.……….................
1.Dane osobowe:
imię, nazwisko …………………………………………
wiek ……….
PESEL……………………………
miejsce zamieszkania………………………………………………………….
stan cywilny………………………
2.pomiary antropometryczne:
waga ……………………….
wzrost………………………
BMI…………………………
WHR……………………….
RR………………………….
3.Styl życia
Czy uprawia pan(i) jakąś aktywność fizyczna?...............
Jeśli tak: to jaką i jak często?..................................................................
Jaki rodzaj pracy pan(i) wykonuje?.........................................................
Ile czasu spędza pan(i) w pracy?.....................................
Ile czasu poświęca pan(i) na czas wolny? ……………………………..
Jak pan(i) spędza wolny czas?................................................................
………………………………………………………………………….
Czy uprawia pan(i) jakiś sport?.........................
Jeśli tak to jaki, jak często?.........................................................
4.Odżywianie:
Ile posiłków zjada pan(i) dziennie?....................
Czy te posiłki spożywa pan(i) w domu?............................
Czy ma pan(i) jakąś dietę jeśli tak to jaka?....................
Czy odżywia się pan(i) regularnie?................................
Czy dojada pan (i) miedzy posiłkami?...........................
Jeśli tak to co i w jakich ilościach?......................................................................
Ile płynów wypija pan(i) dziennie?................................
Czy pan(i) jada owoce, warzywa?.................................
Jeśli tak to jak często i w jakich ilościach?...........................................................
Czy jada pan(i) mięso, produkty mleczne?....................
Jeśli tak to jak często i w jakich ilościach?...........................................................
5.choroby w rodzinie:
Czy ktoś w rodzinie choruje na otyłość, cukrzyce, nadciśnienie, choroby nowotworowe, astmę, wrzody żołądka, żylaki?..........................
Jeśli tak to kto?...............................
6. nałogi:
Czy pali pan(i) papierosy?............................
Jeśli tak to jak często?..................................
Ile na dzień pan(i) wypali?............................
Od kiedy pan(i) pali?................................
Czy w domu bądź towarzystwie ktoś pali?................................
Jeśli tak to jak często i od kiedy?................................
Czy spożywa pan(i) alkohol?...............................
W jakiej postaci?...................................................
Jeśli tak to w jakich ilościach?.............................
Jak często?.....................
Ile razy próbował(a) pan(i) rzucić palenie ? …...............