Objawy chirurgiczne chorób układu pokarmowego.
Metody rozpoznawania, wskazania do leczenia chirurgicznego
1.SILNY BÓL BRZUCHA
Lokalizacja
Nadbrzusze:
a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) przepuklina rozworu przełykowego przepony
d) zapalenie pęcherzyka żółciowego
e) postać brzuszna zawału mięśnia sercowego
Prawy górny kwadrant:
a) zapalenie pęcherzyka żółciowego (typowo)
b) zapalenie wątroby (powiększenie - napięcie torebki)
Lewy górny kwadrant:
a) choroba wrzodowa
b) zapalenie trzustki
c) pęknięcie śledziony (w następstwie urazu lub innych chorób)
d) rozdęcie zagięcia śledzionowego okrężnicy
Śródbrzusze:
a) choroba wrzodowa
b) choroby trzustki
c) nieżyt żołądkowo jelitowy
d) wczesna faza zapalenia wyrostka robaczkowego
e) niedrożność jelita cienkiego (wgłobienie)
Prawy i lewy bok::
a) kamica nerkowa, zakażenie układu moczowego
b) naciek zapalny przestrzeni zaotrzewnowej
- zakątnicze położenie wyrostka robaczkowego (strona prawa)
c) przewlekłe zaparcia (głownie strona lewa)
Prawy dół biodrowy:
a) zapalenie wyrostka robaczkowego
b) zapalenie węzłów chłonnych krezki - głównie dotyczy dzieci
c) rak kątnicy
d) ileitis terminalis (choroba Leśniowskiego-Crohna)
e) choroby ginekologiczne, urologiczne
Lewy dół biodrowy:
a) zapalenie uchyłków jelita grubego - dotyczy starszych osób
b) zaparcia
c) rak esicy
d) wrzodziejące zapalenie jelita grubego
e) choroby ginekologiczne, urologiczne
Okolica nadłonowa:
a) choroby urologiczne i ginekologiczne
b) zapalenie wyrostka robaczkowego - położenie miedniczne
Pachwiny:
a) przepukliny
Charakter
Stopniowo narastający
- choroby zapalne
Nagły początek
- kolka nerkowa,
- perforacja przewodu pokarmowego,
- niedrożność jelit
Tępy, piekący, ściskający, opasujący, pchnięcie nożem,
Stały:
- wrzód trawienny, zapalenie trzustki
Kolkowy:
- jelita, moczowód, pęcherzyk żółciowy - najdłużej trwający
Promieniowanie
Plecy:
-trzustka i inne narządy zaotrzewnowe (owrzodzenie XII-cy)
Bark, łopatka:
- pęcherzyk żółciowy(prawa strona)
- ropnie podprzeponowe
- ostre zapalenie trzustki
Okolica krzyżowo-lędźwiowa:
- jajniki
Pachwiny:
- kolka nerkowa
Ustępowanie
Nagle - charakterystyczne dla bólów kolkowych
Powoli - dotyczy bólu o etiologii zapalnej
Nie ustępuje - zapalenie otrzewnej
Czynniki zaostrzające i łagodzące
Nasila się w trakcie ruchu - procesy wenątrzbrzuszne przebiegające z zapaleniem otrzewnej - chory spokojny - leży w jednej pozycji - zgięte kolana - rozlane zapalenie otrzewnej
Żadna pozycja nie przynosi ulgi - ból kolkowy
chory niespokojny
Spożywanie niektórych pokarmów nasila lub łagodzi dolegliwości
Badanie pacjenta
Wygląd ogólny:
a) poty
- gorączka
- spadek ciśnienia
b) bladość powłok
- krwawienie
- inne stany chorobowe przebiegające ze wstrząsem
Temperatura:
a) niska - w stanach wstrząsu - np. zapalenie otrzewnej, trzustki
b) wzrastająca - choroby zapalne - np.zap. odm. nerek
Parametry życiowe:
a)ciśnienie krwi
- niskie - przy zapaleniu otrzewnej
b) tętno
- szybkie - hipowolemia, choroby zapalne
c) oddech
- płytki - towarzyszy zapaleniu otrzewnej
Badanie brzucha:
a) oglądanie:
- blizny po przebytych operacjach (zrosty, rozsiew)
- PRZEPUKLINY - pachwiny, pępek, blizny
b) osłuchiwanie:
- brak perystaltyki - zapalenie otrzewnej
- głośna, wysokotonowa perystaltyka - niedrożność jelit
c) opukiwanie
- masy lite, płynowe, gazowe
- skuteczna metoda i bardziej znośna dla pacjenta wywoływania objawu otrzewnowego (Blumberga)
- zwiększone napięcie mięśniowe nad chorym miejscem
- płyn w jamie brzusznej (jest wtedy powyżej 1000ml -jeśli daje się go wybadać)
d) badanie per rectum i per vaginam
Inne choroby
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zawał mięśnia sercowego
Zapalenie płuc
Zator tętnicy krezkowej górnej
Tętniak aorty brzusznej
Ciąża pozamaciczna
Mocznica
Półpasiec
Choroby zakaźne i zatrucia
Porfiria
Diagnostyka
Wywiad
Badanie pacjenta
Badanie krwi
Grupa krwi - zwłaszcza u pacjentów z objawami krwawienia z p/pok.
RTG przeglądowe jamy brzusznej
- wolny gaz pod przeponą
- poziomy płynów w rozdętych pętach jelitowych
- złogi - 90% w ukł. moczowym, 10% złogi żółciowe
USG
Tomografia komputerowa
2.NIESTRAWNOŚĆ I WYMIOTY
Są następstwem:
Silnego podrażnienia zakończeń czuciowych otrzewnej ściennej i krezki np..
- zapalenie wyrostka robaczkowego
- ostra martwica trzustki(gwałtowne i stałe - bezpośrednie drażnienia sąsiadującego splotu trzewnego
- skręt szypuły i torbieli jajnika
Niedrożności narządu, którego ściana zawiera mięśnie gładkie
- jelita(występują na szczycie bólu), przewody żółciowe, moczowody
Działania wchłoniętych toksyn na ośrodki mózgowe
- zapalenie otrzewnej
Czas jaki upłynął od spożycia pokarmu:
Natychmiast po spożyciu - przełyk, wpust
Około 30 minut po spożyciu - niedrożność odźwiernika
Po kilku godzinach - niedrożność jelita cienkiego
Kilka dni dolegliwości bólowe brzucha i wymioty - jelito grube
Treść wymiotów:
Pokarm - p/podobnie niedrożność odźwiernika, wrzód XII-cy, rak żołądka
Żółć - niedrożność poniżej zwieracza Oddiego
Kałowe - niedrożność jelita niska
Świeża krew - krwawiący wrzód, żylaki przełyku
Zbierz dokładnie wywiad co do
-przyjmowanych leków
-pożytego pokarmu
-wypitego alkoholu
-przebytych operacjach
-towarzyszących chorobach
-PRZEPUKLINY!!!
Diagnostyka
Wywiad
Badanie pacjenta
Badanie krwi
Grupa krwi - zwłaszcza u pacjentów z objawami krwawienia z p/pok.
RTG przeglądowe jamy brzusznej
USG
Endoskopia
Tomografia komputerowa
3.DYSFAGIA
Przyczyny ogólne:
-porażenie opuszkowe
-miastenia
-histeria
Światło przełyku:
-ciało obce - połyki (więziennictwo)
Ściana przełyku:
-zwężenie zapalne - refluks żołądkowo-przełykowy
-spowodowane subst. żrącymi
-achalazja
-guz przełyku lub wpustu (spadek masy ciała)
- uchyłek gardłowy (nocny kaszel)
- Zespół Plummera-Vinsona (stan przdrakowy)
- Przełyk Barretta z dysplazją(stan przedrakowy)
Poza przełykiem:
-wole zamostkowe
-rak oskrzela
-powiększenie prawego przedsionka
Diagnostyka
-RTG klatki piersiowej
-Badanie z zastosowaniem barytu
-Ezofagoskopia
-Bronchoskopia
-Tomografia komputerowa
-Ultrasonografia endoskopowa
-Manometria przełykowa i pH-metria
4.ZABURZENIA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ
Zaparcia i biegunka
- wykluczyć najpierw choroby nowotworowe !!!
- zwężenie jelita po przebytym zapaleniu uchyłków
- wrzodziejące zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa)
- Choroba Leśniowskiego-Crohna (ileitis terminalis)
- zwężenia po urazach odbytnicy lub odbytu
Objawy towarzyszące:
-krew lub śluz w stolcu
-jasnoczerwona krew - choroby odbytu, odbytnicy
-ciemna krew - częściowo strawiona - esica i wyżej
-stolec zmieszany z krwią - powyżej esicy
-ból
-spadek masy ciała
-uczucie parcia na stolec - guzy odbytnicy
-wzdęcie brzucha
-od zespołu jelita drażliwego - po nowotwór
Wywiad rodzinny
-polipowatość rodzinna okrężnicy - cecha dziedziczona utosomalnie dominująco
-rak jelita - ryzyko wzrasta u osób obciążonych
-choroby zapalne jelit dziedziczone z antygenem HLA B27
Wywiad środowiskowy
-choroby zakaźne - podróże
-przyjmowane leki
Zaparcie
-p/bólowe opiaty
-uspokajające
Biegunka
-leki przeczyszczające
-antybiotyki - rzekomobłoniaste zapalenie jelit
Diagnostyka
Oglądanie pacjenta
-bladość powłok - niedokrwistość
-nowotwór
-zaburzenia wchłaniania vit. B12 - np. w Crohnie
-żółtaczka - przerzuty do wątroby
-powiększenie węzłów chłonnych - szczególnie w.Virchowa (przerzut do lewego dołu
nadobojczykowego w wewnątrzbrzusznych chorobach nowotworowych
-zmiany skórne - w chorobach zapalnych jelit
BADANIE PER RECTUM!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Badania dodatkowe
- morfologia krwi
- niedokrwistość mikrocytowa - neo
- niedokrwistość makrocytowa - upośledzenie wchłaniania
- leukocytoza - biegunki i choroby zapalne jelit
-białko c-reaktywne - wzrasta w chorobach zapalnych jelit
-antygen karcynoembrionalny CEA- wzrasta w raku jelita grubego
-posiew kału
-endoskopia
5.POWIĘKSZENIE OBWODU BRZUCHA
JAKO NASEPSTWO:
1.Guzów jamy brzusznej:
-nowotworowych
-torbiele trzustki, jajników
2.Powiększenie wątroby, śledziony, wodniak pęcherzyka żółciowego
3.Choroby urologiczne, ginekologiczne(wielotorbielowatość nerek, mięśniaki macicy,ciąża
Podstawowe przyczyny:
Otyłość
Gaz (niedrożność, perforacja - np. jatrogenna)
Masy kałowe (szczególnie u dzieci i osób starszych)
Płyn (wodobrzusze)
Ciąża
Dokładne określenie jego przyczyny:
Guz (nowotwory, torbiele - trzustka, jajniki)
Guz zapalny (plastron)
Tętniak (aorty brzusznej)
Przepuklina, (np. pooperacyjna)
Powiększenie narządów (hepatomegalia - np. ch. spichrzeniowe)
Diagnostyka
Lokalizacja:
Prawy górny kwadrant:
-rak zagięcia wątrobowego
-wodniak pęcherzyka
-hepatomegalia - np. niewydolność krążenia
Nadbrzusze:
-guz żołądka
-guz poprzecznicy
-guz trzustki
-hepatomegalia
Lewy górny kwadrant
-rak zstępnicy
-splenomegalia
-torbiele rzekome trzustki
Prawy i lewy bok
-guzy i wielotorbielowatość nerek
Podbrzusze
-macica(mięśniaki,ciąża,rak)
-guzy jajników(na ogół późno dają dolegliwości)
-powiększony pęcherz moczowy
Prawy dół biodrowy:
-poszerzona kątnica
-guz kątnicy
-wyrostek robaczkowy - ropień okołowyrostkowy
-ch. Leśniowskiego-Crohna
-guzy jajnika
Lewy dół biodrowy:
-guz esicy
-zapalenie uchyłków esicy
-zaparcie
-guz jajnika
Objawy towarzyszące:
-nagły ból kolkowy
-nudności i wymioty
-całkowite zatrzymanie gazów i stolca
Są typowymi objawami niedrożności jelit
-niebolesne powolne powiększanie się obwodu brzucha
-spłycenie oddechu(uniesiona przepona, wysięk w j.op.)
-towarzyszące często obrzęki kończyn dolnych
Są typowymi objawami wodobrzusza
Pamiętać o tętniaku aorty brzusznej - szczególnie osoby starsze obciążone
Badania dodatkowe:
-morfologia, parametry wydolności wątroby
-markery nowotworowe
-CEA-rak okrężnicy
-Ca-125-rak jajnika
-AFP-pierwotny rak wątroby, potworniak
-rtg, usg, TK, MRI
-pasaż przewodu pokarmowego
-BAC
6.KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
7.ŻÓŁTACZKA
Żółte zabarwienia skóry związane z odkładaniem się w skórze i twardówce barwników żółciowych
Przyczyny:
a)przedwątrobowe:
-zaburzenia hemolityczne
-hiperbilirubinemi wrodzona
b)wątrobowe:
-wzw
-poalkoholowe,polekowe uszkodzenie wątroby
-przerzuty do wątroby
-marskość wątroby
c)pozawątrobowe: - domena chirurgii
-kamica dróg żółciowych
-choroby pęcherzyka żółciowego
-zespół Mirizziego
-rak głowy trzustki
-rak brodawki Vatera
-rak przewodów żółciowych
-zwężenie dróg żółciowych(łagodne, złośliwe)
-powiększeni węzłów wnęki wątroby
Diagnostyka
Objawy:
a)nagły początek + ból o charakterze kolkowym - sugeruje kamicze pochodzenie
b)tępy ból + narastająco stopniowo żółtaczka wskazuje na wirusowe zapalenie wątroby i cholestazę wewnątrzwątrobową prowadzącą do obrzmienia wątroby - rozciągania jej torebki
c)narastająca żółtaczka bez dolegliwości bólowych jest następstwem hemolizy, guza trzustki
d)ciemnobrązowy mocz + stolec o zabarwieniu bladej gliny - objaw żółtaczki zaporowej
Triada Charcota
-ból prawego podżebrza
-gorączka z dreszczami
-żółtaczka
Charakterystyczne objawy w zapaleniu dróg żółciowych
Objaw Courvoisiera
-wyczuwalny niebolesny powiększony pęcherzyk
-żółtaczka
Charakterystyczny objaw przy żółtaczce zaporowej spowodowany guzami (trzustki, dróg żółciowych)
Objaw Murphyego
-uciśnięcie prawego podżebrza - wstrzymanie oddechu przez pacjenta na skutek bolesności zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
O co pytać
-kontakt z chorym na żółtaczkę
-narkotyki, przyjmowane leki,alkohol
-podróże (wzw typu A)
-przetoczenia krwi
-objawy grypopodobne
Badania dodatkowe:
-morfologia, fosfataza zasadowa,transaminazy,amylaza, testy serologiczna,mocz ogółne
-marker CA19-9 - wzrasta w zapaleniu i w raku trzustki
-USG,ECPW, TK, MRI
-BAC wątroby
8.INNE OBJAWY CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO
Ból odbytu i odbytnicy
a) przyczyny
-guzki krwawnicze(szczególnie zakrzepnięte)
-szczeliny odbytu
-przetoki odbytowe
-ropień okołoodbytowy
Silny ból podczas defekcji a podczas badania stwierdza się brodawki skórne okolicy odbytu - to podejrzewamy szczelinę odbytu
Brudzenie bielizny kałem - sugestia przetoki odbytowej
-nowotwory!!!
-choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa
b)diagnostyka
-badanie per rectum
-rekto i sigmoskopia
-usg transrektalne
-TK miednicy (guzy)
4