Anemie-leczenie

Czynniki niezbędne do hematopoezy- Fe, B₁₂, kwas foliowy;

Niedobór żelaza- anemia mikrocytarno- hipochromiczna;

Wit. B₁₂, kwas foliowy- do syntezy DNA i białek; niedobór powoduje zwolnienie dojrzewania erytrocytówi powstanie krwinek o nieprawidłowych kształtach( megalocyty);

EPO- hormon regulujący hematopoezę;

1/Leczenie żelazem:

- w anemiach z niedoboru żelaza i w profilaktyce anemii( gdy wzrasta zapotrzebowanie: wcześniaki, dzieci, okresy szybkiego wzrastania dzieci, kobiety w ciąży i karmiące, kobiety obficie miesiączkujące, niektóre choroby przewodu pokarmowego, np.: po resekcjach żołądka, zespoły złego wchłaniania,; utajone krwawienia z przewodu pokarmowego);

- drogi podania:

+doustna- sole żelazawe(II), chelatowane w żołądku-dlatego nie wolno stosować jednocześnie z lekami chelatujacymi i posiłkami mlecznymi; wchłaniają się najlepiej w kwaśnym środowisku żołądka(łączone z preparatami wit.C); leczenie trwa około 3-6 miesięcy i stosowane jest aż do uzyskania likwidacji anemii i odnowienia puli żelaza );

odpowiedź na terapię- ilość retikulocytów przy dobrym leczeniu powinna wzrosnąć po tygodniu????????

Objawy uboczne- z przewodu pokarmowego( nudności, dyskomfort w nadbrzuszu, bóle brzucha, zaparcia lub biegunki), czarne stolce, po bardzo długim leczeniu ciemne zabarwienie na zębach;

p.o.: Hemofer, Ferro,

połączone z witaminą C: Ascofer, Tardyferon, Sorbifer;

+ dożylnie- sole żelazowe(III); rzadko- u pacjentów po operacjach jelitowych(bo nie wchłąniają żelaza), w chorobie Crohna, w zespołach złego wchłaniania,

objawy uboczne- gorączka, bóle stawów, pleców, pokrzywka, skurcz oskrzeli, reakcja anafilaktyczna;

i.v.: Jektofer, Ferrum-lek;

2/Wit.B₁₂:

- przyczyny niedoborów to: brak IF lub zaburzone wchłanianie kompleksu IF+wit.B₁₂ w jelicie krętym, bardzo rzadko restrykcyjna dieta wegetariańska;

-podawana tylko domięśniowo(pozajelitowo);

podawana początkowo codziennie 0.25-1 mg przez 2 tygodnie a potem co miesiąc dawka podtrzymująca 1 mg;

-jeśli przyczyna jest nieusuwalna( operacja, choroba Addisona-Biermera)- należy leczyć do końca życia;

- jest mozliwość podawania doustnie kompleksu IF-wit.B₁₂( jesli zachowane jelito kręte);

-poprawa po leczeniu następuje szybko( już po trzech dniach wzrasta retikulocytoza a stężenie hemoglobiny po około tygodniu; do normy wraca w ciągu miesiąca);

-preparat-WitaminumB₁₂;

3/Kwas foliowy:

- przyczyna niedoborów jest najczęściej niedostateczna podaż( nieprawidłowa dieta uboga w warzywa lub ich nieprawidłowa obróbka); narażone są osoby z chorobami wątroby( alkoholicy, niewydolność wątroby) i kobitey w ciąży(wzrost ryzyka wad cewy nerwowej), narażenie też w innych typach anemii( z utratą krwi i w hemolitycznej);

- odpowiedź na leczenie jest szybka;

- drogi podania- p.o., i.m.,i.v.;

Erytropoetyna

-produkowana w nerkach lub do leczenia syntetyczna;

-wskazania- ciężka anemia w niewydolności nerek( końcowe stadium)- co 3-4 dni podskórnie lub dożylnie- obniża to ilość koniecznych przetoczeń masy czerwonokrwinkowej u tych chorych;

w innych anemiach ( np.: w chorobach szpiku kostnego)- różna skuteczność;

- objawy uboczne- wzrost ciśnienia tętniczego i ryzyka chorób zakrzepowych;

Czynniki wzrostu kolonii szpikowych

-regulują leukopoezę;

+GM-CSF( czynnik wzrost kolonii granulocytarno- makrofagowych)

+G-CSF( czynnik wzrostu kolonii granulocytowych);

- wskazania- przy chemioterapii nowotworów, w chorobach szpiku, w chorobach mielodysplastycznych, po przeszczepie szpiku kostnego, w infekcjach wirusem HIV;

-nie wpływają na ilość płytek i erytrocytów;

-objawy uboczne: grypopodobne( gorączka, bóle stawów, głowy, kości, zespół przecieku kapilarnego);

HEMOSTAZA

-zakrzep w naczyniu tętniczym(biały)- płytkowy, przylega do ścian naczynia, skutek odległy- niedokrwienie lub martwica danej okolicy;

- zakrzep w naczyniu żylnym(czerwony)- głównie złożony z erytrocytów i nitek włóknika; mniej przylega do ściany naczynia, tworzą się charakterystyczne balotujące ogony, są bardziej kruche od poprzednich; mogą stać się materiałem zatorowym;

Leki przeciwzakrzepowe

1/Rodzina heparyn:

• podawane są pozajelitowo( wszystkie bez wyjatku);

• budowa chemiczna: związki o złożonej budowie mukopolisacharydowej;

• aktywność biologiczna zależna od obecności w osoczu antytrombiny III( inhibitor krzepnięcia produkowany w wątrobie, wiąże czynniki krzepnięcia w osoczu i je blokuje,by działały tylko wtedy, gdy zachodzi taka potrzeba; przy zaburzeniach syntezy- skłonność do zakrzepów w układzie naczyniowym,często uwarunkowana genetycznie- wtedy nie ma sensu podawanie heparyn);

• mechanizm działania- przyłącza się do ATIII i zmienia jej konformację w taki sposób, że rośnie siła wiązania czynników krzepnięcia; heparyna nie ulega zużyciu, ale po odłączeniu od ATIII może dalej katalizować takie reakcje;

• działa natychmiast po podaniu(!!!);

- wyróżniamy heparyny o wysokiej i niskiej masie cząsteczkowej( obie równie skuteczne):

+o wysokiej masie cząsteczkowej: podawane dożylnie, najczęściej z pompy infuzyjnej; zmieniają parametry krzepnięcia dlatego trzeba je monitorować; maja gorszy profil bezpieczeństwa, częściej wywołują krwawienia jako objawy uboczne( bo działają bardziej ogólnie od niskocząsteczkowych- one raczej na etapie reakcji ATIII z czynnikiem X , a wysokocząsteczkowe bardziej ogólnie);

+o niskiej masie cząsteczkowej: podawane droga podskórną,1-2x/dobę( przerywane);

nie trzeba monitorować;

- objawy uboczne:

krwawienia( gdy mamy heparyny wysokocząsteczkowe należy monitorować APTT- czas częściowej tromboplastyny; norma u nieleczonych 35 sek., u leczonych wartości powinny osiągać 2,5-3x większe wartości; monitorowanie i regulowanie łatwe ze względu na sposób podawania w pompie-regulacja szybkości wlewu);

wzrost poziomu enzymów watrobowych(AspAT,AlAT);

zmiany troficzne skóry w miejscach wstrzyknięcia;

łysienie;

nasilenie osteoporozy;

możliwość wywołania trombocytopenii( może być łagodna, przemijająca- paradoksalna agregacja płytek krwi; należy przerwać leczenie heparyną i przejść na doustny antykoagulant; może też być poważna, gdy powstaną przeciwciała przeciwpłytkowe pod wpływem heparyny-HIT);

-dawkowanie:

wysokocząsteczkowa- 30000 j./dobę w ciągłym wlewie;

drobnocząsteczkowa-podskórnie np.: 15000 j. co 12h( lepiej jednak stosować przelicznik wagowy);

w profilaktyce- 5000 j./dobę

miejscowo- kremy i maści;

-Wskazania:

-profilaktyka okołooperacyjna,u chorych przewekle leżących;

- przy cewnikowaniu układu żylnego dawka profilaktyczna;

-leczniczo w zakrzepicy żyły glównej, w zatorach i zakrzepach t-ż, w udarze niedokrwiennym mózgu, niestabilnej chorobie wieńcowej, zawale mięśnia sercowego;

- Przeciwwskazania:

trombocytopenia, nadwrażliwość na leczenie, zaburzenia krzepnięcia, aktywne krwawienie, zaawansowana niewydolność wątroby lub nerek; stany potencjalnie prowadzące do krwawień( ciężkie nadc.tt., aktywna gruźlica lub nowotwór z rozpadem, wrzody żołądka,retinopatia);

Można odwrócić działanie po przedawkowaniu- Siarczanem protaminy( 1mg/100 j. heparyny i.v.)- wiąże się w stabilny kompleks i zapobiega łączeniu z ATIII;

Leki:

-wysokoczasteczkowa- heparyna

-drobnoczasteczkowa- Nadroparyna(Fraxiparyna)

Enoksaparyna(Clexane)

Dalteparyna(Fragmin)

2/Doustne antykoagulanty( antagoniści witaminy K, pochodne kumaryny):

-podawane tylko doustnie;

-wpływają na syntezę czynników krzepnięcia poprzez blokowanie karboksylacji- głównie czynników II,VII,IX i X; skutek to powstanie nieaktywnej biologicznie cząsteczki(cały proces jest sprzężony z odzyskiwaniem witaminy K-dlatego sa to antymetabolity wit. K);

-ważne jest opóźnienie ich działanie w stosunku do rozpoczęcia podawania( działają tylko na czasteczki nowopowstające;okres półtrwanie czynników krzepnięcia jest dość długi, bo około 60h dla czynnika II;działanie przeciwzakrzepowe rozpoczyna się dopiero po około 3 dobach a stabilizacja ich działania po 7 dniach(wtedy można zacząć badać wskaźniki);

-objawy uboczne- ryzyko krwawień(antidotum to witamina K i.v.,działanie opóźnione w czasie), objawy z przewodu pokarmowego(nudności, wymioty, biegunka, podwyższenie prób wątrobowych), odczyny alergiczne, wypadanie włosów, zmiany w szpiku, są teratogenne dla płodu(!!! Absolutnie przeciwwskazane w ciąży-stany zakrzepowe leczy się wtedy heparynami);

- metabolizowane w wątrobie( ulega wydłużeniu, gdy zażywane inne leki tam metabolizowane);

- przeciwwskazania- ciąża, aktywne krwawienia, inne stany podwyższonego ryzyka krwawień;

- zastosowanie:

- zapotrzebowanie i leczenie w powikłaniach zakrzepowo-zatorowych naczyń t-ż;

-w zatorowości płucnej obwodowej, zatorze t. płucnej;

-w migotaniu przedsionków( przy dodatkowym ryzyku zakrzepowym);

-w wadach zastawkowych;

- po wszczepianiu sztucznych tworów do układu naczyniowego;

- przewlekłe leczenie u chorych z wrodzonymi niedoborami czynników krzepnięcia i w czerwienicy prawdziwej(poliglobulii);

-działanie należy monitorować od około 7 dnia od rozpoczęcia terapii- INR=protrombina w próbce testowanej/ protrombina kontrolna; norma bez leczenia=1,przy leczeniu 2.5-3.5;

-leczenie `na zakładkę'- rozpoczynamy od podania heparyny, ale już w pierwszej dobie podajemy doustny antykoagulant jednocześnie monitorując INR( gdy dojdzie do 2.5-3.5-odstawiamy heparynę i pozostawiamy sam doustny antykoagulant)

-preparaty- Acenokumarol(Sinkumar lub Sintron);

• na zachodzie też Warfaryna;

3/Leki przeciwpłytkowe

- najniższe w hierarchii stosowania leków przeciwzakrzepowych(nawet trudno je tak nazywać- raczej leki przeciwagregacyjne);

- np.: kwas acetylosalicylowy w dawkach dużo mniejszych niż przeciwzapalne( już od 30 mg, przeciętnie 75 mg, a w pierwszej dobie po zawale 325 mg); mechanizm działania- acetylacja COX( tu głównie płytkowej- odpowiada za syntezę TxA₂- silnie proagregacyjny)- trwała; inne NLPZ działają podobnie, ale acetylacja jest nietrwała(odwracalna);

-zastosowanie- chorzy z chorobą wieńcową( nawet bez powikłań-profilaktyka pierwotna zawału) i po zawale serca( profilaktyka wtórna); w mniejszych dawkach zapobieganie incydentom mózgowym(30-50 mg);aspiryna profilaktycznie w angioplastyce i po by-passach pochodzenia naturalnego; w przewlekłym migotaniu przedsionków bez dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy, inne postacie miażdżycy obwodowej;

• objawy uboczne- uczulenie na salicylany, uszkodzenie przewodu pokarmowego(choroba wrzodowa żołądka- zarówno działanie miejscowe jak i ogólne);

*TIENOPIRYDYNY

-leki przeciwpłytkowe( Ticlopidyna lub Clopidogrel);

- hamują agregację zależną od ADP;

-efekt późny- po 1-2 tygodniach od rozpoczęcia terapii( gł. Przy Ticlopidynie, przy Clopidogrelu opóźnienie jest niewielkie); aby to zniwelować można od razu przy pierwszym podaniu dać dawkę wysycającą a potem podawać dawki podtrzymujące- efekt występuje od razu;

-wskazania- j.w.(używane wymiennie); Clopidogrel- drogi i szybki w działaniu, brak objawów ubocznych( stosowany głównie w kardiologii interwencyjnej i jesli chorego na to stać w terapii przewlekłej);

- objawy uboczne-łagodne z przewodu pokarmowego, łagodne alergie, objawy ze szpiku kostnego( trzeba kontrolować mrf krwi- głównie neutropenię)- bezpieczniejszy jest Clopidogrel;

*Agoniści receptorów płytkowych 2B3A:

-wysoce specjalistyczne leki;

-podawane tylko w angiologii interwencyjnej( po angioplastyce ze stentowaniem)

- Abciksimab(Reopro);

Tirofiban

Eptifibatyd

Leki fibrynolityczne

-działają na inne etapy niż leki przeciwzakrzepowe, bo rozpuszczają już istniejące zakrzepy;

- katalizują przejście plazminogenu w plazminę( rozpuszcza nitki włóknika);

- mało jest wskazań do leczenia( bo jest też niebezpieczne):

-w świeżym zawale mięśnia sercowego( raczej się od tego odchodzi, bo lepiej działa tu kardiologia interwencyjna, a tu nie ma gwarancji udrożnienia);

-duży zator tętnicy płucnej

- zakrzepica proksymalnych żż. głównych(biodrowych, głównej dolnej);

-Streptokinaza( pochodzenia bakteryjnego, ryzyko ciężkich objawów alergicznych zwłaszcza po podaniu ponownym- dlatego każde podanie należy odnotowywać i w ciągu 1-2 lat od ostatniego podania nie należy robić tego ponownie-ryzyko wstrząsu anafilaktycznego);

-Urokinaza i pochodne TPA( dużo lepszy profil bezpieczeństwa- tylko ryzyko krwawienia, nie podawać po operacjach); inne objawy uboczne- zaburzenia rytmu serca(komorowe po zawale- dowód skuteczności rekanalizacji);

Leki zapobiegające krwawieniom

1/ Stosowane w skazach krwotocznych:

Cele leczenia:

-zatrzymanie krwawienia i utrzymanie prawidłowej hemostazy do momentu zagojenia rany;

-metody postępowania: leczenie miejscowe(ucisk,unieruchomienie,dokładne podwiązanie naczyń,ewakuacja krwiaka), substytucja brakującego czynnika krwi(stężone czynniki krzepnięcia, świeże osocze, krew, koncentraty płytkowe, wymienne przetoczenia), leki hamujące fibrynolizę lub działanie heparyny i antagoniści wit.K;

A/ Leki działające miejscowo:

- do krwawień po zranieniach skóry lub błon śluzowych

-kortykosteroidy

- Epinefryna( kurczy naczynia i anemizuje tkankę; do pędzlowania przekrwionych błon śluzowych, przymoczek w krwawieniach z nosa, po usunięciu migdałków podn. i zębów);

-woda utleniona

-środki działające ściągająco- strącają białko(warstwa ochronna nad uszkodzeniem)-Tanina, Acidum tannicum,ałuny(Alumen); Hemostin( gotowy preparat zawierający wyciągi z kory dębu, kwiatu nagietka, ziela dziurawca do rozpylania na miejsce zranione);

trombina(gazik nasycony nią na miejsce zranione), doustnie w krawawieniach z przewodu pokarmowego( w buforze fosforanowym-Gastrotrombina z mlekiem lub wodą się miesza);

B/Leki działające na naczynia krwionośne:

-kwas askorbinowy-(niezbędny do tworzenia kolagenu= prawidłowego gojenia się ran); głównie do leczenia szkorbutu i zapobiegania( dzieci-25 mg 4x/dobę; dorośli- 100-200 mg 5-6x/ dobę przez tydzień), też w methemoglobinemii i w niedoborach żelaza ;mała toxyczność bo wydalany nadmiar z moczem( zakwasza go, działa moczopędnie, może powodować wytrącanie się kryształów w moczu- unikać dużych dawek w dnie, kamicy, cystynurii i ciąży, chorych którym podaje się TLPD i amfetaminę oraz gdy jest nadmierne wchłanianie Fe z przewodu pokarmowego);

-Etamsylat(Cyclonamina,Dicynone)-mechanizm działania nieznany(wzrost adhezji płytek krwi i oporności ścian naczyń włosowatych, skrócenie czasu krwawienia), nie ma wpływu na stężenie osoczowych czynników krzepnięcia, liczbę płytek krwi, p_tt,nie obkurcza naczyń krwionośnych;p.o., i.v.,i.m., wydalany z moczem;wskazania-plamica naczyniowa, nadmierne przedłużone krwawienie miesięczne,dializa otrzewnowa;przed zabiegami chirurgicznymi usunięcia migdałków podniebiennych i prostaty;

-Dobesylan wapnia

-Rutozyd(Rutyna)-glikozyd flawonowy z grupy witamin P; hamuje hialuronidazę i autooksydację adrenaliny i wit.C( obniża kruchość i łamliwość naczyń włosowatych), hamuje też powstawanie prostaglandyn; działanie kliniczne wątpliwe;często w preparatach złożonych z wit.C(Rutinoscorbin);

-Trokserutyna(Venoruton)

-Karbazochrom;

B/Leki stosowane w skazach krwotocznych płytkowych

-kortykoterapia, gdy mamy do czynienia z samoistną małopłytkowoscią(prednizon)- czasem też immunosupresja(cyklofosfamid lub azatiopryna)a nawet splenektomia;też immunoglobuliny; przetaczanie płytek inkubowanych z winkrystyną lub winblastyną(dostarczanie cytostatyku bezposrednio do makrofagów czyli tych komórek które niszczą płytki);

-androgeny

C/Leki stosowane w skazach krwotocznych osoczowych wrodzonych

- przetoczenie dożylne odpowiedniego preparatu krwiopochodnego lub stężonego czynnika pochodzenia ludzkiego albo zwierzęcego- cel to osiągnięcie poziomu hemostatycznego tego czynnika;

-po przetoczeniu aktywność maleje dwufazowo-szybka faza(bo dyfuzja do przestrzeni pozanaczyniowej- kilka minut do kilku godzin);druga faza-wolna(wynika z biologicznej degradacji)-obie fazy różnie długie dla różnych czynników;

- w leczeniu hemofilii A- podaje się mrożone osocze, odzyskanie czynnika VIII wynosi 80%, faza I-6h.II-12h;podaje się małą dawkę nasycającą i co 8-12 h podtrzymujące;

w hemofilii B-odzyskanie czynnika IX wynosi 50%,I faza-3h,II-24h;podaje się dużą dawkę nasycającą i małe przypominające co 24h;

dawki czynnika zależą od masy ciała i ewentualnego zwiększonego ryzyka krwawienia z powodów np.: zabiegowych;

w chorobie von Willebranda- stosowane są czynnik VIII(osocze lub krioprecypitat);

-Desmopresyna(DDAVP)- syntetyczna pochodna arginino-wazopresyny; antydiuretyczna, pobudza też śródbłonek do uwalniania białek(m.in.: czynnika von Willebranda i czynnika VIII,uwalnianie aktywatorów plazminogenu- nasilenie fibrynolizy;podawanie i.v.;

D/Leki stosowane w nabytych osoczowych skazach krwotocznych:

-główne przyczyny nabytych zaburzeń krzepnięcia:niedobór witaminy K, choroby wątroby, DIC, występowanie inhibitorów krzepnięcia(antykoagulantów);

a/Witamina K:

- z roślin lub produkowana przez nasze bakterie jelitowe;

-bierze udział w syntezie czynników II,VII,IX,X oraz białka C i S(karboksylacja białek potrzebna do ich prawidłowej funkcji-poprzez wiązanie wapnia);

-w ustroju mamy małe zasoby wit.K(w ciągu kilku tygodni niedobór się rozwija-przyczyny: niedostateczne przyjmowanie, upośledzone wchłanianie, upośledzone wykorzystanie, antagoniści witaminy K);

-u noworodków i wcześniaków podajemy Fitomenadion(do zapobiegania chorobie krwotocznej);

leczenie skazy krwotocznej- i.m. wit K 0,5-1 mg(skutek- skrócenie czasu protrombinowego-po 6h, całkowita normalizacja po 24 h);dawki dla dorosłych-10-30 mg;

2/Leki hamujące fibrynolizę:

- w stanach-po zabiegach chirurgicznych i w chorobach wątroby(bo może dojść do wzrostu uwalniania tkankowych aktywatorów plazminogenu;może być wtórna skaza krwotoczna),też w DIC;przy zbyt obfitych miesiączkach;

-Leki:

+kwas aminokapronowy(EACA,Acepramin,Epsikapron): aminokwas syntetyczny podobny do lizyny, inhibitor kompetytywny proteaz(przede wszystkim plazminogenu);stabilizuje skrzep; podawany doustnie, dobrze się wchłania, wydalany z moczem niezmieniony;

objawy uboczne-inkorporowany w miejsce lizyny do białek(bóle mięśni),diureza osmotyczna przy dużych dawkach( i zaburzenia wodno-elektrolitowe);nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, hipotonia, osłabienie, hiperkaliemia, zaczopowanie dróg moczowych(gdy są krwawienia);

+Kwas traneksamowy: silniejszy; może być podawany doustnie, lepiej tolerowany;

+Aprotynina: swoisty inhibitor proteaz serynowych( wtym plazminy, kalikreiny, trypsyny); metabolizm głównie w nerkach a produkty rozpadu we krwi i moczu;podawana i.v.;

hamuje układ fibrynolizy, krzepnięcia, kininowy, trypsynę;

---