CZYNNIKI LECZĄCE W PSYCHOTERAPII - CZĘŚĆ III (str. 150 - 180)

Psychoterapia stosowana w leczeniu zaburzeń psychicznych jest bardzo zróżnicowana. Jej różnorodność to nie tylko wielość szkół psychoterapeutycznych. To także istnienie wielu jej odmian wynikających z różnorodności praktycznych zastosowań przez konkretnych psychoterapeutów.

W powyższej książce autor koncentruje się na tych elementach procesu psychoterapii, które są czynnikami odpowiedzialnymi za zmianę a psychoterapię rozumie jako metodę leczenia zaburzeń, których podłożem są psychologiczne problemy jednostki.

Co odróżnia psychoterapie od innych psychologicznych metod oddziaływania (pomoc w rozwiązywaniu kryzysów normatywnych (kryzysy rozwojowe związane z wydarzeniami życiowymi), reakcji kryzysowych, nabyciu jakiś umiejętności):

1. Psychoterapia ma formę leczenia i może być stosowana tylko wobec osób chorych:

• Podstawowa metoda leczenia: zaburzeń nerwicowych, rozwojowych i zachowania

• Pomocnicza metoda leczenia: uzależnień czy niektórych chorób somatycznych

2. Psychoterapia ma na celu usunąć jakąś „patologię”, przyczynę zaburzeń. Nie jest to pomoc os. zdrowym w rozwiązywaniu bieżących problemów rozwojowych czy sytuacyjnych.

Czynniki leczące w psychoterapii to te elementy, procesy psychoterapii, które pomagają pacjentowi dokonać zmian niezbędnych do usunięcia lub zmniejszenia jego objawów (w tym także patologicznych zachowań).

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA i POGLĄDY na PSYCHOTERAPIE Czabały:

1. Różne szkoły psychoterapeutyczne uruchamiają podobne procesy ważne dla zmiany psychoterapeutycznej. Brak powodu poszukiwania jednej szkoły terapeutycznej. Psychoterapia jest zróżnicowana ponieważ: przedmiot jej zainteresowania (zaburzenia psychiczne i zachowania człowieka) jest zróżnicowany a jej rozwój przypadał na różne warunki kulturowe i cywilizacyjne.

2. Bliskie jest mu takie podejście do integracji psychoterapii, które: z jednej strony odwołuje się do czynników wspólnych psychoterapii, z drugiej podkreśla różnice poszczególnych ich form, które powinny być wykorzystywane przy dobieraniu właściwej metody psychoterapii do zróżnicowanych problemów pacjenta.

3. Pacjent jest inicjatorem, przedmiotem i podmiotem zmiany.

Psychoterapia jest więc czymś więcej niż tylko procesem, który zachodzi w wyniku interakcji: pacjent-terapeuta czy pacjent - grupa terapeutyczna. Zmiana jako wynik psychoterapii to proces wychodzenia poza sesje terapeutyczne, który odbywa się także w interakcji ze środowiskiem.

ROZDZIAŁ 1

Podstawowe przyczyny podejmowania psychoterapii:

1. Bliżej nieokreślone cierpienie

2. Nieudane życie rodzinne (najczęstszy z powodów)

3. Poczucie nieudanych związków emocjonalnych zarówno towarzyskich jak i partnerskich

4. Konflikty między małżonkami

5. Nieumiejętność radzenia sobie z dziećmi

6. Konflikty między dorosłymi dziećmi i rodzicami w podeszłym wieku

7. Problemy zawodowe

8. Trudności związane z relacjami z innymi ludźmi

Wymienione powyżej skargi pacjentów to powszechne trudności w realizacji potrzeb i zadań rozwojowych (rozumianych jako rodzaj zobowiązań i ról, jakie nakłada na siebie człowiek lub jakie zostały na niego nałożone przez otoczenie). Napotykając na nie doświadcza się uczucia: zagrożenia, lęku, poczucia krzywdy, winy czy złości.

Przeżywane uczucia są:

• z jednej strony informacją, że efekt działania jest niezgodny z oczekiwaniem, podczas gdy z drugiej źródłem energii do podejmowania działań, mających na celu usuwanie przeszkód utrudniających realizację zamierzonych celów.

• cennym doświadczeniem które powinno być wykorzystywane do poszukiwania nowych sposobów radzenia sobie w procesie realizacji celów życiowych

Poczucie dyskomfortu związane z niepowodzeniami:

• jest źródłem cierpienia, ale równocześnie bodźcem do usuwania tego dyskomfortu;

• motywuje do jego usunięcia przez podejmowanie innych aktywności, bardziej pomocnych w realizacji celów;

• motywuje do zaniechania realizacji celów niemożliwych do osiągnięcia, do zastąpienia ich innymi, realnymi, ale także satysfakcjonującymi celami;

Doświadczenia życiowe uczą nas, że musimy ciągle dokonywać wyborów. O tym jakie będą to wybory decyduje przewidywanie konsekwencji, jakie wynikają z ich realizacji jak i rezultaty wcześniejszych wyborów i przeżywane w związku z nimi emocje.

Pacjenci poszukujący psychoterapii różnią się od innych ludzi tym, że nie potrafią wykorzystywać swoich dotychczasowych doświadczeń przy realizacji własnych celów życiowych. Ich działania są nieskuteczne i niedostosowane do rodzaju problemów a przeżycia emocjonalne nie są wykorzystywane jako energia do zmian zachowania.

ROZDZIAŁ 2: Czynniki warunkujące powstawanie problemów

1. Spór nad przyczynami zachowania człowieka:

Współcześnie psychologowie częściej opowiadają się za tym, że zachowania człowieka są realizacją wytworzonych przez niego celów, będących nie tylko odpowiedzią na zaistniałe lub przewidywane zdarzenia, ale i to przede wszystkim, stanowiące wyraz dążeń życiowych jednostki. (Obuchowski, Bertalanffy).

J. Kozielecki: najbardziej charakterystyczną cechą człowieka jest transgresyjność - intencjonalne wychodzenie poza to, co posiada i czym jest, poszukiwanie tego co jeszcze nie istnieje

2. Uwarunkowania zachowań człowieka, jako istoty świadomej i dążącej do realizacji swoich życiowych celów

Zachowanie człowieka jako dążenie do osiągnięcia czegoś, co jest mu potrzebne, bądź usunięcia tego, co mu przeszkadza

Działanie nastawione na osiągnięcie jakiegoś celu będzie skuteczne lub nie w zależności od następujących czynników

1. adekwatnego rozpoznania celu działania

2. adekwatnego rozpoznania sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub realizację zadań - wybór najbardziej optymalnych

3. adekwatnego rozpoznania możliwości skorzystania z wybranych sposobów osiągnięcia planowanych celów. Możliwości własnych tzw. zasobów (wiedza, wytrwałość, zdolności) bądź zewnętrznych (wsparcie, pomoc innych, środki materialne)

4. adekwatnego rozpoznawania konsekwencji wynikających z efektów działania

Problem to zakłócenie procesu osiągania celów, na którymś z czerech etapów powyższego procesu a celem psychoterapii jest zmiana w obszarze utrudniającym skuteczne rozwiązywanie problemów.

Ad. 1) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem celu działania:

Świadomość własnych potrzeb jest podstawowym warunkiem ich właściwego zaspokajania.

• Teorie psychoanalityczne i psychodynamiczne za najważniejsze przyczyny trudności uważają tłumienie i zaprzeczanie własnym potrzebom.

• wypierania potrzeb do nieświadomości powoduje, że energia przez nie wzbudzana musi znaleźć ujście zastępcze- pobudzając do działań nieadekwatnych.

SKUTEK: Potrzeby rzeczywiste nie mogą być zaspokajane, a zastępcze sposoby zaspokajania tłumionych potrzeb nie mogą dać satysfakcji i gratyfikacji.

• zniekształcenie zachowań przez mechanizmy obronne, które znoszą odpowiedzialność → brak poczucia wpływu na własne zachowania → pozbawienie szansy planowania, modyfikowania i odczuwania satysfakcji albo niezadowolenia.

• Zaburzona świadomość własnych potrzeb i zdolność ich rozpoznawania może wynikać również z:

• przyjmowania opinii i doświadczeń innych ludzi za własne

• uczuć, jakie osoba przeżywa w danej chwili

• nadmiernej reaktywności, skłonności do reakcji lękowych czy agresywnych, nawykowo występującej w określonych sytuacjach

• Nieumiejętność rozpoznawania własnych potrzeb wynikająca z zaburzeń struktur poznawczych jednostki:

• nabytych w drodze uczenia się

• określonych przekonań np. że jedynym źródłem satysfakcji jest spełnienie oczekiwań innych → zwłaszcza, gdy wiąże się z lękiem przed odrzuceniem

• myślenia życzeniowego

• nieodróżniania rzeczywistości od fantazji

SKUTEK: Zaprzeczanie niektórym swoim potrzebom albo wyolbrzymianie czy stawianie na pierwszy plan potrzeb, które naprawdę nie są dla danej osoby takie ważne.

Ad. 2) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem sposobów zaspokajania potrzeb i realizacji zdań

Umiejętności potrzebne do realizacji zadań i zaspokajania swoich potrzeb są nabywane w procesie socjalizacji. Poziom i rodzaj nabytych umiejętności zależy od:

• warunków kulturowych i społecznych, w jakich dana jednostka żyje

• cech jednostki: właściwości intelektualne, emocjonalne, możliwości fizyczne, specjalne uzdolnienia i wrodzone czy nabyte deficyty

• możliwości środowiska w jakich jednostka nabywa te umiejętności.

Rodzina jako podstawowa komórka kształtująca właściwości indywidualne dzieci, także właściwości odpowiedzialne za powstawanie zaburzeń psychicznych w różnych okresach życia. Wymienia się m.in.:

• patologiczne relacje między rodzicami a dzieckiem: np. agresja i odrzucenie

• zaburzenia. struktury rodziny: rodziny niepełne; nadmiernie związane bądź pozbawione bliskich relacji

• deprywację życia rodzinnego: ubóstwo, alkoholizm, przemoc

Robert Havighurst: każdy okres rozwojowy, wymaga realizacji innych zadań, te znowuż innych postaw, wiedzy i umiejętności. Brak odpowiednich warunków do realizacji określonych zadań rozwojowych prowadzi do trudności, a tym samym poczucia własnej nieskuteczności i związanych z tym przykrych doświadczeń życiowych.

Podstawowe umiejętności kształtowane w rodzinie są rozwijane w procesie kształcenia i wychowania szkolnego, w procesie wpływów środowiska rówieśniczego, kształtowania umiejętności zawodowych -> wszelkie warunki zewnętrzne zwiększają lub zmniejszają występowanie i dostępność określonych środków w toku całego naszego życia.

Terapia systemowa pokazuje, że podłożem trudności pacjenta może być zaburzenie całego systemu: struktury rodziny, grup rówieśniczych, funkcjonowania instytucji, wreszcie zaburzenia występujące w normach i wartościach całego społeczeństwa - jak opisywała to Karen Horney (1987).

Psychoterapia:

• nie jest metodą zmiany większości systemów, w jakich żyje człowiek.

• powinna jednak uwzględniać możliwości i ograniczenia, jakie wypływają z uwarunkowań społecznych przy planowaniu z pacjentem zmian, jakie powinny nastąpić w wyniku psychoterapii.

Nieadekwatne rozpoznawanie sposobów potrzebnych do realizacji celów życiowych może więc wynikać z określonych właściwości jednostki (brak umiejętności, cechy osobowości, deficyty) lub z właściwości otoczenia (istnienie odpowiednich środków, ich dostępność, możliwości i ograniczenia systemowe).

Ad. 3) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem możliwości korzystania ze sposobów osiągania celów

Nieefektywne wykorzystanie możliwych zasobów osobistych i środowiskowych, dzieje się często z powodu osobowościowych właściwości jednostki:

Szczególnie istotne są takie cechy jak:

• wzorce reagowania emocjonalnego

• nieuświadomiona motywacja

• tłumione albo zaprzeczanie uczuciom

• zniekształcone sposoby spostrzegania siebie i otoczenia

• przekonania, postawy, samoocena

• cechy warunkujące takie umiejętności jak poleganie na sobie, przekonania o własnych sprawnościach i możliwościach, postawy wobec przeszkód, radzenie sobie ze stresem, radzenie sobie ze zdarzeniami nowymi, niespodziewanymi, z sytuacjami kryzysowymi.

• cechy warunkujące nie tylko uczenie się niezbędnych umiejętności, ale także wpływające na korzystanie z narzędzi dostępnych a potrzebnych do realizacji celów życiowych i na ocenę ich użyteczności dla realizacji tej czy innej potrzeby, czy zadania

Ad.4) Problemy związane z nieadekwatnym rozpoznawaniem konsekwencji własnego działania:

Można mówić o dwóch mechanizmach, które utrudniają adekwatne rozpoznawanie konsekwencji własnego działania:

1. zaprzeczanie efektom własnego działania (przez Paula Della nazwane: unikaniem zaakceptowania rzeczywistości)

• efekt pozytywny może być spostrzegany jako mniej pozytywny, niewystarczający bądź niekorzystny → ponieważ może pociągać za sobą wzrost wymagań, którym jeszcze trudniej będzie sprostać

Os. z zaburzeniami nerwicowymi częściej niedoceniają niż przeceniają efektywność swoich działań. Znacznie częściej są niezadowolone z tego co osiągają zaniżając własne sukcesy.

2. zaprzeczanie związkom jakie występują między własnym zachowaniem a wynikającymi z niego skutkami

• przypisywanie sobie przyczyn zdarzeń (atrybucja wew.) związane jest z takimi cechami jak: potrzeba samokontroli i samosterowania

• przypasowanie przyczyn czynnikom zdarzeń (atrybucja zewn.) związane jest z potrzeba unikania odpowiedzialności i takimi cechami jak: brak znajomości samego siebie czy wręcz unikanie świadomości o własny wpływ na bieg wydarzeń → zwłaszcza gdy efekty działań są niezgodne z oczekiwaniami, pojawia się potrzeba odwrócenia uwagi od konieczności negatywnej oceny własnych wyborów.

Niedocenianie lub przecenianie własnego wpływu na zdarzenia zniekształca prawdziwy obraz własnej skuteczności, sprawczości i wtórnie przyczynia się do potwierdzenia dotychczasowych przekonań na własny temat, utrzymania niezadowolenia z siebie, albo niezadowolenia z otoczenia.

ROZDZIAŁ 3 - rodzaje zmian możliwych do osiągnięcia w psychoterapii

Psychoterapia jest procesem prowadzącym do zmiany, która jest niezbędna do usunięcia objawów.

Różne koncepcje psychoterapeutyczne proponują odmienne rodzaje zmian, odwołując się do tego, co uważają za przyczynę powstania zaburzeń psychicznych. Poszczególne szkoły kierują swoje działania do różnego rodzaju pacjentów, zróżnicowanych uwarunkowaniami ich zaburzeń i w konsekwencji potrzebujących odmiennych zmian w celu usunięcia tych uwarunkowań.

Prochaska i Norcross (1994): wyróżniając pięć grup zmian, jakie najczęściej oczekiwane są w wyniku psychoterapii:

• zmiany objawów/ zachowania;

• zmiany nieprzystosowawczych schematów poznawczych;

• zmiana w zakresie aktualnych konfliktów interpersonalnych;

• zmiana systemowa (rodziny albo innych systemów);

• zmiana w zakresie konfliktów intrapsychicznych.

Różnice w zakresie zmian wiążą się, zdaniem autorów, z klasycznymi teoriami psychoterapeutycznymi:

• koncepcje behawioralne dążą do zmiany zachowania;

• koncepcje poznawcze - do zmiany schematów poznawczych

• koncepcje interpersonalne (humanistyczne) - do zmiany w zakresie relacji z innymi ludźmi;

• teorie systemowe podkreślają znaczenie zmiany funkcjonowania systemów;

• koncepcje psychodynamiczne poszukują poprawy objawowej poprzez zmiany w zakresie konfliktów intrapsychicznych.

Zdaniem Prochaski i Norcrossa wybór jednego z powyższych poziomów czy kilku równocześnie zależeć powinien nie tyle od teoretycznych preferencji terapeuty, co od potrzeb pacjenta, wyznaczanych rodzajem problemów, jakie leżą u podłoża jego objawów.

Przyczyny nieskuteczności w zaspokajaniu własnych potrzeb i realizowaniu zadań życiowych mogą wiązać się z:

• uwarunkowaniami intrapsychicznymi - mającymi wpływ na nieadekwatne spostrzeganie własnych potrzeb lub założeń oraz na dostrzeganie konsekwencji własnego zachowania

• uwarunkowaniami interpersonalnymi- mającymi wpływ na dobór sposobów osiągania celów życiowych i na dostrzeganie konsekwencji własnego zachowania

• uwarunkowaniami systemowymi - utrudniającymi dostęp do środków potrzebnych do rozwiązywania problemów i utrudniające dostrzeganie konsekwencji uwikłań systemowych;

• uwarunkowaniami behawioralnymi

٭ W odróżnieniu do propozycji Prochaski i Norcrossa, Czabała uważa, że kategoria zmiany określana jako zmiana „nieprzystosowawczych właściwości poznawczych”

mieści się w grupie zmian intrapsychcznych.

Uzasadnionym jest hierarchiczne uszeregowanie rodzajów zmian w psychoterapii, ze względu na kolejność, według której terapeuta zaczyna planować zmianę - od zmiany behawioralnej (najłatwiejszej) do zmiany intrapsychicznej (najtrudniejszej).

1. Zmiana behawioralna

Nawykowy charakter objawów czy zachowań oznacza, że powstały one w wyniku procesów warunkowania (np. niektóre objawy fobii, uzależnienia) i ich usunięcie nie wymaga zmiany właściwości intrapsychicznych, systemowych czy interpersonalnych. Wystarczające są zmiany patologicznego zachowania osiągane w wyniku zastosowania odpowiednich technik behawioralnych.

2. Zmiany relacji interpersonalnych

Zmiana w zakresie relacji interpersonalnych to najczęściej rozwiązanie bieżących konfliktów przez uczenie się pewnych umiejętności, zdobywanie wiedzy o wpływie, jaki mają dane zachowania czy ich brak na doświadczane nieporozumienia. W tym znaczeniu „psychoedukacja” jest psychoterapią.

Podstawowym narzędziem uzgadniania wzajemnych relacji jest proces komunikacji, a podstawowym narzędziem utrzymywania uzgodnionych relacji jest sprawowanie kontroli nad tymi relacjami.

1. Nauka nowych umiejętności w zakresie komunikacji:

• przekazywania adekwatnych inf. o swoich potrzebach i oczekiwaniach

• unikania sytuacji podwójnego wiązania,

• słuchania i odróżniania poziomu informacji o treści od poziomu informacji o relacji

• dostrzegania wpływu własnych i partnera stanów emocjonalnych i schematów poznawczych na procesy zniekształcenia informacji nadawanych i odbieranych

Dobrą metodą uczenia się nowych sposobów porozumiewania się z innymi jest np. trening asertywności czy spór konstruktywny.

2. Nauka sprawowania kontroli nad zachowaniami własnymi i partnerów interakcji

• ustalenie zobowiązań do ponoszenia pewnych konsekwencji w przypadku niedotrzymania zasad (wg teorii systemowej)

• radzenia sobie z uczuciami przezywanymi wobec innych osób i wobec siebie w relacjach z nimi (nauka korzystania z doświadczania uczuć pozytywnych; rozpoznawania i brania odpowiedzialności za negatywne uczucia.)

Czynniki zaburzające mechanizm wzajemnej kontroli w relacjach:

• dążenie do tego, aby ludzie zachowywali się i byli tacy, jakimi chcemy, aby byli

• dążenie do ustalania skośnych wzorców relacji, w których partner jest całkowicie podporządkowany i uzależniony, a jego jedynym zadaniem jest spełnianie oczekiwań drugiego partnera np. przy pomocy gry mającej na celu obwiniania partnera

3. Zmiana systemów

Psychoterapia zajmuje się przede wszystkim zmianami w systemach rodzinnych. Najczęściej prowadzona jest wtedy w formie terapii rodziny, w której przedmiotem zmiany są:

• zmiana struktury rodziny: sposobów pełnienia ról, granic między podsystemami, zmiana w zakresie spójności rodziny, usunięcie patologicznych triad;

• zmiana zasad regulujących funkcjonowanie rodziny: zmiana ich treści, zmiana w zakresie plastyczności przestrzegania zasad, zmiana rodzaju kontroli przestrzegania zasad i inne;

• zmiana wzorców komunikowania się: zwiększenie otwartości, unikanie sytuacji podwójnego wiązania, zmiana w zakresie patologicznego delegowania, zmiana wzorców uzgadniania wspólnych celów i sposobów realizowania tych celów;

• zmiana w zakresie relacji emocjonalnych: zmniejszenie poziomu wyrażanych emocji, zniesienie koluzji w relacjach emocjonalnych, zmiany w zakresie poczucia lojalności między członkami rodziny i inne.

4. Zmiana właściwości intrapsychicznych - przez większość szkół uważana za najważniejszą

Ten rodzaj zmian charakteryzuje duża różnorodność wynikająca z różnorodności uwarunkowań objawów nerwicowych i zaburzeń zachowania, powodowanych odmiennością doświadczeń życiowych pacjentów, odmiennością ich osobowości i wzorców reagowania. Najczęściej zmiany intrapsychiczne będą dotyczyły wymienionych poniżej kategorii:

1. Wewnętrzne konflikty między popędami, potrzebami, pragnieniami a czynnikami utrudniającymi ich zaspokojenie - czynniki te w koncepcjach psychoanalitycznych są nazywane strukturami ego i superego, w koncepcjach poznawczych - przekonaniami czy schematami poznawczymi, w koncepcji humanistycznej - zaburzoną samooceną

Zmiana może polegać na:

• uzyskaniu wglądu w konflikty i przeżywane uczucia

• przekształceniu niedojrzałych mechanizmów obronnych, kontrolujących przezywane uczucia, w mechanizmy bardziej dojrzałe

• zmianie potrzeb czy zmianie tych właściwości intrapsychicznych, które utrudniają ich zaspokojenie

2. Usuwanie deficytów osobowości. Preferowane w terapii odwołującej się do teorii relacji z obiektem i psychologii ego. Takimi deficytami są między innymi tzw. złe obiekty, narcystyczne cechy osobowości.

3. Zmiana relacji z innymi ludźmi przez:

• uświadomienie sobie prawdziwych uczuć, jakie pacjent wobec nich odczuwa

• usunięcie mechanizmów stosowanych do zaprzeczania niechcianym uczuciom

• pozbycie się uczuć utraty i związanych z tymi uczuć smutku lub agresji

• pozbycie się swojego poczucia bezradności

• nauka odpowiednich umiejętności, poprawiających bycie z innymi

4. Zmiana schematów poznawczych i towarzyszących im emocji

Najpełniejszą listę właściwości schematów poznawczych, odpowiedzialnych za powstanie objawów nerwicowych przedstawił Ellis, a są to jego zdaniem: przekonania, które wpływają na spostrzeganie samego siebie i własnych powinności wobec otoczenia.

Leczenie os. depresyjnych wymaga, zdaniem Becka zmiany tzw. triady poznawczej: negatywnej interpretacji zdarzeń, nielubienia siebie, negatywnej oceny przyszłości.

Zmiana tzw. „subiektywnych znaczenia” i „wiedzy ukrytej”

Zmiana wzorców poznawczo - emocjonalnego reagowania na zadania, a zwłaszcza na zadania problemowe a więc dostarczenie nowych sposobów rozwiązywania trudności:

• Goldfried i Davison proponują np. przedstawianie pacjentom nowych przekonań o tym, że problemy są integralną częścią ludzkiego życia, że wcześniej identyfikowane łatwiej rozwiązać a taka identyfikacja możliwa jest przez obserwowanie swoich reakcji emocjonalnych (napięcie sygnałem zbliżającego się problemu).

• Seligman - uczenie optymizmu poprzez zmianę wzorców atrybucji: zamiana przekonania, że złe zdarzenia są trwałe i powszechne, na przekonanie, że tylko to co dobre może mieć charakter trwały i powszechny.

5. Zmiana postaw

Richard S. Lazarus: osiągnięcie zgodności między przekonaniami, przeżywanymi uczuciami i zachowaniem to główny cel psychoterapii.

Leder: wadliwe postawy występują wtedy, gdy przekonania, przeżywane uczucia i zachowania są nieadekwatne; albo wtedy gdy między trzema składnikami postaw (poznawczymi, emocjonalnymi, behawioralnymi) nie ma spójności.

Postawy zmieniają się przy równoczesnym oddziaływaniu na wszystkie trzy elementy składowe postaw: zmienia się nieadekwatne treści poznawcze, przeżycia, jakie są związane z treściami poznawczymi zachęcając równocześnie do ćwiczenia zachowań, zgodnych z nowymi treściami i emocjonalnymi motywami.

6. Zmiana w zakresie poczucia sensu własnego życia - szczególnie podkreślana przez psychoterapeutyczne szkoły humanistyczne

Zmiana w procesie psychoterapii to przede wszystkim rozpoznawanie własnych uczuć, to akceptowanie tych uczuć jako miernika własnych potrzeb i poziomu ich zaspokajania w procesie samorealizacji

Rogers za najważniejsze uważał przywrócenie jednostce zdolności do samorozwoju przez odnalezienie własnej miary do oceny tego, co jest dla niej dobre, i odróżnienia tego, co jest dla niej niekorzystne.

Celem psychoterapii jest więc przede wszystkim odblokowanie u pacjenta zdolności do korzystania ze swoich doświadczeń. A odbywa się to przez takie zmiany jak:

• usunięcie lęku przed uświadomieniem sobie własnych przeżyć, także tych, które były spostrzegane jako zagrażające (zamiast doskonalić siebie, rozwijać własne mocne strony, pacjent koncentruje się na unikaniu przykrych uczuć)

• zaakceptowanie negatywnych doświadczeń, nie zaprzeczanie własnym negatywnym cechom (np. poprzez odgrywanie roli kogoś kim się nie jest i co za tym idzie tworzenie nierealnych relacji z innymi)

• asymilowanie przykrych doświadczeń i wykorzystanie ich dla przyszłego rozwoju

Psychoterapia to również zmiana, potrzebna do tego by poprzez świadome przeżywanie lęku, własnych egzystencjalnych ograniczeń zmierzyć się z ciężarem poczucia odpowiedzialności, jakie pacjent musi ponosić za swoje istnienie.

Logoterapia: forma psychoterapii proponująca pacjentowi pozytywne formy poszukiwania sensu życia np. poprzez działalność na rzecz innych (chorych, prześladowanych) czy realizowanie wartości nadających sens ludzkiemu życiu, takich jak np. miłość do Boga.

Każdy rodzaj zmiany jest jednakowo ważny i potrzebny, a o jego znaczeniu decyduje znaczenie, jakie ma dla danego pacjenta. Rodzaje zmian różnią się tylko w zakresie trudności ich osiągania.

Decyzję o tym, jaka zmiana jest potrzebna i możliwa do osiągnięcia w psychoterapii rozstrzygać powinna diagnoza.

Głównymi celami diagnozy są:

• Rozpoznawanie rodzajów objawów pacjenta

• Poznanie uwarunkowań tych objawów

• Określenie rodzajów pożądanych zmian

• Poznanie gotowości pacjenta do zaakceptowania wybranego rodzaju zmiany

• Ustalenie sposobów osiągnięcia zmian, potrzebnych pacjentowi do ustąpienia objawów

Czabała Rozdział 4
Diagnoza dla potrzeb psychoterapii

Efekty pt. zależą od wyboru rodzaju zmian jakie chcemy osiagnąć i wyboru sposobu ich osiągania. Wybór rodzaju zmian poprzedzony:

• poznaniem rodzaju zaburzenia

• poznaniem czynników przyczynowych i podtrzymujących

• wybraniem metod osiągnięcia zmian

Pacjent uczestniczy aktywnie w diagnozie:

• źródło informacji

• akceptacja rodzaju zmian

• akceptacja warunków pt.

Diagnoza połączona z etapem ustalania kontraktu.

1. Diagnoza objawowa.

• nasilone objawy -> pt. skierowana w pierwszej kolejności na ich zmniejszenie, co:

1. umożliwia dalszą pracę

2. wzbudza motywację pacjenta do dalszego współdziałania

• rozpoczęcie terapii może wywołac efekt placebo związany z poczuciem pacjenta, że zostanie zrozumiany i zaopiekowany.

• zainteresowanie pty objawami odbierane przez pacjenta jako przejaw zrozumienia i kompetencji; co sprzyja lepszej pracy.

• pt. nie zatryzmuje się jednak na objawach

• pacjent może próbować usprawiedliwić objawami niedotrzymywanie kontraktu

• nasilenie sie objawów w danym momencie może być wyrazem oporu, ucieczki - rolą pty jest uświadomić wówczas pacjentowi jaką rolę odgrywają objawy w jego sposobach radzenia sobie z problemem

• objawy mogą pomóc w wyborze najlepszej metody terapeutycznej.

1. depresja-> najskuteczniejsza pt. poznawcza

2. fobie-> behawioralna

3. zab. jedzenia -> t. rodzin

4. zab. osobowości borderline -> psychodynamiczna

8. diagnoza objawowa wskazuje czy pt. jest właściwą metodą leczenia i czy powinna być wspomagana innymi formami pomocy.

1. objawy jako reakcja na stres, reakcja pourazowa -> wskazuje na interwencje kryzysową, a nie pt.

2. uzależnienie -> pt. tylko częścią pomocy

9. diagnoza różnicowa wymaga wykształcenia klinicznego

2. Diagnoza mechanizmów chorobowych

• pytanie o przyczyny

• różne szkoły -> różne psychopatologie

• zbyt sztywne trzymanie się jakiejś koncepcji -> wtłaczanie pacjenta w schemat, ignorowanie waznych informacji lub ich deformacja

1. Analiza aktualnej sytuacji pacjenta

• wskazuje obszary w których nie potrafi on rozwiązać jakiegoś problemu,

• wskazuje uwarunkowania sytuacyjne utrudniające lub uniemożliwiające jego rozwiązanie, ograniczenia pacjenta

• trudności zwykle dotycza wszystkich obszarów życia, ale pacjent może kompensować niepowodzenia jednej płaszczyzny w innej.

• Najistotniejsze obszary to: - funkcjonowanie w rodzinie - funkcjonowanie w rolach zawodowych - funkcjonowanie w rolach społecznych

2. Analiza przyczyn

1. Rozpoznanie właściwości pacjenta, które utrudniają mu adekwatne rozpoznawanie potrzeb i zadań

1. charakterystyka schematów poznawczych pacjenta - najważniejsze dla funkcjonowania czlowieka są przekonania dot. własnej osoby (samowiedza, obraz siebie, samoocena, pojęcie własnego Ja) i relacji z innymi (wiedza o innych, wiedza o relacjach z innymi, wiedza o wpływie innych na pacjenta i jego wpływie na innych)

• nieadekwatna samowiedza - nieadekwatne spostrzeganie swoich potrzeb, możliwości, ograniczeń

• negatwyna samoocena (neg. stosunek emocjonalny) zafałszowuje obraz siebie

• zniekształcenie posiadanych informacji nt siebie i otoczenia - wypieranie, tworzenie nowych treści - pacjent jest przekonany co do ich prawdziwości,

• zadaniem terapeuty jest ocena nieadekwatności poprzez:

- sprawdzanie zbieżności pomiedzy wiedzą pacjenta a stosunkiem emocjonalnym wobec siebie i otoczenia - porównanie relacji pacjenta z opiniami innych - porównanie relacji pacjenta z jego zachowaniem

• w oparciu o ocenę nieadekwatnosci spostrzegania siebie i otoczenia terapeuta formułuje pierwsze hipotezy, które sprawdzane będą w dalszym toku pt.

• Charakterystyka sposobów przeżywania i reagowania emocjonalnego

• sposób przeżywania uwarunkowany cechami konstytucjonalnymi i dotychczasowymi doświadczeniami.

• wzorce reagowania emocjonalnego wpływają na selekcję informacji o własnych potrzebach, o oczekiwaniach otoczenia, możliwościach zaspokajania potrzeb i możliwościach realizowania planów, zadań

• wzorce reagowania emocjonalnego trudno zmodyfikować, należy je jednak uwzględnić i dostosować do nich pt.

• u pacjentów najczęściej: - nadmierna reaktywność emo. - podwyższona gotowość do reagowania lękiem

- podwższona gotowość do reagowania poczuciem krzywdy albo poczuciem winy

- podwyższony poziom napięcia

• pacjenci zwykle nie sa świadomi swoich wzorców reagowania emo., nie potrafią ich nazwać, czasem im zaprzeczają

• uświadomienie pewnych uczuć może być zbyt trudne dla pacjenta - wymaga specjalnych procedur terapeutycznych (cokolwiek to znaczy...)

• Charakterystyka wzorców zachowań pacjenta - autor ma na myśli wyuczone, nieprzystosowawcze nawyki

• Charakterystyka rozbieżności między schematami poznawczymi, przeżyciami i wzorcami zachowania.

• często niespójność u pacjenta

• Diagnoza czynników, które ukształtowały właściwości pacjenta

• największe różnice między szkołami pt. - brak potwierdzenia twierdzeń którejkolwiek.

• mimo tych rozbieżności (nawet znacznych) przekonania teoretyczne terapeuty z nieznacznym tylko stopniu wpływają na terapię (sic!)

• najczęściej wymieniane przez różne szkoły czynniki kształtujące pacjenta - urazy emo. z wczesnego dzieciństwa - wadliwe relacje z osobami znaczącymi - wyuczone reakcje lękowe wynikające z nieprawidłowych relacji z os. znaczącymi - brak bezwarunkowej akceptacji os. znaczących - modelowanie zach. nieprzystosowawczych przez os. znaczące - frustracja potrzeb - wrodzone nieadekwatne wzorce reagowania - nadmierna liczba sytuacji stresujących - nieprawidłowe funkcjonowanie systemu rodzinnego - sprzyjające uczeniu się nieadekwatnych postaw: nadmierna zależność, agresywność otoczenia, oczekiwania przekraczające możliwości, obciążenie nadmierną odpowiedzialnością, ograniczenie możliwości wyboru - warunki wpływające na tworzenie nieadekwatnie wysokiej lub niskiej samooceny - sytuacje ograniczające rozwój

• Analiza właściwości pacjenta i ich przyczyn umożliwia postawienie wstępnych hipotez (które powinny być korygowane w toku terapii) dot. rodzaju zmian, jakie są potrzebne do usunięcia objawów.

• Diagnoza kończy się wyborem sposobu osiągnięcia tych zmian.

3. Wybór metod potrzebnych do uzyskania porządanej zmiany przez pacjenta.

• dopasowanie metody do rodzaju problemu

• dobór metody to wybór:

1. wybór treści

2. wybór formy

3. wybór strategii terapeutycznych

1. najczęściej praca nad uwarunkowaniami patologicznych:

• wzorców zachowań pacjenta

• relacji interpersonalnych

• cech systemu rodzinnego

• cech osobowości pacjenta

2. wybór treści nie ogranicza się do jednego z powyższych

3. decyzja o wyborze treści terapii zależy od

• diagnozy objawowej i przyczynowej

• możliwości zmiany czynników patologennych

• silnie utrwalone zaburzenia osobowości jak borderline mogą być niemożliwe do zmiany -> terapia będzie zmierzać ku zmniejszeniu negatywnych wpływów zaburzenia na funkcjonowanie przez uczenie większej kontroli

• uzależnienie alkoholowe wg wielu jest niemożliwe do wyleczenia-> unikanie sytuacji używania alkoholu.

• cech pacjenta

• zdolności pacjenta do nawiązania relacji terapeutycznej

• kontekstu w jakim funkcjonuje pacjent

• preferencji terapeuty i jego możliwości

4. w zależności od problemów najskuteczniejsze terapie (tak, to już było przy diagnozie objawowej):

• fobie, lęki (o określonej sytuacji wywołującej)-> behawioralna

• wadliwe przekonania -> poznawczo-beahawioralna.

• zaburzenia rozwojowe dzieci i młodzieży -> terapia rodzin

• problemy rodzinne, małżeńskie -> terapia rodzin

• ale problemy małżeńskie często wymagają uporania się najpierw z intrapsychicznymi problemami jednostki, później dopiero terapia rodzin lub terapia małżeńska

• intrapsychiczne (skutki urazów z przesżłości, wadliwych relacji z os. znaczącymi)-> psychodynamiczna

• "brak umiejętności w rozpoznawaniu i kierowaniu się własnymi uczuciami, ocenami i umiejętnościami w relacjach z innymi ludźmi" -> humanistyczna

• Wybór formy psychoterapii - organizacji procesu terapeutycznego

1. wybór: terapia indywidualna, grupowa, rodziny, małżeńska

2. wobór miejsca: tryb ambulatoryjny, szpital całodobowy, oddział dzienny

3. wybór czasu trwania i częstotliwości sesji

Ad (1)

• terapia indywidualna ambulatoryjna

• najczęstsza

• większość pacjentów nerwicowych i z zab. osobowości.

• grupowa

• warunki ambulatoryjne lub stacjonarne

• zwykle łączona z indywidualną

• intensyfikuje oddziaływanie pt.

• umożliwia doświadczenie przez pacjenta, jak jego zachowania utrudniają/ułatwiają utrzymywanie relacji z innymi

• umozliwia uczenie się nowych umiejętności porozumiewania sie i współdziałania.

• rodzin

• opis wyżej- decyduje problem pacjenta i mozliwość włączenia rodziny do terapii

• połączenie różnych form pt.

• idnywidualnej z grupową

• rodzin z małżeńską

• niewskazane indywidualnej z rodzin - najpierw ind. potem rodzin

AD (2) Miejsce

• leczenie stacjonarne

• zwykle z braku możliwości leczenia ambulatoryjnego

• czasem wskazane

1. oderwanie sie od dotychczasowego środowiska

2. niemożliwe jest samodzielne funkcjonowanie (np fobie)

3. zagrożenie życia (groźba samobójstwa, anoreksja)

• łatwiej połączyc kilka form pt. (ind. grupową itd)

AD (3) Czas i częstotliwość

• powinny być wyznaczone potrzebą pacjenta

• zwykle jednak decydują zasady określonej szkoły pt.

• psychoanaliza - terapia trwa kilka lat, sesje nawet kilka razy w tygodniu

• terapia rodzin - 5-8 sesji odbywanych 1-2 razy w miesiącu

• leczenie stacjonarne ze względu na koszty krótsze - 6-12 tygodni - zaleca się pacjentom by kontynuowali jakąś forme terapii

• badania na niemal 2500 pacjentach:

• 8 sesji -> poprawa u 50%

• 25 sesji -> poprawa u 75%

• więcej -> znikomy wzrost skuteczności

• czas terapii powinien być z góry określony

• świadomość upływu czasu czynnikiem motywującym, przyśpiesza zmiany

• pierwszy kontrakt na nie dłużej niż 6-12 tygodni, ewentualnie po tym czasie przedlużenie - jeśli brak efektów, warto zastanowić sie nad zmianą terapeuty albo metody

• częstotliwość zwykle 1-2 sesje tygodniowo,

• ważna stała długość 45-60 minut

• najważniejsza część przypada na ostatnie 15-20 minut niezależnie od długości sesji (!!)

1. Kontrakt psychoterapeutyczny

• Proces diagnozy kończy się zawarciem kontraktu.

• istotnym elementem jest osobisty wkład pacjenta w proces pt.

- zgoda na przeżywanie emocji związanych z omawianiem własnych trudnych doświadczeń życiowych

- zgoda na podejmowanie nowych zachowań związanych z próbami dokonywania zmian we własnym życiu

• szczególne znaczenie dla jakości zmian pt. ma zaangażowanie pacjenta

- aktywność - nadzieja na osiągnięcie pozytywnych rezultatów - akceptacja zadań - własna odpowiedzialność za przebieg pt. - gotowość poddania się doświadczeniom emocjonalnym

• zainteresowanie terapeuty podczas zbierania informacji (a więc głównie o sprawach bolesnych) może budzić u pacjenta poczucie zagrożenia i uruchamiać negatywne emocje -> konieczne jest poinformowanie pacjenta czemu to służy i dlaczego jest potrzebne

• w uzgadnianiu wspólnych celów stosuje się technikę pozytywnych przeformułowań czyli "pokazywanie pacjentowi tego, co w jego oczekiwaniach jest pozytywne" (wybaczcie sam tego nie rozumiem :| )

• a te pozytyw na które kładzie sie nacisk to:

1. chęć podjęcia pt. jako wyraz gotowości do poradzenia sobie z problemami

2. odwaga mówienia o trudnych sprawach

3. gotowość do przeprowadzenia zmian w życiu

• cele na początku ogólne, bo

1. terapeuta nie zna jeszcze na tyle sytuacji by formułować szczegółowe

2. pacjent może nie być gotowy przez brak zrozumienia i wglądu

• terapeuta informuje o tym:

1. jaki jest sens łączenia objawów z trudnymi zdarzeniami z życia pacjenta

2. co pacjent może zrobić, by jego przeżycia i działania nie prowadizły do objawów.

3. jakie cele będą realizowane podczas pt.

4. że niektóre oczekiwaniach nie moga zostać spełnione - nawet jeśli pacjent zrezygnuje

5. jaka jest rola pacjenta- aktywna:

• gotowość do omawiania problemów

• gotowość do podejmowania zachowań ustalonych w toku kt

• dzielenie się odpowedzialnością z terapeutą

• że możliwe jest nasilenie się objawów w pewnym momencie terapii,

• że nalezy mówić o pojawiających sie wątpliwościach

• jaka jest rola terapeuty - raczej pyta niż daje rady

• należy ustalić czas trwania pt., częstotliwość, konsekwencje wynikające z niedotrzymania terminu spotkania, opłaty

• ważne, by pacjent zgodził się w czasie trwania pt. nie podejmować żadnych ważnych decyzji życiowych.

• szczególnie ważne jest uzyskanie zgody pacjenta na propozycje terapeuty

• wobec niepokoju pacjenta (większość, jesli nie wszytskie wcześniejsze doświadczenia związane ze stosunkiem innych ludzi do objawów sa negatywne) należy uspokajać, akceptować i "przekazywać informacje o własnej kompetencji :)

Czabała rozdział 5

Sposoby osiągania zmian w psychoterapii

Etapy psychoterapii

Prochalska i Norcross		Beutler i Clarkin		Leder
etap chaosu (precontemplation)	pacjent nie myśli o potrzebie zmiany, bo nie uświadamia sobie prawdziwych przyczyn	etap angażowania sie pacjenta	budowanie zaufania do terapeuty i zgoda na poddanie sie wpływom	etap nawiązania kontaktu
etap namysłu (contemplation)	pacjent uświadamia sobie co powinien zmienić, ale nie jest gotowy do zmiany	etap poszukiwania	szukanie wzorców funkcjonowania, które powinny ulec zmianie	etap odreagowania
etap przygotowujący (preparation)	pacjent eksperymentuje ze zmianą- w drobnych sprawach i bez postanowienia trwałości	etap zmiany	eliminowanie starych wzorców, inicjowanie nowych	etap osiągania wglądu
etap utrzymania zmiany (maintenance)	pacjent kontynuuje zmiany zapoczątkowane w pt. i stara się zapobiegać powstaniu zachowań nieprzystosowawczych	etap zakończenia psychoterapii	w odpowiednim momencie, tak by przedłużajacy sie związek terapeutyczny nie zahamował postępujących zmian	etap zmiany zachowania

Czabała podsumowując powyższe

• aktywne włączenie się pacjenta w proces pt.

• pozytywny stosunek do terapeuty

• wzbudzenie emocji pacjenta

• przyjęcie odpowiedzialności za zmiany

• etap poszukiwania przyczyn

• uświadomienie sobie przyczyn problemu

• rozumienia własnego udziału w jego podtrzymywaniu,

• uświadomienie sobie, co powinno się zmienić

• etap poszukiwania sposobów zmiany

• alternatywne zachowania, wzorce reagowania, sposoby radzenia sobie,

• wypróbowywanie alternatywnych sposobów

• ocena ich użyteczności

• korygowanie tych sposobów odpowiednio do konsekwencji

• etap utrwalania i rozszerzania

• przenoszenie działań na inne sytuacje

• stałe kontrolowanie konsekwencji tych działań

Szerszy opis poszczególnych etapów (opis skrócony znajduje się w rozdziale 6 - punkty nie w pełni sobie odpowiadają, ale warto podczas wgryzania się w poniższą krowę, mieć na podorędziu tamten skrót...)


• Etap poczatkowy- nawiązanie kontaktu i angażowanie sie pacjenta

• Relacja terapeutyczna

• powinna zmieniać sie na różnych etapach pt.

• empatia

1. poczucie zagrożenia u pacjenta -> sprawdza terapeutę -> najlepiej redukuje poczucie zagorożenia empatia (rozumiana jako przyjęcie perspektywy)

2. empatia to nie akceptacja poglądów pacjenta (które często sa egocentryczne, a winę za wszystko ponoszą zdaniem pacjenta inni), a rozumienie, że w tym momencie własnie w taki sposób pacjent przeżywa swoje problemy

3. empatia to także pomoc w ujawnianiu wywołujących poczucie zagrożenia treści i uczuć - np poprzez wyrażenie swoich przypuszczeń co do zachowania pacjenta

• wzbudzanie zaufania (ważne zwłaszcza w kontekście złych doświadczeń z polską służbą zdrowia...)

1. uważne słuchanie

2. zbieranie dodatkowych informacji

3. udzielanie pacjentowi ifnormacji o tym, jak terapeuta rozumie jego objawy, sytuację życiową i problemy

• wzbudzanie nadziei

1. poprzez zrozumienie objawów i problemów pacjenta

2. przedstawienie planu terpaii, czasu jej trwania, czestotliwości

3. prezentowanie siebie jako osoby kompetentnej

• zachęcanie do odpowiedzialności

1. wskazywanie na możliwości pacjenta w radzeniu sobie z problemami

2. pochwała za decyzję podjęcia terapii, co z pewnością wiązało się z pokonaniem wielu oporów i wątpliwości

3. uzgadnianie treści i warunków kontraktu terapeutycznego
   

• Odreagowanie emocjonalne

1. pojawia sie na różnych etapach, ale bardzo istotny zwłaszcza na poczatku pt

2. intensywność uczuć na początku pt. jest największa i musi zmniejszyć sie by możliwe było przejście do kolejnych etapów

3. na tym etapie nie jest ważna adekwatność uczuć, tylko wolność ich wyrażania

• silne emocje

1. zwykle towarzyszą problemom, z którymi boryka się pacjent,

2. wiążą się z samym podjęciem pt.

3. wywołuje je rozmawianie o trudnych sprawach

• odreagowanie emocji dokonuje sie poprzez:

1. mówienie o nich i wyrażanie uczuć w trakcie sesji

2. terapeuta przyzwala na ekspresję emocji i ułatwia ją koncentrując uwage pacjenta na bolesnych kwestiach

3. pytanie o to, jak doszło do decyzji o pt. i o uczucia temu towarzyszące

4. upewnianie pacjenta w przekonaniu, że terapeuta rozumie jego przeżycia

- zainteresowanie
- dodatkowe pytania
- potweirdzanie tego co pacjent powiedział
- przypuszczenia nt uczuć, jakie pacjent mógł przeżywać

• uczucia dominujące na początku pt.

1. poczucie krzywdy -> żal, agresja wobec otoczenia

2. poczucie lęku i zagrożenia

3. poczucie bezradności i poczucie winy-> autoagresja, ewentualnie myśli i próby samobójcze
   

• Zmniejszanie napięcia

• w przeciwieństwie do aktualnych emocji - których wyrażanie się wspiera na tym poczatkowym etapie pt, nie należy zajmować sie konfliktami pacjenta, gdyż to wywołuje wzrost niepokoju

• zmniejszanie niepokoju poprzez:

1. zaprzestanie pogłebiania trudnych tematów

2. przyzwolenie na radzenie sobie z nimi przy pomocy własnych mechanizmó obronnych

• podkreślanie pozytywnych konsekwencji intensywnego przeżywania emocji:

1. podkreslenie zdolności pacjenta do wyrażania uczuć

2. okazanie zrozumienia

3. wzbudzanie nadziei

• wobec nasilonych objawów:

1. udzielenie informacji o mechanizmach powstawania i nasilania się objawów

2. uspokojenie w zakresie niebezpieczeństwa objawów dla zdrowia i zycia

3. zachęcenie do zaprzestania dotychczasowych nieskutecznych sposobów radzenia sobie

4. nauczenie nowych sposobów radzenia sobie

5. nauczenie myślenia przyczynowego

6. w niektórych przypadkach od razu metody przewarunkowujące: systematyczna desensytyzacja lub zmiana myśli depresyjnych

7. pomoc farmakologiczna

8. ewentualnie leczenie stacjonarne lub zintensyfikowanie terapii

• pacjenci zaangażują się w dalsza terapię gdy:

1. poczuja ulgę

2. zmniejszy się och poczucie zagrożenia w relacji terapeutycznej
   

• Etap wglądu, namysłu.

1. polega na uświadomieniu sobie przyczyn problemów, które dotąd były utrzymywane poza świadomością za pomoca mechanizmów obronnych, racjonalizacji.

2. wzbudza uczucia: lęk, poczucie winy, wstydu, krzywdy, agresję.

3. 3 etapy uzyskiwania wglądu:

• analiza doświadczeń życiowych

• przekształcenie dotychczasowych schematów poznawczych

• doświadczenie nowych sposobów relacji z innymi osobami
  

1. Analiza doświadczeń życiowych

1. psychodynamiczna - relacje z os. znaczącymi w dzieciństwie

2. beh-pozn - sytuacje w przeszłości, które miały wpływ na uwarunkowanie nieprzystosowawczych wzorców lub wytworzenie schematów poznawczych

3. human - wydarzenia urazowe

4. rodzin - dawne zdarzenia w rodzinie, które mogły przyczynić się do utworzenia niewłaściwych wzorców relacji
   

Metody:

5. psychodyn - interperetacje przeniesień, wolnych skojarzeń, snów, etc.

6. beh - pozn - pytania, klaryfikacje wypowiedzi, sugestie i kontrsugestie

7. human - technika pustego krzesła, dialogu, odtwarzanie sytuacji niedokończonych

8. rodzin - genogram, pytania cyrkularne, pytania pobudzające do refleksji


Analiza doświadczeń życiowych umożliwia:

• odreagowanie tłumionych emocji

• uwolnienie się od przymusu ulegania tym emocjom

• zaakceptowanie swoich dawnych doświadczeń emocjonalnych i odróżnienie ich od uczuć jakie wywołują zdarzenia aktualne.
  

1. odreagowanie tłumionych emocji

• Terapeuta musi podtrzymywać uwagę na tych emocjach, przłamać opór pacjenta, jego systemy zaprzeczeń.

• umożliwia to przeżycie tych emocji jeszcze raz, w warunkach bezpiecznych, umożliwiających uniknięcie negatywnych konsekwencji- w relacji terapeutycznej

• terapeuta zachęca do ujawniania uczuć, pozwala kierować je na siebie - ważne by nie dał się sprowokować do ujawniania negatywnych emocji

• terapeuta stwarza nowy rodzaj relacji, który nie potwierdza dotychczasowych schematów pacjenta i umożliwia przeżycie 'korektywnych doświadczeń emocjonalnych'.
  

• uwalnianie się od wpływu nieuświadamianych uczuć - zachodzi poprzez:

1. doświadczenie korektywne
   - pozwala to pacjentowi na zmniejszenie nasilenia mechanizmów obronnych, zmniejszenie poczucia zagrożenia, uświadomienie, że negatywne emocje nie są złe.

• uświadomienie sobie konsekwencji, jakie miało nieujawnianie przeżywanych uczuć

• powtarzanie korektwynych doświadczeń
  
  Prochaska i Norcross dzielą ten czynnik leczący na dwa: uwolnienie od siebie i uwolnienie od otoczenia. Proces uwalniania się od nieuświadomionych uczuć prowadzi bowiem do uwolnienia się od zależności od otoczenia.
  

• zaakceptowanie niechcianych przeżyć i włączenie ich w plan bieżących zachowań.

• pacjent uświadamia sobie że może swoje negatywne emocje kontrolować i nawet wykorzystać
  

• Przekształcenie schematów poznawczych

• Opiera się na wglądzie poznawczym. Proces ściśle powiązany i równoległy z z procesem korektywnych doświadczeń emocjonalnych.
  

• fazy:

1. zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta

2. zmiana oceny siebie

3. zmiana oceny otoczenia
   

1. zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń pacjenta

• doświadczenia korektywne, pozytywne reakcje terapeuty pozwalają na bardziej racjonalną analizę tego, co sie wydarzyło.

• terapeuta wraca często do sytuacji urazowych, by pacjent pełniej je zrozumiał, dostrzegł deformacje poznawcze - reorientacja

• techniki:

1. pytania pobudzające

2. klaryfikacje wypowiedzi pacjenta
   - zwracanie uwagi na szczegóły, których nie przypomina sobie spontanicznie

3. konfrontacje
   - zestawienie 2 opinii pacjenta, lub jego opinii z opinią innych ludzi

4. sugestie i kontrsugestie.
   - terapeuta wypowiada własne hipotezy - uświadamia to, że można patrzeć na jeden problem na wiele sposobów i że sam pacjent w zależności od nastroju różnie może go odbierać
   - nie jest naważniejsze odnalezienie nawłaściwszej dla pacjenta interpretacji, ale samo stawianie hipotez, dopuszczenie rozwiązań alternatywnych
   

2. zmiana oceny siebie i otoczenia
   
   \\\\\\\\strony 210-216\\\\\\\\\\\\
   
   

• Etap przygotowania do zmian zachowania i ćwiczenia nowych zachowań

• pacjent pozbywa sie części negatywnych emocji, -> ulga

• potrafi rozpoznawać aktualne stany emocjonalne, jeśli emocje są przykre potrafi je przeżywać nie usuwając ze świadomości -> kontrola emocji

• zrozumienie tego, co się wydarzyło, a także skutków wypierania emocji

• nowe doświadczenia korektywne

• 218 - 224
  

• Wypróbowywanie potencjalnych zachowań

• sprawdzanie w warunkach terapeutycznych, jakie rezultaty zidentyfikowane wcześniej możliwości

• Przyjmuje formę:

1. trerningów wyobrażeniowych

2. odgrywania przyszłych sytuacji w czasie sesji terapeutycznych

3. realizowanie niektórych z mpożliwych zachowań w realnym życiu
   

1. Treningi

• pacjent wyobraża sobie własne zachowanie, reakcje innych na nie i swoją reakcje na zachowanie innych :) - pokazuje czego się spodzdiewa, jak formułuje zniekształcone przewidywania

• terapeuta konfrontuje to z innymi możliwościami

• tematem wyobrażeń może być rozmowa z inną osobą, ale tez rozmowa z samym sobą.

• poszerzenie świadomości pacjenta o jego przekonaniach, o tym jak łatwo urtuchamnia stare nawyki poznawcze, interpretacyjne, mechanizmy obronne

2. odgrywanie roli

• w terapiach indywidualnych rzadko, częściej w grupowych

• psychodrama - jako element terapii lub samodzielna metoda (wówczas oprócz testowania nowych zachowań także: odreagowanie, osiąganie wglądu)

3. w realu

1. zadania do realizacji między sesjami

2. nowe doświadczenia przedmiotem analizy na kolejnej sesji: różnice między starym i nowym zachowaniem, wpływ zachowań pacjenta na przebieg rozmowy, sytuacji i jego skutki
   

• Uczenie się nowych umniejętności (komunikowania się z ludźmi)

• umiejętność informowania otroczenia o własnych potrzebach, o przeżywanych uczuciach, wyrażanie przekonań, opinii i ocen na temat innych ludzi

• umiejętność słuchania innych, rozumienia przekazu zgodnie z intencją nadawcy, odróżnianie informacji o treści od informacji o relacji

• umiejętnosć uzgadniania, negocjacji

• trening asertwyności

• i znowu: to nie jest szukanie idealnego sposobu komunikacji, raczej uświadamianie, ze jest wiele możliwości, a jeśli jedna zawodzi należy szukać innej

• daje pacjentowi wiarę, że sam może znaleźć konstruktywne sposoby radzenia sobie
  

• Relacja terapeutyczna

• na etapie wyrażania emocji istotna była akceptacja terapeuty,

• na etapie wglądu istotą relacji była aktywna pomoc terapeuty w uświadamianiu sobie trudnych treści oraz zaufanie pacjenta i gotowość do ponoszenia odpowiedzialności
  

• na etapie poszukiwania nowych wzorców zachowań, pacjent bardziej aktywny, zaczyna być ekspertem w swoich sprawach,

• terapeuta zachęca do poszukiwania nowych moliwości realizowania potrzeb, radzenia sobie z problemami, konfliktami intrapsychicznymi i interpersonalnymi.

• pacjent doświadcza na tym etapie trudu i porażki, ale w warunkach bezpiecznych, a jednocześnie przeżywa też sukces, satysfakcję i zadowolenie.

• terapeuta jest m niej aktywny i niedyrektywny. zachęca tylko do
  - szukania nowych sposobów myślenia i działania,
  - wyobrażania sobie róznych scenariuszy
  - obserwowania własnego zachowania i emocji

• terapeuta wzmacnia samą aktywność poszukiwania a nie wybrane przez pacjenta możliwości; wobec wyborów pacjenta neutralny

• podkreśla odpowiedzialność pacjenta za własne wybory

• terapeuta pomaga analizować
  

• Etap utrwalania i rozszerzania zmian

• etap 1, 2 - przeszłość, 3 -tereażniejszość, 4- przysżłość
  

• omawianie planów dotyczących przyszłości
  ( nie formułowanie, a omawianie istniejących !! )

• przygotowanie się do ich realizacji

• przewidywanie ewentualnych trudności

• plan dalszych spotkań z psychoterapeutą
  

1. wprowadzone zmiany moga się nie utrzymać, dlatego konieczne jest wypracowanie środków przeciwdziałania temu

1. psychoterapia podtrzymująca

• rzadkie spotkania z psychoterapeutą (1-2 razy w miesiącu) przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy

• okazja do omówienia doświadczeń ostatniego okresu

• spotkanie z osobą, która zna pacjenta, okazywała mu akceptację i zrozumienie- wsparcie emocjonalne

2. wsparcie społeczne

• czasami wymaga udzielenia rodzinie informacji o tym jak pomagać pacjentowi

• np kilka sesji terapii rodzinnej lub małżeńskiej

• także grupy samopomocy

3. Beutler i Clarkin zalecają w okresie 2 lat regularne, stopniowo coraz rzadsze spotkania

• po 2 tygodniach, po miesiącu, po 3, po 6, w 1 i 2 rocznicę zakońćzenia terapii

• gdy pacjent sobie nie radzi a z jakiś powodów (wstyd, lęk, poczucie bezradności) nie chce się zgłaszać ponownie do terapeuty, takie formalne spotkanie może przełamać te opory.
  

• Relacja terapeutyczna

1. zakońćzenie związku terapeutycznego po udanej terapii

• szczególnie trudne w przypadku terapii wieloletnich

• pacjent: lęk przed pozostaniem samemu ze swoimi problemami. , lęk przed trudnościami, które mogą sie pojawić

1. terapeuta:
   - lęku o pacjenta - poczucie, że pacjent wciąż ma niepełny wgląd, nie jest wystarczająco samodzielny
   - braku ufności w jego siły
   - własnej potrzeby wpływania za pacjenta...
   - potrzeby utrzymywania pacjenta, który uzyskując znaczną poprawę daje terapeucie satysfakcję...

- kasa...

• dobrze i łatwiej jest dotrzymać terminu okreslonego w kontrakcie

• pomaga omówienie przeżyć pacjenta i terapeuty związanych z rozstaniem.

• terapeuta może omówić swoje uczucia z superwizorem

• przekazanie pacjentowi informacji o swoich przeżyciach może być wyrazem zmiany charakteru relacji na w pełni partnerską

• ważne dla pacjenta jest zainteresowanie terapeuty po terapii, ale nie może prowadzić do uzależnienia - rozsądna jest formalizacja tego- jak u wspomnianych Beutlera i Clarkin

• utrudniać może podawanie prywatnego numeru, przyzwolenie na zgłaszanie się w każdym momencie, gdy pacjent tego potrzebuje.

• terapia może też kończyć się niepowodzeniem (28%), a nawet pogorszeniem (13%)

• obustronna frustracja, poczucie zmarnowanego czasu, pieniędzy

• obwinianie siebie i drugiej osoby

• pacjent obniżenie wiary we własne siy, w możliwość poprawy stanu, pogłębienie pesymistycznego patrzenia w przyszłość

• przyczyny:
  - psychoterapia nieadekwatna do problemu
  - techinka nieadekwatna do problemu
  - terapeuta i pacjent nie potrafili utworzyć relacji

• powinna być zakończona formalnie przez terapeutę wraz z omówieniem przyczyn i wskazaniem innych możliwości.

Czabała rozdział 6

Psychoterapia jako proces uczenia się rozwiązywania problemów

• Psychoterpia:

• metoda leczenia pacjentów z zaburzeniami:

• nerwicowymi

• rozwojowymi

• osobowości

• metoda pomocnicza w leczeniu pacjentów:

• uzależnionych

• chorych na psychozy

• chorych somatycznie

• Cel: usuwanie przyczyn warunkujących powstawanie zaburzeń, a w efekcie samych zaburzeń

• Działanie nastawione na osiągnięcie celu

• skuteczne w zależności od:

• adekwatnego rozpoznania celu

• adekwatnego rozpoznania sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub realizację zadań

• adekwatnego rozpoznania możliwości skorzystania z wybranych sposobów osiągnięcia planowanych celów

• adekwatnego rozpoznania konsekwencji działania nastawionego na cel

• trudności wynikają z:

• ograniczeń związanych z naturą człowieka

• ograniczeń otoczenia fizycznego i społecznego

• Ograniczenia sprzeczności między

• potrzebami

• potrzebami a możliwościami ich zaspokojenia

• potrzebami a zadaniami jakie jednostka podejmuje

• zadaniami podejmowanymi a jej możliwościami

• oczekiwaniami i wymaganiamia ze strony innych a środkami dostępnymi jednostce

• objawy zaburzeń jako efekt napięcia wywołany nieumiejętnością radzenia sobie z wymienionymi powyżej
  

• Psychoterapia:

• nie zabezpiecza przed konfliktami i problemami !!!

• nie jest metodą służącą nadawaniu sensu, czynieniu ludzi doskonałymi, dobrymi, szczęśliwymi (choć częściowi rozumie ją tak humanistyczna i egzystencjalna)

• umożliwia odzyskanie kontroli i zdolności do rozwiązywania problemów i konfliktów.

• służy do usunięcia cierpienia

• raczej umożliwia pacjentowi zadawanie pytań i szukanie odpowiedzi - także o sens, dobro etc. ale sama terapia pytań tych nie zadaje

• usuwanie tego co przeszkadza, lub akceptowanie, stymulowanie mocnych stron

• także nabywanie nowych umiejętności, sposobów radzenia sobie
  

• Streszczenie etapów terapii z rozdziału 5

• Etap: odreagowanie emocji

• uwolnienie uczuć aktualnie przeżywanych

• zmniejszenie napięcia
  
  Relacja terapeutyczna:

• empatia

• wzbudzanie zaufania

• wzbudzanie nadziei
  

• Etap: Osiągania wglądu

• Korektywne doświadczenia emocjonalen:

• uwolnienie nieakceptowanych uczuć

• uświadomienie sobie negatywnych doświadczeń

• uwolnienie się od dawnych doświadczeń

• Przekształcenie schematów poznawczych

• zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń emocjonalnych

• zmiana oceny siebie

• zmiana oceny otoczenia

• Doświadczenie nowych relacji z innymi:

• doświadczenie relacji z terapeutą

• doświadczenie relacji z innymi ludźmi


Relacja terapeutyczna:

• klaryfikacje

• konfrontacje

• sugfestie i kontrsugestie

• interpretacje

• doświadczanie przez pacjenta odpowiedzialności za siebie
  

• Etap: Przygotowania do zmiany zachowani

• Poszukiwanie alternatywnych wzorców

• wzorców reagownia i myślenia o sobie i otoczeniu (uwolnienie się od siebie i otoczenia)

• wzorców zachowania

• Wypróbowywanie nowych wzorców zachowań

• kontrola konsekwencji własnych zachowań

• uczenie sie nowych umiejętności
  
  Relacja terapeutyczna

• wsparcie terapeuty

• wzmacnianie poczucia odpowiedzialności

• pomoc w ćwiczeniu nowych zachowań
  

• Etp: Utrwalania i rozszerzania zmian

• Formułowanie planów na przyszłość

• Analiza strategii radzenia sobie z przewidywanymi trudnościami

• Plan dalszej terapii


Relacja terapeutyczna:

• rozwiązanie związku terapeutycznego

• poszukiwanie wsparcia społecznego poza terapią

• wzmocnienie zdolności pacjenta polegania na sobie
  

• Autor powtarza po raz 157 jakie są efekty psychoterapii, ogólnie:

• uwolnienie od emocji tłumionych

• uwolnienie od przeszłości

• umożliwia zajęcie się teraźniejszością

• rozumienie własnych emocji, myśli i działań

• nie uciekanie przed negatywnymi emocjami ale ich kontrola

• większa samoświadomość

• dostrzeżenie błędności starych schematów i wzorców

• umiejętność dostrzegania różnych możliwych interpretacji, przyjmowania różnych perspektyw

• adekwatne rozpoznawanie swoich emocji, potrzeb, pragnień i celów

• racjonalne podejście do potrzeb, celów uwzględniające możliwości i ograniczenia własne i otoczenia

• poczucie odpowiedzialności za siebie

• umiejętność przewidywania konsekwencji własnych działań

Ostatecznie, choć z powyższego opisu skutków psychoterapii wyłania się obraz superczłowieka, autor podkreśla, że :

• "W wyniku psychoterapii pacjent nie staje się lepszym człowiekiem [...] nie nabywa umiejętności zabezpieczających go przed kłopotami życiowymi. Staje się bardziej świadomym własnych pragnień, zobowiązań, możliwości i ograniczeń".

31

---