Wykład II

Etapy badania epidemiologicznego

• Wysunięcie hipotezy

• Dobór właściwego modelu badawczego

• Pomiar czynników opisujących stan zdrowia, narażenia oraz zmiennych zakłócających

• Przeprowadzenie wnioskowania statystycznego

• Interpretacja wyników w kategoriach oceny zależności przyczynowo - skutkowej

• Ocena zależności przyczynowo - skutkowej

TYPY BADAŃ EPIDEMIOLOGICZNYCH

Badania obserwacyjne:

• Badania opisowe

• Badania analityczne

• Ekologiczne (korelacyjne)

• Przekrojowe (rozpowszechnienie zjawisk zdrowotnych)

• Kliniczno - kontrolne (badania porównawcze)

• Badania przypadków (case - control, case - referent study)

• Kohortowe (długofalowe)

Badania eksperymentalne (badania interwencyjne):

• Losowe badania kontrolowane (próby kliniczne)

• Próby terenowe

• Środowiskowe badania interwencyjne (próba środowiskowa)

Badanie obserwacyjne (observational study) - Badanie, w którym biernie obserwuje sie grupę wybrana z populacji , nie mając wpływu na to, na jakie osoby w grupie działa rozważany czynnik.

BADANIA OPISOWE - analizy ją aktualny stan zdrowia populacji dzięki:

• Prowadzonym rejestrom (np. rejestr nowotworów, rejestr zawałów serca, itp.)

• Badaniom przekrojowym - określają częstość występowania w społeczeństwie analizowanych chorób lub odchyleń od stanu prawidłowego.

• Badaniom długoterminowym - ustalają zmienność w czasie analizowanych chorób lub odchyleń od stanu prawidłowego.

BADANIA ANALITYCZNE - oceniają czynniki lub warunki wpływające na rozwój choroby albo mające z nią związek:

• Badania analityczne retrospektywne (ocena przeszłości) - na ogół poszukując różnic w częstości występowania czynników wpływających na rozwój choroby miedzy osobami zdrowymi, a chorymi.

• Badania analityczne prospektywne (ocena przyszłości) - na ogół śledzą zachorowalność na daną chorobę w grupie osób zdrowych eksponowanych na czynniki, które wpływają na rozwój tej choroby.

TYPY EPIDEMIOLOGICZNYCH BADAŃ ANALITYCZNYCH

• Badania przekrojowe

• Badania kohortowe

• Badania prospektywne

• Badania retrospektywne

• Badania ekologiczne

Badanie przekrojowe

• Stosowane są w przypadku:

• Dobrze zdefiniowanej populacji (której powtórne lub wielokrotne badanie w czasie nie jest możliwe.

• Bardzo dużej populacji.

• do:

• Oszacowania rozpowszechnienia choroby

• Badania czynników ryzyka

• Epidemii dotyczącej dużej części społeczeństwa

Badanie przekrojowe (jednostką badania jest pojedynczy człowiek - zbierane są dane indywidualne, zbierane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe):

Zalety:

• Podstawowe narzędzie w epidemiologii opisowej.

• Prosta ocena częstości badanych zjawisk zdrowotnych.

• Stosunkowo niski koszt.

• Możliwość generowania hipotez badawczych.

Wady:

• Trudna ocena narażenia.

• Brak czułości wobec sekwencji czasowej zdarzeń (pomiar zapadalności jest niemożliwy)

• Brak możliwości pomiaru ryzyka względnego.

Przykład : porównanie częstości przewlekłego zapalenia oskrzeli w dwóch grupach pracowników.

Badanie kohortowe (kohort study) - Badanie służące określeniu zależności między ekspozycja na określony czynnik ryzyka a obserwowanymi efektami zdrowotnymi.

Wybrana grupa osób (kohorta) jest eksponowana na działanie analizowanego czynnika przez pewien czas, a druga - nie.

• Stosowane są w przypadku:

• Dobrze zdefiniowanej populacji, w której możliwe jest powtórne lub wielokrotne badanie w czasie.

• Epidemii, która wystąpiła w dobrze określonej, łatwej w dotarciu grupie osób lub miejscu

• Pojedyncze wydarzenie (ślub, przyjęcie...)

• Jedno miejsce (restauracja, bar…)

• Do:

• Oszacowania zapadalności

• Oceny czynników ryzyka

Badanie prospektywne (prospective study) - Badanie, które przeprowadza się przed wystąpieniem określonego efektu końcowego, np. badanie zapadalności na raka płuc wśród palaczy.

Randomizowane badania kontrolne są zawsze badaniami prospektywnymi.

Badanie kohortowo - prospektywne (jednostką badania jest pojedynczy człowiek - zbierane są dane indywidualne, zestawiane następnie i zwykle interpretowane jako dane grupowe).

Zalety:

• Ważne narzędzie w epidemiologii analitycznej.

• Obserwacja dynamiczna w czasie.

• Ocena narażenia w okresie poprzedzającym wystąpienie zdarzenia.

• Rejestracja wystąpienia zdarzenia.

• Pomiar ryzyka względnego.

Wady:

• Wysoki koszt badania.

• Długi czas obserwacji.

• Możliwość „utraty” badanych z obserwowanych grup.

Przykład:

Obserwacja mężczyzn rozpoczynających pracę w zawodzie piekarza przed zatrudnieniem, coroczne badania spirometryczne w celu określenia zapadalności na astmę oskrzelową. Analogiczna procedura w grupie kontrolnej.

Badanie prospektywne:

Zalety:

• Dokładne określenie mierników bezpośredniego ryzyka rozwoju choroby w populacji (współczynnik zapadłości, remisji, umieralności) w powiązaniu z zagrożeniami środowiskowymi.

• Ograniczenie błędów w pozyskiwaniu formacji o badanych czynnikach - kryteria i procedury diagnostyczne można ściśle ustalić i wystandaryzować.

• Możliwość ustalenia relacji badanych czynników, także w stosunku do innych chorób (w badaniach retrospektywnych możliwość analizowania tylko jednej choroby).

Wady:

• Wysokie koszty i trudności organizacyjne - duży rozmiar badanych populacji i długi czas obserwacji.

• Konieczność zapewnienia tego samego standardu diagnostycznego w toku długoletnich obserwacji prospektywnych.

• Nieprzydatność do badania chorób o niskich współczynnikach zapadalności.

• Udział badanych maleje wraz z upływem czasu - kohorta jest coraz silniej wyselekcjonowana.

Badanie retrospektywne (retrospective study) - Badanie, w którym efekt końcowy wystąpił przed rozpoczęciem badania np. wpływ palenia tytoniu na wystąpienie raka płuc wśród osób ze stwierdzona już chorobą.

Badania kliniczno - kontrolne są na ogół retrospektywne.

POSTĘPOWANIE W BADANIU RETROSPEKTYWNYM

1.	Wybór		Przypadki	Kontrola
2.	Pomiar ekspozycji w przeszłości	ekspozycja (+)	a	b
				ekspozycja (-)	c	d
				ogółem	a + c	b + d
3.	Porównanie proporcji eksponowanych w grupach		a / a + c	b / b + d

POSTĘPOWANIE W BADANIU PROSPEKTYWNYM

1.	Wybór		Narażeni	Nie narażeni
2.	Pomiar stanu zdrowia obu grup	Nowe zachorowania	a	b
				Zdrowi	c	d
				Ogółem	a + c	b + d
3.	Porównanie proporcji chorych w obu grupach		a / a + c	b / b + d

Badania ekologiczne:

• Jednostką jest makrozbiorowość.

• Badania tego typu stasuje się do porównania częstości występowania rutynowo zgłaszanych chorób lub przyczyn zgonów w makrozbiorowościach takich jak państwa , województwa lub gminy w odniesieniu tej informacji do danych dotyczących np. średniego poziomu ekspozycji na zanieczyszczenia powietrza w tych zbiorowościach.

Badania przekrojowe:

• Porównanie częstości występowania badanego skutku zdrowotnego w dwóch lub więcej grupach osób różniących się ekspozycją na oceniany czynnik szkodliwy.

• Narażenie i badany skutek zdrowotny oceniane są w tym samym czasie (w chwili badania).

• Ten typ badania obciążony jest błędem tzw. selekcji zdrowotnej.

Typy badań obserwacyjnych

Jednostka badania	Typ badania	Inna nazwa
populacja	ekologiczne	statyczne
osoby	przekrojowe	chorobowości
osoby	kliniczno - kontrolne	porównawcze badania przypadków(case-control study, case-referent study)
osoby	kohortowe	długofalowe (follow up), prospektywne

Badanie eksperymentalne (experimental study):

• Badanie, w którym świadomie i celowo kontrolowane są poziomy ocenianych czynników,

• Randomizowana próba kliniczna jest forma badań eksperymentalnych.

BADANIA EKSPERYMENTALNE - służą weryfikacji hipotez dotyczących skuteczności podejmowanych działań leczniczych lub profilaktycznych.

Istotą tych badań jest losowe wyodrębnienie i porównanie 2 grup:

• Grupa badawcza - osoby, u których podejmowane jest testowane działanie lecznicze

• Grupa kontrolna - osoby, u których nie podejmuje sie testowanego działania leczniczego; podlega tylko obserwacji.

Grupa eksperymentalna - losowa dobrana część populacji eksperymentalnej narażona na lub poddana działaniu badanego czynnika.

Grupa kontrolna - losowo dobrana część populacji eksperymentalnej nie poddana działaniu badanego czynnika (otrzymująca standardowe leczenie lub placebo). Służy do porównania z grupą eksperymentalną.

Randomizacja - czyli losowy dobór badanych z populacji oznacza, że każdy członek danej populacji posiada jednakową szansę dostania się do grupa badanej. W rezultacie skład i istotne cechy grupy badanej odzwierciedlają skład i istotne cechy populacji, z której pochodzi grupa badana (grupa badana jest grupą reprezentatywną).

Testowanie hipotezy

• Badania epidemiologiczne

• Przekrojowe

• Kohortowe

• Kliniczno - kontrolne

• Badania środowiskowe

Metody doboru populacji do badań:

• Metoda przesiewowa

• Metoda reprezentacyjna

• Metoda losowa

• Losowanie proste

• Losowanie warstwowe

• Losowanie zespołowe

• Losowanie systematyczne

• Metoda doboru celowego

• Badania populacji o składzie przypadkowym

POPULACJA BADANA

Charakterystyka:

• Reprezentatywna dla populacji, do której będą odnosiły się wyniki badania

Liczebność:

• Istotność statystyczna wyników (rozkład normalny)

• Bez zbędnych kosztów

Metody doboru populacji do badań

DOBÓR PRZYPADKOWY	DOBÓR CELOWY
Losowanie Metoda reprezentatywna Dobór przypadkowy	Badania przesiewowe Wybór celowy do grupy badanej Matching do grupy kontrolnej

Wybór typu badania epidemiologicznego

	PRZYDATNE	NIEPRZYDATNE
Rzadko występująca choroba	Kliniczno - kontrolne (5) Ekologiczne (4)	Przekrojowe Kohortowe
Rzadka przyczyna (czynnik ryzyka)	Kohotrowe (5) Ekologiczne (2)	Przekrojowe Kliniczno - kontrolne
Jedna przyczyna - wiele efektów	Kohortowe (5) Przekrojowe (2) Ekologiczne (1)	Kliniczno - kontrolne
Badanie zależności czasowych	Kohortowe (5) Ekologiczne (2)	Kliniczno - kontrolne Przekrojowe
Bezpośredni pomiar zapadalności	Kohortowe (5) Kliniczno - kontrolne (1)	Ekologiczne Przekrojowe
Długi okres utajenia	Kliniczno - kontrolne (3)	Kohortowe Przekrojowe Ekologiczne

Wybór analizowanych parametrów:

• Narażenie

• Występowanie choroby lub jej skutków

Pomiar natężenia:

• Ankieta / wywiad

• Pomiar bezpośredni

Bezpośredni pomiar narażenia na czynniki środowiskowe

• Ekspozycja zewnętrzna

• Ekspozycja wewnętrzna - biomerkery

Pomiar występowania choroby lub jej skutków

• Negatywne mierniki zdrowia

Rozpatrywanie choroby w badaniu epidemiologicznym

• Zawsze ten sam scenariusz wywiadu

• Test diagnostyczny o odpowiedniej trudności

• Zdefiniowany zakres wartości prawidłowych

Weryfikacja statystyczna wyniku badania

Rodzaje pytań stosowanych w wywiadzie / ankiecie:

• Pytania otwarte (np. Ile papierosów dziennie palisz?)

• Pytania zamknięte:

Ile papierosów dziennie palisz?

1. < 10 szt.

2. 10 - 20 szt.

3. > 20 szt.

• Pytania dychotomiczne:

Czy palisz papierosy?

1. Tak

2. Nie

Każde pytanie powinno być jasno sformułowane i nie można sugerować odpowiedzi!!!

Czy kiedykolwiek byłeś hispitalizowany??

???

Czy kiedykolwiek byłeś w szpitalu??

Tak, w odwiedziny u chorej cioci.

Czy kiedykolwiek leżałeś w szpitalu??

Tak, kiedy się urodziłem.

Czy kiedykolwiek leżałeś w szpitalu z powodu choroby??

Błąd przypadkowy - błąd przypadkowy jest różnokierunkową różnicą pomiędzy wartością rzeczywistą zmiennej a wartością przez nas aktualnie mierzona. Wynika ona przede wszystkim z niedoskonałości metod pomiarowych i polega na przybieraniu przez wartości zmierzone poziomów wyższych lub niższych od wartości rzeczywistej.

Błąd systematyczny - błąd ten jest jednokierunkową różnicą między wartością rzeczywistą zmiennej a wartością aktualnie mierzoną. Wynika on z zastosowania nie tylko błędnej metody pomiarowej ale również z niewłaściwego protokołu badawczego i polega on na przyjmowaniu przez wartości zmierzone poziomów albo stale wyższych albo stale niższych od wartości rzeczywistej.

Błąd losowy

• Jest to błąd przypadkowy (wyłącznie)

• Źródła błędu:

• Osobnicza zmienność biologiczna

• Błąd losowania

• Błąd pomiaru

Błąd informacji

• Dotyczy niewłaściwie zebranych informacji.

• …. Lub narażeniu na w grupie badanej lub kontrolnej np. wywiad lekarski w którym zasugerowane są oczekiwane odpowiedzi.

• Wywiad zbierany powinien być przy pomocy kwestionariuszy standaryzowanych (np. MRC)

Błąd selekcji - błąd ten dotyczy sytuacji gdy wybrana próba nie jest reprezentatywna dla populacji badanej w kategoriach cech zdrowotnych lub narażenia.

Efekt Zdrowego Pracownika

CO TO JEST??

• Decyzja o wyborze pracy podejmowana jest w zasadzie samodzielnie przez czynną zawodowo część populacji w wolnym społeczeństwie.

• Zdrowie jest jednym z kryteriów doboru o najszerszym zasięgu.

• W każdym społeczeństwie osoby pracujące są zdrowsze niż niepracujące, pomimo że ich cechy mogą być porównywalne.

• Generalnie ci, którzy kontynuują pracę są zdrowsi od tych, którzy ja przerywają.

• „na to żeby móc się zatrudnić w przemyśle człowiek musi być stosunkowo zdrowy”

CO TO ZNACZY?

• Wszystkie grupy czynnie zawodowo mają niższą umieralność , a także często chorobowość, niż próby losowe z ogólnej populacji.

• Badania kohortowe populacji czynnych zawodowo, dla których grupą kontrolną jest ogólna populacja, mogą dawać błędne wyniki.

• Przeciętnie ci, którzy są zatrudnieni przez krótszy okres są mniej zdrowi niż pracujący przez długi okres.

• Efekt zdrowego pracownika jest zróżnicowany w zależności od wieku, rodzaju pracy oraz rozpatrywanej przyczyny choroby lub zgonu.

Czynniki zakłócające:

• Np. związek między paleniem a rakiem płuc - czynnik zakłócający wiek

• Związek między piciem kawy z choroba serca , czynnik zakłócający palenie papierosów

• Związek miedzy chorobami układu oddechowego a zanieczyszczeniem powietrza, czynnik zakłócający palenie papierosów.

Pułapka ekologiczna polega na niezgodna z rzeczywistością interpretacją zależności pomiędzy narażeniem a stanem zdrowia.

---