OSTEOPOROZA!!!
Osteoporozę po raz pierwszy opisał Volkman w 1882r i nazwał ją „chorobą z nieczynności”. W 1940r Albright określił, jako „za mało kości w kości”.
Obecnie obowiązująca definicja osteoporozy podaną przez WHO brzmi:
Osteoporoza jest uogólnioną chorobą systemową, którą charakteryzuje obniżona masa tkanki kostnej oraz zmiany w mikro-architekturze kości, co w konsekwencji zwiększa ryzyko złamań.
Osteoporoza to schorzenie, w którym gęstość kości jest niższa o 2,5 SD (odchylenie standardowe) w stosunku do średniej gęstości kości u młodych, zdrowych ♀.
WHO zalicza osteoporozę razem z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz nowotworami do głównych chorób, których rozwój zależy od trybu życia.
U ♀ ryzyko złamania biodra jest większe niż łączne ryzyko raka piersi, macicy i jajników.
U ♂ ryzyko takiego złamania jest wyższe od ryzyka zachorowania na raka prostaty.
Wyróżnia się osteoporozę pierwotną i wtórną.
Pierwotna wys. u 80% chorych. Wtórna u 20%.
Wśród przyczyn obniżonej masy kostnej w przypadku osteoporozy pierwotnej wyróżnia się:
Menopauzę (osteoporoza pomenopauzalna typ I)
Proces starzenia się typ II
Predyspozycje genetyczne:
Wrodzona łamliwość kości,
Homocystanuria,
Zespół Marfana.
Czynniki żywieniowe i choroby, ukł. pokarmowego:
Niedobór Ca,
Niedobór wit D,
Zespół złego wchłaniania,
Pierwotna marskość żółciowe wątroby,
Stan po resekcji żołądka,
Jadłowstręt psychiczny,
Schorzenia endokrynologiczne:
Hipogonadyzm,
Nadczynność tarczycy,
Nadczynność kory nadnerczy,
Cukrzyca,
Akromegalia
Farmakoterapia:
Glikokortykosteroidami,
Heparyna,
Lekami p-drgawkowymi,
Nadmierną suplementacją hormonów tarczycy.
Inne czynniki:
Choroby z ogniskiem w jamie szpikowej (szpiczak mnogi, białaczka, chłoniak)
Unieruchomienie,
Choroby tk. łącznej (r.z.s., z.z.s.k.)
Osteoporoza jest chorobą metaboliczną kości i najczęstszą z form osteopatii. Tkanka kostna podlega stałej przebudowie w okresie życia osobniczego i jest dynamicznie modelowana i remodelowana. Tempo tego procesu jest różne i zależy od wielu czynników wpływających na metabolizm tkanki kostnej.
Przyjmuje się, iż u dorosłego człowieka w średnim wieku następuje odnowa 8% kości rocznie. Metabolizm tkanki kostnej realizuje się w wyniku procesów resorpcji i tworzenia kości. Za tworzenie kości odpowiedzialne są osteoblasty, za resorpcję zaś osteoklasty.
Od urodzenia do osiągnięcia szczytowej masy kostnej miedzy 30-35 r.ż., której wielkość jest uwarunkowana genetycznie i która zależy od występowania czynników ryzyka osteoporozy, przeważają procesy tworzenia.
W czwartej dekadzie życia rozpoczyna się powolna, ale stała przewaga resorpcji, której tępo i sposób mogą być uważane za fizjologiczne lub przybierać zdecydowanie patologiczne wartości.
Szczególnym okresem jest pierwszych 5 lat po menopauzie, gdy przewaga resorpcji jest wyraźnie nasilona.
Krytyczna wielkość masy kostnej, przy której kość już nie może spełniać funkcji podporowej nazywa się „progiem złamań”. To umowna granica, ale najczęściej przyjmuje się, że to 2,5 SD mniej stosunku do szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych ♀. Jeżeli utrata kości jest fizjologiczna, to próg złamań występuje ok. 80r.ż.
Istnieje jednak wiele czynników wpływających na przyśpieszenie tego procesu. W wyniku ich działania dochodzi do zahamowania równowagi między aktywnością czynników stymulujących tworzenie kości i czynników pobudzających resorpcję.
Dane epidemiologiczne dotyczące obniżonej masy kostnej zależą od;
Badania populacji: wiek, płeć, rasa,
Przyjętych wartości progowych i metod w diagnostyce,
Lokalizacja pomiarów; kręgosłup, bliższa część kości udowej.
Wys. Obniżonej masy kości charakteryzuje się nas. Cechami:
Jego częstość wzrasta z wiekiem badanych - ♀ ♂,
Przeważnie dotyczy ♀ - ok. 80% przypadków stanowią ♀,
Częściej spotykana jest u osób odmiany kaukaskiej niż czarnej.
Osteoporoza u ♀ powyżej 50r.ż. przeważnie wys. w podanych lokalizacjach z nas. częstością:
Trzony kręgów -16,5%,
Bliższa cz. k. udowej -16,2%,
Nasada dalsza k. promieniowej -17,4%,
Którakolwiek z tych lokalizacji -30,3%.
Najstarszą i do dziś najczęściej stosowaną met. diagnostyczną zmian zanikowych kości jest klasyczne badanie radiologiczne kości, obrazujące zmiany ich kształtu , ścieńczenie warstwy korowej, rozrzedzenie struktury oraz zmieniony obraz beleczek kostnych. Zaletą tego badania jest niski koszt i łatwa dostępność, wadą natomiast to, iż dopiero około 30-40% ubytku masy kostnej powoduje zauważalne rozrzedzenie struktur, a taki ubytek stwarza już duże zagrożenie złamaniem.
W diagnostyce osteoporozy wykonuje się następujące badania:
Densytometria kostna,
Bad biochemiczne,
Bad jakości tkanki kostnej.
Często jednak pierwszym objawem osteoporozy jest złamanie.
W badaniu gęstości kostnej najszersze zastosowanie znalazła met. podwójnej absorpcjometrii promieniowania rentgenowskiego - DXA.
Polega ona na radiologicznej ocenie różnicy między materiałem, z którego zbudowana jest kość, a tkankami miękkimi.
W tym celu oznacza się stopień mineralizacji tkanki kostnej, zawartości tkanki tłuszczowej i mięśniowej.
Jako punkt odniesienia wartości pomiaru przyjmuje się tzw.:
Szczytową masę kostną - T-score, lub wartości grupy kontrolnej - Z-score.
Wartości te wyraża się w liczbach bezwzględnych, odchyleniach standardowych lub procentach i przelicza się na względne oraz bezwzględne ryzyko złamań.
Miejsca, w których wykonuje się pomiary, to:
Lokalizacje centralne;
Kręgosłup,
Część bliższa kości udowej.
Lokalizacje dystalne;
Przedramię,
Podudzie,
Kość piętowa.
Prowadzone są także pomiary całego kośćca.
Densytometria wykorzystywana w diagnostyce osteoporozy umożliwia ocenę zagrożenia złamań oraz podjecie decyzji terapeutycznej. Uwzględnienie czynników ryzyka zwiększa czułość tej metody.
W diagnostyce densytometrycznej zastosowanie znalazły też tomografia komputerowa oraz ilościowa metoda pomiarów z zastosowaniem ultradźwięków.
Interpretacja wyników bad. densytometrycznej na podstawień zaleceń WHO jest nas.:
Normy stanowią wartości BMD -wartość mineralna kości lub BMC -zawartość składników mineralnych kości w zakresie 1 SD w odniesieniu od szczytowej masy kości.
Niską masę kostną -osteopenię - oznaczają wartości BMD lub BMC przekraczające -1SD (minus), lecz będące powyżej -2,5 SD.
Zagrożenie osteoporozą określają warunki BMD lub BMC poniżej -2,5 SD.
Osteoporozę oznaczają wartości BMD lub BMC poniżej -2,5 SD ze stwierdzonym radiologicznie złamaniem.
W diagnostyce osteoporozy stosowane są biochemiczne markery obrotu kostnego. Oznaczenie ich stężenia umożliwia ocenę ryzyka złamań na podstawie pomiaru metabolicznego obrotu kostnego i zmian struktury kolagenu oraz prognozowanie efektów leczenia.
W diagnostyce jest stosowane także oznaczenia stężenia wapnia, fosforanów i parahormon-PTH -w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem.
Ponadto określa się stężenie 25-hydroksy witaminy D, której niskie wartości świadczą o jej niedoborze. Do badań określających wew. Uporządkowane struktury kości należy biopsja. Badania te nie są jednak powszechne w praktyce klinicznej.
W przebiegu osteoporozy następuje zmiana postawy ciała. W wyniku zmniejszenia wydolności trzonów kręgowych i kolejnych złamań zwiększają się fizjologiczne krzywizny kręgosłupa: lordoza szyjna i kifoza piersiowa. Powłoki brzuszne ulegają rozluźnieniu a łuki żebrowe zbliżają się do talerzy kości biodrowych. Następuje stopniowe obniżanie się wysokości ciała. Towarzyszy temu zaburzenie współdziałania poszczególnych grup mięśniowych w obrębie kręgosłupa oraz kończyn górnych i dolnych. Zmienione warunki mechaniczne są przyczyną przeciążenia stawów, torebek stawowych i więzadeł w obrębie kręgów. Powstałe bóle promieniujące do klatki piersiowej oraz kończyn górnych i dolnych.
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa sprzyjają wys. niebezpiecznych sił ścinających. Dobra ochrona mięśniowa w przypadku słabszej struktury kości zmienia siły ścinające na bezpieczne ściskające, zapobiegające deformacji kręgosłupa, a tym samym również złamaniom kompresyjnym.
Przyczyną zaburzeń koordynacji nerwowo-mm, prócz słabego wytrenowania mięśni i zmian w OUN, bywa dysfunkcja Obwodowego Układu Nerwowego, powstaje w następstwie bólu, jaki towarzyszy osteoporozie. Ból ten powoduje nadmierne, odruchowe napięcie mięsni lub ich osłabienie. Następnie dochodzi do przeciążenia spowodowanego brakiem ochrony mięśniowej. Przeciążenie jest przyczyna bólu. Powstaje zjawisko błędnego koła.
Jego przerwanie polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia p-bólowego, regulującego napięcie mięśniowe i odciążającego w postaci odpowiednio dobranej farmakoterapii, kinezyterapii, fizykoterapii i zaopatrzenia ortopedycznego.
Przebieg osteoporozy dzielimy na trzy okresy:
I wczesny, II zaawansowany, III późny.
Okres I -osteoporoza wczesna.
Pacjent skarży się na wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa oraz kk g. i d. Obserwuje się u niego w związku z tym obniżenie nastroju, a czasem depresję.
Podczas bad. Klinicznego stwierdza się nast. objawy:
Zaburzenia postawy ciała, którą chory może czynnie korygować,
Zwiększone napięcie mm przykręgosłupowych,
Osłabienie mm brzucha i mm pośladkowych,
Bolesność uciskowa mm przykręgosłupowych,
Pełne, ale bolesne czynne ruchy kręgosłupa w usytuowaniu skrajnym.
Przy max wdechu może wys. ból międzyżebrowy. Bad. radiologiczne kręgosłupa nie wskazuje zmian typowych dla osteoporozy. W bad. densytometrycznym stwierdza się osteopenię.
Okres II -osteoporoza zaawansowana.
Chory także odczuwa wielomiejscowe bóle w obrębie kręgosłupa, zwiększające się podczas ruchów. Obserwuje się u niego obniżenie nastroju, często także depresję.
Podczas bad. klinicznego obecne są także objawy, jak:
Zaburzenia postawy ciała w postaci zwiększonej lordozy szyjnej i lędźwiowej oraz kifozy piersiowej, które powodują, że czynna korekta postawy nie jest w pełni możliwa,
Rozluźnienie powłok brzusznych i obniżenie łuków żebrowych,
Jodełkowate ułożenie fałdów skóry na plecach i zmniejszone wcięcie w talii.
W bad. radiologicznym kręgosłupa w odcinku piersiowym stwierdza się zmniejszone wysycenie trzonów kręgowych, ubytek poziomych beleczek i ścieńczenie warstwy korowej, a niekiedy obniżenie wysokości trzonów kręgowych. Bad. densytometrycznym wykazuje osteoporozę.
Okres III -osteoporoza późna.
W tym kresie u chorego wys. stałe bóle kręgosłupa, które nasilają się podczas ruchów, zmiany postawy i obniżenie zrostu. Pacjent odczuwa niechęć do kontaktów z ludźmi i wysiłku fizycznego. W wywiadzie podaje przebyte złamania w obrębie kończyn dolnych lub/i górnych. W badaniu przedmiotowym stwierdza się nas. objawy:
Znaczna utrwalona kifoza w odcinku piersiowym kręgosłupa, która przy próbie jakiejkolwiek korekcji wywołuje ból,
Zwiększona lordoza szyjna i pochylenie głowy do przodu,
Rozluźnienie powłok brzusznych, obniżenie łuków żebrowych, które niekiedy stykają się z talerzami kości biodrowych,
Osłabienie mm brzucha, pośladków oraz kk g i d.
Bolesność uciskowa mm przykręgosłupowych i wyrostków kolczystych kręgów.
Pacjent często stoi na kończynach dolnych ugiętych w stawach biodrowych i kolanowych.
CZYNNIKI RYZYKA OSTEOPOROZY