Rola położnej w profilaktyce zaburzeń statyki narządu rodnego
Lublin 2009
Prawidłowe położenie macicy
Macica w prawidłowym położeniu znajduje się w centralnej części miednicy mniejszej, a jej długa oś jest bardzo zbliżona do osi miednicy mniejszej. Określa się to jako położenie pośrodkowe i osiowe.
W zwykłych warunkach oś trzonu macicy i oś szyjki tworzą w okolicy cieśni kąt rozwarty ku przodowi i dołowi, w typowym zatem położeniu trzon macicy jest zgięty ku przodowi w stosunku do szyjki macicy. Ponadto trzon macicy jest pochylony ku przodowi, przylegając swoją przednią powierzchnią do pęcherza moczowego. Takie położenie macicy określa się jako przodozgięcie i przodopochylenie. Jest to zarazem fizjologiczne położenie najbardziej korzystne dla zmian kształtu i położenia ciężarnej macicy oraz dla rozwoju jaja płodowego.
Mówiąc o prawidłowym położeniu macicy, należy pamiętać, że nie jest ono niezmienne, ponieważ nawet stopień wypełnienia pęcherza moczowego oraz odpowiednich odcinków przewodu pokarmowego wywołuje zmiany położenia macicy. Silnie wypełniony pęcherz moczowy zmienia położenie macicy, powodując nieznaczne uniesienie trzonu macicy oraz tyłopochylenie.
W utrzymaniu prawidłowego położenia narządów płciowych podstawowe znaczenia mają mięśnie i powięzie dna miednicy, tkanka łączna oraz więzadła.
Nieprawidłowości statyki narządów płciowych
Równowaga między siłami działającymi na narządy płciowe gwarantuje ich prawidłowe położenie. Do zaburzeń tej równowagi może prowadzić osłabienie aparatu podporowego i wieszadłowego lub nadmierne działanie sił przemieszczających narządy płciowe.
Do najczęstszych czynników etiologicznych zaburzeń statyki narządów płciowych zalicza się więc z jednej strony pracę fizyczną związaną z dźwiganiem, pracę w pozycji stojącej, przewlekłe zaparcia, przewlekłe choroby układu oddechowego (kaszel) i wodobrzusze, z drugiej zaś-uszkodzenie oraz niewydolność aparatu podporowego i wieszadłowego. Najczęstszą przyczyną tego uszkodzenia są porody, zwłaszcza z tzw. ochroną krocza.
Innym czynnikiem etiologicznym może być wrodzone lub pomenopauzalne zmniejszenie się jakości tkanki łącznej. U kobiet z wrodzoną nadmierną ruchomością stawów stwierdzono częstsze występowanie zaburzeń statyki narządów płciowych.
Nieznaczne odchylenia od położenia zasadniczego, zasadniczego szczególnie niewielkie uniesienie lub obniżenie trzonu macicy, nieco wzmożone pochylenie lub zgięcie ku przodowi nie należą do objawów chorobowych, zwłaszcza jeżeli macica zachowuje przy tym swoją prawidłową ruchomość.
Podział ogólny zmian położeń macicy:
zmiany nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki,
zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do osi ciała i osi pochwy,
zmiany położenia macicy w całości w stosunku do osi miednicy i jej ścian,
skręt macicy wokół własnej osi,
zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych
W zależności od kierunku zgięcia trzonu macicy w stosunku do szyjki wyróżnia się:
zgięcie macicy do przodu
nadmierne przodozgięcie
zgięcie macicy ku tyłowi
zgięcie boczne
Nadmierne przodozgięcie macicy jest nieprawidłowym położeniem, w którym kąt między trzonem a szyjką macicy jest mniejszy od kąta prostego. Trzon macicy jest tak silnie zgięty, że może niemal przylegać do przedniej ściany szyjki. Nadmierne przodozgięcie macicy wiąże się zwykle z niedorozwojem narządów płciowych.
Tyłozgięcie macicy jest to odgięcie trzonu macicy ku tyłowi do tego stopnia, że staje się on wyczuwalny w zagłębieniu odbytniczo-macicznym. Najczęstszą przyczyną tyłozgięcia macicy są przebyte stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej.
Zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki określa się jako pochylenie.
Wyróżnia się:
przodopochylenie
tyłopochylenie
pochylenie boczne
Zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy określa się jako postawę. Oznacza ona przesunięcie macicy w kierunku określonej ściany miednicy.
Wyróżnia się:
przesunięcie do przodu
przesunięcie do tyłu przesunięcie boczne
skręt macicy wokół własnej osi
Macica niezależnie od przesunięcia, zgięcia i pochylenia może ulec skrętowi dookoła swej osi.
Wyróżnia się:
skręt w prawo-lewy brzeg macicy przesuwa się ku przodowi
skręt w lewo-prawy brzeg przesuwa się w lewo
Do zmian położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych należą:
uniesienie macicy
obniżenie narządów płciowych
wypadanie narządów płciowych
Obniżenie narządów płciowych
Duże zmiany położenia narządów płciowych płciowych stosunku do płaszczyzn poziomych występują wówczas, gdy dno miednicy traci swoją siłę i elastyczność. Więzadła rozluźniają się, a napięcie macicy zmniejsza się. Wówczas macica stopniowo coraz głębiej obniża się do miednicy i pochwy.
Wyróżnia się następujące stopnie obniżenia narządów płciowych:
pierwszy stopień-macica jest w całości przemieszczona ku dołowi, część pochwowa znajduje się poniżej linii międzykolcowej, jednak pozostaje w pochwie
drugi stopień-trzon macicy znajduje się w pochwie, ujście zewnętrzne lub cała część pochwowa jest widoczna w szparze sromowej
trzeci stopień obniżenia-wypadanie narządów płciowych; szyjka macicy, trzon macicy oraz znaczny odcinek przedniej i tylnej ściany pochwy znajdują się przed sromem
Wypadanie narządów płciowych
Jest to końcowy skutek, poprzedzony obniżaniem się, a następnie wypadaniem ścian pochwy, sklepień i szyjki. Wypadanie macicy można rozpatrywać jako przepuklinę. Jej wrota są utworzone przez patologicznie rozszerzoną szczelinę płciową, przez którą wypada część zawartości jamy brzusznej.
Wypadanie narządów płciowych rozwija się powoli na podłożu zmian anatomicznych układów utrzymujących narządy płciowe w prawidłowym położeniu. Główną przyczyną wypadania narządów płciowych jest niewydolność przepony miednicowej i moczowo-płciowej.
Wypadanie narządów płciowych zwykle pojawia się lub ulega znacznemu pogorszeniu w okresie menopauzy. Jest to uwarunkowane klimakteryczną atrofią narządów płciowych.
Częstsze występowanie wypadania narządów płciowych obserwuje się u kobiet wykonujących ciężką pracę fizyczną. Najczęstszą przyczyną wypadania narządów płciowych są uszkodzenia okołoporodowe. Liczne porody oraz nieprawidłowy ich przebieg, wtórnie gojące się pęknięcia krocza oraz uszkodzenia mięśni i powięzi podczas nadmiernego rozciągania szpary sromowej wywołują niewydolność mięśni dna miednicy. Szczególnie jest szkodliwa niewłaściwa ochrona krocza z jego podpieraniem i spychaniem główki płodu w kierunku spojenia łonowego. Osiąga się pozorny sukces, całość skóry i błony śluzowej często jest zachowana, lecz wytwarza się maksymalnie szeroka szpara sromowa z osłabionymi i przesuniętymi obwodowo mięśniami oraz podśluzówkowo rozerwaną przeponą moczowo-płciową.
Nasilenie objawów jest ściśle związane ze stopniem wypadania. Chore skarżą się na uczycie ciężaru, bólu w podbrzuszu i okolicy krzyżowo-lędżwiowej, mimowolne oddawanie moczu zaparcia. W całkowitym wypadaniu szyjka macicy i powierzchnia wynicowanej pochwy stają się suche, łatwo ulegają otarciom, powstają odleżyny i owrzodzenia, dołącza się zakażenia.
Wypadanie narządów płciowych płciowych kobiety-zarówno z punktu widzenia biologicznego, jak i społecznego-należy uważać za pewnego rodzaju kalectwo. Stąd też dążenie do usunięcia tego powikłania należy uznać za postępowanie rehabilitacyjne. Wybór metody leczniczej jest uzależniony do rodzaju zmian anatomicznych i czynnościowych oraz ogólnego stanu zdrowia, jej wieku i ogólnej sprawności fizycznej.
Profilaktyka statyki narządu rodnego
Celem profilaktyki zaburzeń statyki narządów płciowych jest:
zmniejszenie sił przemieszczających narządy płciowe
zapobieżenie uszkodzeniu aparatu podtrzymującego narządy płciowe w prawidłowym położeniu
Zapobieganie zaburzeniom statyki narządów płciowych można rozpatrywać w kategoriach higienicznego trybu życia, co wiąże się z ogólną kulturą i oświatą zdrowotną, oraz w aspekcie poprawy opieki okołoporodowej i właściwej opieki położniczej.
Nieracjonalne odżywanie się, otyłość jako tego następstwo, powoduje ograniczenie aktywności ruchowej oraz mniejszą sprawność mięśni. Higieniczny tryb życia to również systematyczne opróżnianie pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego. Wytworzenie, począwszy od wczesnego dzieciństwa, nawyku regularnych opróżnień pęcherza moczowego oraz przewodu pokarmowego odgrywa dużą rolę.
Właściwa opieka położnicza polega m.in. na trafnym wyborze metody zakończenia porodu, a w szczególności na precyzyjnej ocenie budowy miednicy i wielkości płodu, oraz na odpowiednim wyborze znieczulenia.
Duże znaczenia profilaktyczne ma odpowiednio i we właściwym czasie wykonane nacięcie krocza. Poprawne nacięcie krocza i właściwe zszycie rany to nie tylko ochrona krocza, lecz przede wszystkim odciążenie okolicy przeciwległej, a w szczególności mięsni poprzecznych krocza, powięzi okolic łonowych i przyczepów mięśni dźwigaczy odbytu. Zszycie ran powstałych powstałych w wyniku pęknięcia pochwy i krocza jest oczywiście obowiązujące, jednak wyniki tego postępowania są gorsze niż po odpowiednio wykonanym nacięciu krocza. Im mniejszy opór stawia krocze podczas porodu, tym mniejsze występuje działanie mechaniczne na przeponę moczowo-płciową. To wyjaśnia, dlaczego w skrajnych przypadkach, po całkowitym pęknięciu krocza, dość rzadko spotyka się wypadanie narządów płciowych.
Współcześnie kobietom połogu zaleca się aktywność ruchową oraz wczesne wstawanie jako zasadnicze elementy postępowania zapobiegającego wystąpieniu choroby zakrzepowej, Chociaż pozytywny wpływ odpowiednich ćwiczeń gimnastycznych na samopoczucie i przywrócenie sprawności fizycznej kobiet po porodzie jest niewątpliwy, nie należy oczywiście zachęcać ich do wczesnego podejmowania ciężkiej pracy fizycznej, którą w tym okresie uważa się za wręcz przeciwwskazaną.
Bibliografia:
Położnictwo i ginekologia. Podręcznik dla studentów. Pod red. Tadeusza Pisarskiego. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1991.
Położnictwo i ginekologia. Pod red. Grzegorza Bręborowicza. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2005.
Ginekologia. Podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Pod red. Tomasza Opali. Warszawa: Wydawnictwo Lekarski PZWL, 2003.