Wykład z dnia 4.10.2008r.

Czas trwania pojedynczego zabiegu elektrostymulacji mięśni nie powinien przekraczać 10

minut i powinien być weryfikowany w trakcie zabiegu na podstawie oceny jakości skurczu.

Skurcz powinien być dostatecznie silny i dotyczyć tylko tych mięśni, które są objęte

zabiegiem.

O doborze metody elektrostymulacji i doborze prawidłowych parametrów zabiegowych

decyduje ocena elektrodiagnostyczna stanu czynnościowego układu nerwowo-mięśniowego i

r-cji mięśni na impulsy prądu.

Kiedy wystąpi wyraźne osłabienie wywołanych odruchów lub, kiedy wystąpi zjawisko

kurczenia się mięśni działających antagonistycznie w stosunku do pobudzanych, świadczy to

o nieprawidłowym doborze parametrów i techniki wykonywania zabiegu. NaleSy dbać o

właściwe ułoSenie leczonej części ciała ze względu na uzyskanie rozluźnienia eliminującego

opór dla pracy mięśnia.

… (Berez uciął zdjęcie) zastosowanie znajdują impulsowe prądy małej częstotliwości

w elektrostymulacji poraSeń spastycznych mięsni w oparciu o metodę HUFSCHMIDTA,

czyli tak zwanego podwójnego impulsu lub jej modyfikację tzw. Tonolizę.

Metoda ta polega na dwukanałowej stymulacji mięsni poraSonych kurczowo i ich

antagonistów w celu normalizacji ich napięcia.

Obie grupy mięśniowe są pobudzane impulsami prądu z dwóch osobnych obwodów z

odpowiednimi opóźnieniami wystąpienia jednego bodźca w stosunku do drugiego. Pobudzone

mięśnie poraSone spastycznie uzyskują krótkotrwałe rozluźnienie, a w tym czasie impulsy w

drugim obwodzie pobudzają antagonistyczne mięśnie osłabione i rozciągnięte.

Parametry prądów impulsowych stosowanych w metodzie HUFSCHMIDTA to:

• Impuls o przebiegu prostokątnym

• Czas trwania waha się w zakresie 0.2-0.5 ms

• Czas trwania opóźnia się w drugim obwodzie w stosunku do obwodu pierwszego

wynosi 100-300ms

• Przerwa pomiędzy pobudzeniami w granicach 1-1.5 s

• NatęSenie o wartości wywołującej intensywny skurcz mięśni.

Zabiegi wykonuje się zwykle, co 2 dzień a czas kaSdego z nich nie powinien

przekraczać 20min. Do stymulacji uSywa się małych, płaskich elektrod, które umieszcza się w

bezpośrednich punktach ruchowych stymulowanych mięśni.

Modyfikacja metody HUFSCHMIDTA określana jako TONOLIZA polega na;

• Stymulowaniu mięśnia poraSonego spastycznie krótkim impulsem prostokątnym lub

trójkątnym.

• Pobudzaniu antagonistów serią impulsów o obwiedni trapezoidalnej, trójkątnej lub

sinusoidalnej w trakcie rozluźnienia mięśni poraSonych kurczowo.

Metoda polegająca na stymulacji mięśni, które wykazują upośledzenie lub brak

ośrodkowej kontroli czynności napięcia w przypadku uszkodzenia górnego neuronu

ruchowego nosi nazwę, elektrostymulacji czynnościowej FES/ od angielskiego skrótu

funcional electrical stimulation/.

WyróSnia się:

• Stymulacje czynnościowa odśrodkowa w celu bezpośredniej kontroli skurczu

mięśni poraSonych i ruchu wywołanego skurczu.

• Stymulację czynnościowa dośrodkową w celu pośredniego wpływu na stan

czynnościowy jednostek motorycznych lub mięsni/torowanie lub hamowanie/.

Created by M. Góra & M. Wielis

Stosowanie metod elektrostymulacji czynnościowej opiera się na zachowanej zdolności do

skurczu mięsni szkieletowych oraz zachowanej pobudliwości nerwów ruchowych w

wyniku pobudzania prądem impulsowym w przypadkach uszkodzenia górnego neuronu

ruchowego.

Przestrzeganie wymienionych zasad i metod jest niezbędne do wykonywania

prawidłowych zabiegów w zakresie elektrostymulacji mięsni i nerwów.

Istnieje kilka odmian elektrostymulacji czynnościowej, w której wyróSniamy:

• Jednokanałowa stymulację kontralaterną, w której impulsy elektryczne

pobudzające czynność poraSonej kończyny wyzwala kończyna zdrowa w

odpowiedniej fazie chodu.

• Stymulację dwukanałową, dzięki której moSliwe jest stymulowanie 2 nerwów

unerwiających mięsnie antagonistyczne lub synergiczne

• Stymulację wielokanałowa, polegającą na odpowiednio zsynchronizowanym

czasie, sekwencyjnym stymulowaniu nerwów, mięsni lub grup mięśniowych w

celu odtworzenia...

Przeciwwskazania do stosowania elektrostymulacji czynnościowej (FES):

• Zmiany w kościach i stawach

• Przykurcze

• Zniekształcenia

• Stopa płaskokoślawa

• Znaczna niewydolność stawu biodrowego, kolanowego i skokowego

• Zmiany w mięśniach ograniczające ich zdolność do skurczu

• Zmiany w nerwie strzałkowym zmniejszające jego pobudliwość na prąd

elektryczny

• Konieczność uSycia bardzo mocnych impulsów np. u osób otyłych

· Zaawansowane zmiany psychiczne

W zakresie prądów impulsowych małej częstotliwości stosowanych w terapii TENS

zalicza się:

1. Impulsowe prądy prostokątne:

• TENS symetryczny, konwencjonalny f 100Hz

• TENS asymetryczny, BURST f 10-20Hz

• TENS wg Melzacka f=10-100Hz

• Prąd Träberta f=142Hz

2. Impulsowe prądy trójkątne:

• Prąd impulsowy pikokształtny o f=0,8-8Hz grupowany w salwy f=80Hz

• HV paczka złoSona z dwóch impulsów prądu o kształcie trójkąta równoramiennego

f=80-100Hz

3. Impulsowe prądy sinusoidalne małej częstotliwości wg Bernarda z modyfikacja

izodynami f=50Hz, 100Hz

W terapii TENS prąd prostokątny uznany jest za super bodźcowy, bo zgodnie z prawem

Du Bois Reymonda właśnie szybkość narastania amplitudy impulsów wpływa na poziom

pobudzania tkanki nerwowej i mięśniowej. Proponowane są następujące sposoby i

techniki wykonywania zabiegów TENS w oparciu o umiejscowienie elektrod:

• W miejscach wywołujących ból (trigger points)

• WzdłuS przebiegu nerwu czuciowego zaopatrującego bolesna okolicę

• W punkcie akupuntkurowym

• Przykręgosłupowo-w odpowiednich segmentach rogów tylnich i gałązek

nerwowych

Created by M. Góra & M. Wielis

· W miejscach heterotropowych (poza obszarem bólu)

Preferowane częstotliwości stosowane w terapii TENS zawierają się w paśmie 10-150 Hz,

czasu trwania impulsów 20-100ms (impulsy o czasie trwania 200ms juS wywołują skurcze

mięsni i zwiększają przykre odczucia określane przez pacjentów jako pieczenie lub palenie).

Prądy impulsowe mogą być aplikowane dwukanałowo, czas zabiegu moSe wynosić 20minut.

Wskazania do zabiegów TENS:

• Nerwobóle (np. po przebytym półpaścu, po przebytych uszkodzeniach nerwów

obwodowych).

• Bole fantomowe, bóle kikutów

· Zespoły bólowe w przebiegu dyskopatii

Przeciwwskazania do elektroterapii przeciwbólowej:

• Choroby skóry

• Przerwanie ciągłości skóry

• Obecność ciał obcych w tkankach

• Zaburzenia czucia powierzchownego

• Stany gorączkowe

• Zaburzenia mikrokrązenia

Liczba zabiegów przypadających na jedną serię zwykle wynosi 6-10, wykonywanych

codziennie lub, co drugi dzień. W razie braku zadowalających wyników leczenia albo w celu

utrwalenia uzyskanej poprawy wykonuje się po 5-10 dniowej przerwie następną serię

zabiegów. Pełny cykl leczenia sprowadza się zwykle do 2 lub 3 serii zabiegów.

Dotychczasowe obserwacje kliniczne wskazują na duSą skuteczność przez skórnej stymulacji

przeciwbólowej. Rozszerzenie zakresu stosowania TENS wymaga dalszych badan

klinicznych.

RYSUNKI

Prądy diadynamiczne to dwa rytmiczne prądy impulsowe pierwotnie generowane z

sinusoidalnego prądu sieciowego o częstości 50 Hz oraz kilka ich kombinacji. Działanie

lecznicze i zastosowanie tych napięć opisał P.D. Bernard.

Dwa podstawowe rytmy to MF i DF. Obydwa operują impulsami o temp=10ms. W

pierwszym częstość impulsów wynosi 50Hz. Impulsy SA przedzielane przerwami trwającymi

równieS 10ms. W rytmie DF częstość wynosi 100Hz, a więc nie ma miejsca na przerwy.

Impulsy budowane z prądu sinusoidalnego mają na wykresie kształt zaokrąglony, a zatem

narastanie napięcia jest opóźniane. Aby wywołać nimi skurcze mm. Zdrowych, naleSy

zastosować dość duSe napięcia, często większe niS próg bólu.

Prąd DF (diphase fixe). Prąd ten powstaje w wyniku nałoSenia na jednopołówkowo

wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny o częstotliwości 50Hz drugiego takiego samego

prądu przesuniętego w fazie o 180°. W rezultacie tego uzyskuje się prąd impulsowy o

częstotliwości 100 Hz, w którym czas trwania impulsu wynosi ok. 10ms.

Prąd MF (monophase fixe). Jest to jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie

zmienny o częstotliwości 50Hz oraz czasie trwania impulsów i przerw między impulsami

ok.10ms.

Prąd CP (courant module en courtes periodcs). Prąd ten powstaje w wyniku okresowej

zmiany prądów DF I MF, które płyną na przemian w czasie 1s.

Prąd LP (courant module en longues periodes). Prąd ten uzyskuje się przez nałoSenie

na prąd MF analogicznego prądu ondulowanego w amplitudzie I przesuniętego w fazie o

180°. Czas trwania całego okresy modulacji wraz z przerwą wynosi ok. 10s, a czas przerwy

6s.

Created by M. Góra & M. Wielis

Prąd RS (rhythme syncope). Jest to przerywany prąd MF. Czasy przepływu prądu i

przerwy są sobie równe i kaSdy z nich trwa 1s.

Prąd MM (monophase module). Jest to prąd MF modulowany w amplitudzie.

Obwiednia modulacji odpowiada połówce sinusoidy, czas modulacji oraz czas trwania

przerwy między modulacjami wynosi ok.1s.

RYSUNKI

Według Bernarda wszystkim przebiegom impulsowym powinien towarzyszyć prąd

stały o natęSeniu od 1 do 3 mA. Wielkość natęSenia impulsowego autor nazywał dawką

(dosis), a wielkość natęSenia prądu stałego podstawą (basis). Tak, więc natęSenie moSna

zmieniać albo przez regulację podstawy albo dawki. Bernard nazwał strefę pomiędzy progiem

pobudliwości a progiem bólu „zakresem czynnościowym”, w którym powinny odbywać się

zabiegi.

Zakres czynnościowy w trakcie zabiegów moSe się rozszerzać przez podwySszanie

progu bólu. PodwySszanie progu bólu w czasie zabiegu (często juS po 30s, trwające od

kilkunastu minut do kilku godzin) bernard nazwał inhibicją pierwotną. Traktujemy ją dzisiaj

jako najwaSniejszy skutek przeciwbólowy. Ponadto zaobserwował podwySszenie progu bólu

trwające czasem klika lub kilkanaście dni, występujące po kilku zabiegach, i nazwał je

inhibicją wtórną.Sądził, Se czasem moSe ona być szkodliwa. Obecnie uwaSa się ją za równie

waSną jak inhibicja pierwotna. Bernard zauwaSył, Se zmiany rytmu impulsów w czasie

zabiegu bardziej podwySszają próg bólu niS utrzymywanie jednakowego rytmu.

Doświadczenia nad przyzwyczajaniem się do bodźców, czyli nad habituacja, potwierdzają to

spostrzeSenie.

Ponadto Bernard wprowadził pojęcie, dynamogenii, które miało oznaczać pobudzenie

tkanek i przywracanie im fizjologicznej sprawności. Oparł się na obserwacji pobudzania

mięśni do skurczu. W odniesieniu do mięśni miał rację. Nie dotyczy to jednak w równie

jednoznaczny sposób innych tkanek. Bernard rozróSniał zabiegi lokalne na miejsce

patologicznie zmienione oraz działanie poprzez układ nerwowy na: punkty spustowe

(bólowe), okolice przykręgosłupowe (działanie segmentarne), zwoje wegetatywne, wzdłuS

pni nerwowych, wzdłuS przebiegu duSych naczyń.

Technika zabiegów diadynamicznych

Prądu diadynamiczne SA zmienne, lecz jednokierunkowe, tzn., Se na elektrodach występują

bieguny dodatni lub ujemny. Ma to tę zaletę, Se wraz z prądem diadynamicznym moSna

podawać jonoforezę, wzbogacając zabieg. Jednak na skórze pod elektrodami występują

podraSnienia elektrolityczne. MoSna je zmniejszyć, zamieniając bieguny w połowie zabiegu.

Stosuje się następujące zalecenia Bernarda:

. NaleSy zmieniać rytmy MF i DF, układając je w sekwencje, w tym stosować gotowe

sekwencje LP i CP.

. Jedna sekwencja powinna trwać od 0.5 do 3min, cały zabieg od 2 do 10min.

. Jako pierwszy naleSyuSyć w sekwencji rytm DF, poniewaS jest odczuwany najłagodniej i

daje najsilniejsza inhibicję.

. NaleSy zmieniać polaryzację w połowie zabiegu, oprócz zabiegów na pnie nerwowe, w

których katodę umieszcza się obwodowo.

. Po 3 lub 4 zabiegach powinien występować pozytywny skutek, który jest wskazaniem do

ich kontynuacji (do 8 lub 10). W przypadku braku efektu naleSy przerwać zabiegi na kilka

dni i ponowić je w zmienionym układzie aS do uzyskania oczekiwanych rezultatów.

Dobór odpowiednich rodzajów prądów diadynamicznych oraz kolejność ich

stosowania są uwarunkowane rodzajem schorzenia. Istnieją ogólne zasady, zgodnie, z którymi

dobiera się właściwy rodzaj prądu diadynamicznego są one następujące:

Created by M. Góra & M. Wielis

. W celu uzyskania działania przeciwbólowego wykorzystuje się prądy DF, CP, LP

. W celu wzmoSenia aktywności naczynioruchowej stosuje się prądy MF i CP,

pamiętając jednak, Se w zaburzeniach ukrwienia obwodowego, przebiegających ze

stanem skurczowym naczyń stosuje się prąd DF,

. Zmniejszenie napięcia mięśniowego uzyskuje się dzięki stosowaniu prądów CP i

LP.

Rytmów RS i MM uSywa się do elektrostymulacji mięśni w zanikach prostych.

. Do elektrostymulacji mięśni pozostających w stanie zaniku z niedoczynności, np. po

długotrwałym opatrunku unieruchamiającym, najbardziej odpowiednie SA prądy złoSone

z serii impulsów, a mianowicie RS i MM;

. W niektórych przypadkach, głównie w leczeniu zespołów bólowych, stosuje się kolejno

prąd DF w czasie 2 min, następnie MF w czasie 30s do 1min i wreszcie CP lub LP przez

pozostały czas zabiegu.

WSKAZANIA:

. Wszystkie zespoły bólowe w przebiegu choroby zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów

kręgosłupa.

. Zespoły bólowe w przebiegu konfliktu dyskowo-korzeniowego.

. Zespoły bólowe związane z zapaleniami okołostawowymi.

. ŚwieSe urazy-wszystkie ostre stany

. Stany pourazowe-wylew

. Nerwobóle (postrzałowe)

PRĄDY IZO-DD:

Poszczególne postacie prądów IZO-DD nie róSnią się od prądów DD. RóSnica polega na

zmianie amplitudy MF i DF w czasie przepływu prądów CP i LP, które moSna stosować w3

zakresach czynnościowych:

. MF > DF stosuje się w działaniu przeciwbólowym, a takSe w stanach pourazowych z

obrzękiem.

. MF = DF wpływają na podwySszenie progu czucia. Są stosowane w leczeniu róSnego

rodzaju zespołów bólowych, nerwobóli, przewlekłych stanach zapalnych i

zwyrodnieniach stawów.

. MF < DF stosujemy do leczenia stanów chorobowych przebiegających ze zwiększonym

napięciem mm gładkich a takSe ma działanie przeciwbólowe.

TECHNIKA UKŁADANIA ELEKTROD.

. Stosujemy 2 obwody. UłoSenie elektrod jest krzySowe.

. Czasy nie uległy zmianie. Efekt ten uzyskuje się dzięki płynnej regulacji amplitudy prądu

DF w granicach 0-30%. UmoSliwia to w zaleSności od potrzeb wzmagać działanie prądu

MF lub DF.

ZESTAWY TERAPEUTYCZNE PRĄDÓW DD I IZO-DD:

. Urazy ze zwiotczeniem, rozerwaniem torebki stawowej lub więzadeł, nawykowe

zwichnięcia stawów:

o DF-2min, w celu pokonania oporu skóry i zapoczątkowanie efektu

przeciwbólowego.

o CP-3min, ma działanie przekrwienie

o LP-3min, działanie przeciwbólowe, gimnastyka tkanek.

o MF-3min, działa obkurczając zwiększa napięcie.

Created by M. Góra & M. Wielis

o Zestaw przeciwbólowy stosowane przy nerwobólach i bólach wszelkiego

rodzaju:

o Przeciwbólowo: DF-2min, CP-3min, LP-3min

o OdleSyny: DF-2min, CP-10min

o Stosujemy 2 metody: pośrednią i bezpośrednią. W metodzie bezpośredniej

podkład jałowy kładziemy na odleSynę na to podkład jałowy pod elektrodę

podłączoną do minusa. Elektroda bierna dla zamknięcia obwodu. W metodzie

pośredniej ułoSenie elektrod jest krzySowe. NatęSenie niewielkie.

o Stymulacje osłabionych mm z nieczynności, ale z zachowanym

przewodnictwem nerwowym: RS-dla mm silniejszych, MM dla mm bardziej

uszkodzonych. Elektrody układamy na biegunach mm, czyli w miejscu

przejścia ścięgna w mięsień. W okolicy bieguna górnego „+” a dolnego „-„

o Stymulacja mm: DF-2min, RS-10min, lub DF 2min, MM -10min

o Skręcenia z zerwaniem torebki: DF-2min, CP-3min, LP-3min,MF-3min

o Blizny świeSe: DF-2min, LP-10min

o Stare blizny: DF-2min, CP-3min, LP-3-5min

IZO-DD:

. Przeciwbólowo:DF-2min, CP-3min,LP-3min

MF < DF

. Nawykowe zwichnięcia stawów: DF-2min,CP-3min, LP-3min

MF > DF

. Zapalenia nerwów rdzeniowych: DF-2min, CP-3min,LP-3min

MF = DF lub MF < DF

. świeSy uraz: DF-2min, CP-3min,LP-3min

MF < DF, jeśli jest obrzęk to po 2,3 zabiegach

MF > DF zwiększenie przekrwienia, dotlenienie.

Stosując prądy DD uzyskujemy działanie:

. Przeciwbólowe

. Przeciwobrzekowe

. Przeciwzapalne

. Resorpcyjne

Created by M. Góra & M. Wielis

---