→ hiperkaliemia

→ miotonia

→ hipertermia złośliwa

→ długotrwałe unieruchomienie

→ choroba oparzeniowa

Powikłania:

→ bradykardia, aż do asystolii

→ spadek RR

→ wzrost wydzielania śliny

→ wzrost wydzielania w oskrzelach

→ wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego

→ zatrzymanie akcji serca z powodu hiperkaliemii (wzrost K o 0,5-1 mEq / l)

→ nie stosować w chorobie oparzeniowej po 7 dniach do 60 dnia po oparzeniu; analogicznie w urazach wielonarządowych; ciężkich zakażeniach jamy brzusznej

→ skurcz mięśni brzucha może po S. może podnosić ciśnienie w żołądku powyżej 28cmH₂O. Otwiera się wtedy zwieracz przełykowo- żołądkowy. Zawsze należy podać przed sukcynylocholiną niedepolaryzujący środek zwiotczający.

→ bóle mięśniowe

→ mioglobinuria

→ kurcze żwacza

1. środki niedepolaryzujące

• to zasady amoniowe, które konkurują z acetylocholiną o podjednostki α (alfa) receptora cholinowego

Wiążąc ten receptor nie wywołują działania agonistycznego. Obsadzonych musi być ponad 75 % receptorów, aby skurcz mięśnia został istotnie osłabiony.

• Blok powstaje bez pobudzenia

• Blok może być odwrócony przy użyciu leków zwiększających miejscowo stężenie acetylocholiny

Działanie:

→ mogą uwalniać histaminę

→ oddziaływują na autonomiczny układ nerwowy

→ działają na układ krążenia (tachykardia, zaburzenia rytmu, spadek RR, czasami bradykardia)

→ hamują perystaltykę przewodu pokarmowego

→ działanie farmakologiczne może być modyfikowane przez:

- niewydolność nerek

- schorzenia wątroby

- hipotermię

- wiek

- anestetyki wziewne

Leki:

Pankurorium:

• Dawka 0,04 - 0,1 mg/ kg działa około 45 minut

• Działania niepożądane:

- tachykardia

- wzrost RR

- wzrost wydzielania śliny

- przedłużone działanie

- kurcz oskrzeli

- wydalany przez nerki i wątrobę

Nimbex = Cisatracurium

• Dawka 0,1 mg/ kg działa około 20 minut

• Wskazany przy zabiegach kardiochirurgicznych

• Samoistna inaktywacja

Atracurium

• Dawka 0,5 - 0,6 mg/ kg

• Uwalnia histaminę

• Samoistna inaktywacja

Rokuronium

• Najszybciej występujące działanie z niedepolaryzujących środków zwiotczających

• Dawka 0,6 mg/ kg działa około 20 minut

• Po 60-90 sek. można intubować

• Niewielka tachykardia

• Wydalany w 80 % przez wątrobę, 20 % przez nerki

Wekaronium

• Bezpieczny, czasem powoduje bradykardię

• Dawka 0,1 mg/ kg działa około 30 minut

• Nie uwalnia histaminy

Miwakurium

• 0,2 - 0,25 mg/ kg do intubacji działa 10-15 minut

• Uwalnia histaminę

• Spadek RR

• Tachykardia

• Inaktywacja w osoczu

Etomided (Hypnomidate)

• Silny i krótko działający hipnotyk

• Niema działanie p/bólowego

• Pochodna imidazolu

• Działa deprymująco na twór siatkowaty

• Sen występuje po 1 minucie, działa około 3-5 minut

• Wywołuje mioklonie

• Najsłabsze działanie krążeniowe ze wszystkich anestetyków

• Wzrost ukrwienia wieńcowego

• Spada ciśnienie śródczaszkowe

• Powoduje ból po iniekcji, kaszel, czkawkę

• Metabolizm w wątrobie

• Wskazania: głównie u pacjentów z grup ryzyka oraz geriatrycznych

• Dawka 0,15- 0,3 mg/ kg

Propofol (Plofed, Diprivan)

• Dizopropylofenol

• Niema właściwości analgetycznych

• Może powodować bradykardię

• Spadek RR o 15 mmHg (ostrożnie u chorych z chorobą wieńcową

• Minusowe działanie izotropowe

• Przejściowy bezdech ok. 1 min po wstrzyknięciu iv

• Metabolizm w wątrobie i nerkach

• Ból po wstrzyknięciu dożylnym

• Wstrzyknięcie ma trwać 20 sek.

• Dawka 1,5 - 2,5 mg/ kg po 40 mg

Ketamina

• Pochodna fencyklidyny

• Powoduje „anestezję dysocjacyjną” z analgezją i niepamięcią

• Utrata świadomości po 20- 60 sek.

• Mogą być ruchy mimowolne

• Wywołuje halucynacje (zachować ciszę przy podawaniu ketaminy); podaje się wcześniej benzodwuazepiny

• Ketamina pobudza układ krążenia → ma zastosowanie u chorych we wstrząsie

• Nie wolno stosować u chorych z chorobą niedokrwienną serca

• Ketaminę należy łączyć z atropiną, gdyż wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych; dróg oddechowych

• Nudności i wymioty

• Wzrost stężenia adrenaliny → ma zastosowanie u chorych w stanie astmatycznym

• Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Wskazania:

- toaleta oparzeń,

- wstrząs,

- urazy wielonarządowe,

• Przeciwwskazania:

- choroba wieńcowa

- nadciśnienie tętnicze

- niewydolność serca

- guz nadnerczy

- nie wyrównana nadczynność tarczycy

- pękniecie macicy i wypadnięcie pępowiny

• Dawka 1-2 mg/ kg iv; działa po 40s, czas trwania 10- 20 minut

5-12 mg/ kg im

Leczenie bólu 0,2- 0,5 mg/ kg iv

• Przy podaniu domięśniowym działanie pojawia się po kilkunastu minutach

Benzodiazepiny

• W zależności od dawki działają: uspokajająco, anksjolitycznie (przeciwlękowo), przeciwdrgawkowo, nasennie.

Benzodiazepiny stosowane dożylnie:

• Diazepam (Relanium)

• Flunitrazepam

• Midazotam (Fulsed, Midenium)

Główne działanie Benzodiazepin:

• Uspokojenie

• Działanie przeciwlękowo

• Działanie nasenne

• Działanie przeciwdrgawkowe

• Zwiotczenie mięśni

• Niepamięć wsteczna

Działanie należy od dawki

• Benzodiazepiny działają przez receptory benzodiazepinowe. Siła działania zależy od ich powinowactwa do receptorów. Obsadzenie 20 % receptorów prowadzi do działania anksjolitycznego, 30- 50 % uspokojenia, ponad 60 % do utraty świadomości. Receptory benzodiazepinowe są częścią receptorów GABA. Najwięcej receptorów jest w korze mózgu, hipokampie itp.

• Skojarzenie Benzodiazepin z opioidem wzmaga silne działanie sedatywne.

• Działanie krążeniowe jest słabe, ale po dużych dawkach i u ludzi ze schorzeniami sercowymi działanie depresyjne jest silniejsze

• Dożylne podanie może prowadzić do zatrzymania oddechu

• Nie wpływają na czynności wątroby i nerek

• Po podaniu iv może być zakrzepowe zapalenie żył (np. po diazepamie)

• Wyróżnia się:

• długo działające np. Diazepam → półokres eliminacji >24 godziny

• średnio długo: Flunitrazepam 5- 24 godziny

• krótko: Midazolam <5 godzin

Midazolam → w stosunku do diazepamu jest dwukrotnie silniejszy, ma krótszy czas działania, rozpuszczalny w H₂O Sedacja: 0,05-0,1 mg/ kg iv, działa po 30-60 sek., czas działania 15-30 minut, p/ drgawkowo 0,2 mg/ kg max 20 mg można powtórzyć po 15 minutach

Diazepam → 0,2 - 0,5 mg/ kg iv, nie podaje się domięśniowo wprowadzenie do znieczulenia p/drgawkowo 0,05-0,2 mg/ kg co 10-15 min max dawka 30 mg

Flumazenil (Anexate) → swoisty antagonista benzodiazepin

- 0,1-0,2 mg iv powtarzać do max 3,0 mg → leczniczo

- celem różnicowania śpiączki 0,5-1 mg iv

pęcherzyki

mięsień

---