Wraz z postępem procesów starzenia się w narządach pojawiają się zmiany inwolucyjne i atroficzne o różnym stopniu nasilenia. W układzie oddechowym następuje między innymi ograniczenie powierzchni wymiany gazów i pogrubienie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, spadek sprężystości płuc, usztywnienie klatki piersiowej.[1]
Proces starzenia się tkanki płucnej jest wielokierunkowy i prowadzi do spadku wydolności fizycznej oraz zwiększonej podatności na infekcje.[5]
Przewlekłe zapalenie oskrzeli (bronchitis chronica) cechuje się nadmiarem i zaleganiem śluzu w oskrzelach oraz upośledzeniem mechanizmu oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Jest to choroba, która przejawia się kaszlem i odpluwaniem utrzymującym się przez 3 kolejne miesiące roku lub dłużej,przez 2 kolejne lata. [3]
Leczenie w tej jednostce chorobowej polega na:
1. podawaniu leków: rozszerzających oskrzela, glikokortykoseroidów, zwalczajacych zakażenia, rozrzedzające wydzielinę w oskrzelach, leki wykrztuśne,
2. nauka ćwiczeń oddechowych,
3. nauka efektywnego kaszlu i wypluwania wydzieliny,
4. oklepywanie klatki piersiowej w kierunku głowy - obie strony,
5. masaż klatki piersiowej zmniejszający napięcia w jej obrębie,
6. pozycje drenażowe rano, przed śniadaniem i wieczorem, ułatwiające wykrztuszanie wydzieliny z oskrzeli.
Chorego należy dokładnie pouczyć, że przewlekłe zapalenie oskrzeli nie jest błahą chorobą, lecz wymaga systematycznego i długotrwałego leczenia oraz zaprzestania palenia tytoniu.
Chorzy na przewlekłe choroby układu oddechowego mają ograniczoną wydolność wysiłkową. Podczas wysiłku fizycznego występuje u nich nadmierna w stosunku do obciążenia wentylacja płuc. Jest ona spowodowana większym przyspieszeniem oddechów i znacznie mniejszym wzrostem objętości oddechowej niż u ludzi zdrowych. Zmniejsza się wentylacja pęcherzykowa. W czasie wysiłku dochodzi do nieznacznego obniżenia a nawet wzrostu stosunku wentylacji przestrzeni martwej do objętości oddechowej.
Dzięki systematycznemu stosowaniu wysiłku fizycznego o odpowiednim natężeniu dochodzi do zwiększenia możliwości wysiłkowych chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego.[2]
Kolejność ćwiczeń i zabiegów w przewlekłym zapaleniu oskrzeli przedstawia się następująco:
- wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty;
- zażyć przepisany przez lekarza lek i odczekać 15-20 minut;
- przyjmować opisane pozycje ułożeniowe;
- wykonywać ćwiczenia oddechowe ogólne;
- pozostając w pozycjach ułożeniowych, kaszleć tak, aby kaszel był skuteczny;
- pozostawać najdłużej w tej pozycji, w której pobudzenie do kaszlu jest największe;
-poprosić osobę z otoczenia, aby przede wszystkim w tej pozycji wykonała oklepywanie klatki piersiowej.[2]
ad.1 Podawanie leków
W starości skuteczność leków rozkurczających błonę mięśniową oskrzeli jest obniżona,
a nadużywanie tych leków może dodatkowo nasilać i wywoływać poważne zaburzenia rytmu serca. U ludzi starszych ważne jest sprawdzenie, czy właściwie wziewają leki. Za najtrudniejsze w obsłudze uważa się leki w dozownikach ciśnieniowych (tzw. MDI - metered dose inhalator) oraz turbuhalery ( leki proszkowe w dozowniku uruchamianym wdechem). Dobrym sposobem podawania leków u ludzi starszych, szczególnie w stanie duszności, jest nebulizacja - swobodne oddychanie zawiesiną leku, wytwarzaną przez sprężarkowe nebulizatory. Po zastosowaniu wziewnym preparatu kortykosteroidowego konieczne jest płukanie jamy ustnej w celu zapobiegania grzybicy błony śluzowej.[5]
ad.2 Ćwiczenia oddechowe
Celem ćwiczeń oddechowych jest poprawa czynności układu oddechowego poprzez:
- utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc,
- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej i przepony,
- zwiększenie siły mięśni oddechowych,
- pobudzenie do efektywnego kaszlu,
- zapobieganie powikłaniom ( niedodma, zapalenie płuc).
Przed przystąpieniem do ćwiczeń oddechowych konieczna jest nauka prawidłowego ich wykonywania. Należy je rozpoczynać od wydechu. Stosunek czasu wdechu wykonywanego zawsze nosem do wydechu przez usta powinien wynosić 1:2, a czasami nawet 1:3. Należy dążyć do maksymalnego wydłużenia czasu wydechu aż do uczucia „braku powietrza”. Wdech nosem powoduje oczyszczenie, ogrzanie i nawilżenie powietrza, natomiast wydech ustami zwiększa jego efektywność oraz ułatwia kontrolę czasu jego trwania. Podczas wdechu brzuch musi się unosić, a w czasie wydechu zapadać. Liczba powtórzeń ćwiczeń oddechowych nie powinna przekraczać 3-4 w jednej serii. Zbyt intensywne ich stosowanie może prowadzić do hiperwentylacji, której następstwem mogą być zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Lepiej przyjąć zasadę częstszego ich powtarzania z mniejszym natężeniem.[2]
Ćwiczenie oddychania torem brzusznym polega na:
wykonanie swobodnego oddechu,
ułożenie na klatce piersiowej w okolicy mostka prawej dłoni pacjenta,
ułożenie na podżebrzu lewej dłoni pacjenta,
polecenie pacjentowi wykonania normalnego wdechu w ten sposób, aby dłoń ułożona na brzuchu wyraźnie uniosła się do góry, natomiast podczas wydechu opadła
przećwiczenie tej czynności 3-krotnie.
Ćwiczenia wspomagające fazę wydechu i wdechu
Czynność tę można wykonywać z użyciem sprzętu, np. aparat Spiroflo, aparat z piłeczką pingpongową, woreczki z piaskiem, pasy płócienne. Woreczki z piaskiem o ciężarze 3-4 kg na brzuchu lub boku pacjenta, a także pasy płócienne są używane jako obciążenie wspomagające wydech podczas oddychania przeponowego. W fazie wydechu pacjent samodzielnie, kontrolując siłę ucisku, zaciska pasy w okolicy podżebrza. W sytuacji braku profesjonalnego sprzętu ćwiczenia z tego zakresu można wykonać z użyciem piórka, płomienia świecy, zwykłej butelki ze słomką napełnionej wodą (bańki z wydychanym powietrzem powinny utrzymywać się w wodzie jak najdłużej). Ćwiczenia polegają na długim, jednostajnym wydmuchiwaniu powietrza przez usta. Zastosowane do ćwiczeń przybory (piórka, piłka pingpongowa, świeca) znajdują się w odległości ok.15 cm w linii prostej na wysokości wydmuchu pacjenta. Codziennie ta odległość jest zwiększana o kolejne 8-10 cm, aż do ok. 100 cm. Ćwiczenia takie wykonuje się każdorazowo przez około 3 minuty. Przeciwwskazaniem jest używanie balonów do dmuchania ze względu n powstające zwiększone parcie w jamie brzusznej, uruchomienie tłoczni brzusznej.[4]
ad.3 Nauka efektywnego kaszlu
Pokasływanie i wypowiadanie na wydechu litery „r” jest nazywane skutecznym, czy też efektywnym kaszlem. Powoduje on szybkie zmiany ciśnienia powietrza w oskrzelach i w rezultacie ich drgania oraz przesuwanie się wydzieliny w górę dróg oddechowych (tchawica, jama ustna).
Czynności właściwe przy efektywnym kaszlu to:
- oklepanie klatki piersiowej,
- wykonanie przez pacjenta głębokiego wdechu nosem,
- wykonanie długiego, przerywanego wydechu przez otwarte usta. W czasie wydechu pacjent dokonuje kilku krótkich kaszlnięć. Zamiast kaszlu można zastosować wypowiadanie litery „r r r”,
- wykonanie przerwy relaksacyjnej( 5-10 minut),
- powtarzanie czynności 10 razy.[4]
ad.4 Oklepywanie klatki piersiowej
Oklepywanie jest jedną z technik masażu klasycznego o mocnym działaniu bodźcowym, powodującym przekrwienie tkanek. W przypadku wstrząsania dłoń jest zgięta w taki sam sposób jak do oklepywania, ale palce dłoni nie są złączone, lecz rozstawione. Miejsce przyłożenia opuszków palców do klatki piersiowej to przestrzenie międzyżebrowe. Podczas wstrząsania ruchy drgania są przenoszone na klatkę piersiową i narządy wewnątrz niej.[4]
Oklepywanie może wykonać osoba z najbliższego otoczenia chorego (po uprzednim instruktażu), może też wykonywać je sam chory znajdujący się w takiej pozycji drenażowej, w której przednia część klatki piersiowej jest dostępna dla oklepywania. Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej od podstawy do szczytu płuc, omijając okolice nerek i kręgosłupa. Przy oklepywaniu ręce ułożone są jak do czerpania wody („w łódkę”) i wykonują ruchy tylko w stawach promieniowo-nadgarstkowych. Klatkę piersiową oklepuje się przez kilka minut, a liczba powtórzeń oraz serii zależy od stanu chorego. Przeciwwskazaniem do tego zabiegu jest niewydolność oddechowa, niedawny krwotok płucny oraz inne, ustalone przez lekarza.[2]
ad.5 Masaż klatki piersiowej
Masaż klatki piersiowej jest bardzo wskazanym zabiegiem, który wykonywać również osoba z otoczenia pacjenta, po uprzednim jej przeszkoleniu. Masaż ma na celu zmniejszenie nadmiernego napięcia tych mięśni klatki piersiowej, które ulegają zmęczeniu na skutek zwiększonej pracy oddechowej. Powoduje rozluźnienie mięśni oddechowych, zapobiega przykurczom, uelastycznia tkanki oraz przywraca sprawność systemu regulacji i czynności układu oddechowego.[2]
ad.6 Pozycje drenażowe
Fizjoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu chorób układu oddechowego. Jej celem jest nie tylko wyleczenie lub zahamowanie postępu procesu chorobowego, lecz również niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej w następstwie przebytej choroby.
Przyjmowanie zmieniających się pozycji, utrzymywanych przez krótki czas (15-20 s.) ułatwia odkrztuszanie wydzieliny. Należy je stosować rano, przed śniadaniem oraz wieczorem przed kolacją lub 2 godziny po jej spożyciu. Przed tym pacjent powinien wypić szklankę gorącego mleka lub herbaty i zażyć przepisany przez lekarza lek ułatwiający odkrztuszanie oraz odczekać 15-20 minut ( do czasu jego zadziałania).
Pozycje drenażowe można przyjmować:
- w siadzie, wykonując skłony tułowia do przodu, do tyłu, na boki;
- w leżeniu tyłem, na boku lewym, prawym;
- w leżeniu na boku lewym i prawym na łóżku podwyższonym od strony stóp chorego;
- w leżeniu tyłem na łóżku podwyższonym o około 55 cm od strony stóp chorego, który skręca tułów w lewo, następnie w prawo;
- w leżeniu przodem w poprzek łóżka, tak aby głowa i tułów zwisały poza łóżkiem. Czoło spoczywa na splecionych palcach rąk, pod usta chorego podkłada się naczynie na odkrztuszaną wydzielinę. W takiej pozycji pozostaje chory początkowo przez 3 minuty, przedłużając stopniowo czas jej trwania i dochodząc do około 20 minut. Istnieje wiele przeciwwskazań do przyjmowania tej pozycji zarówno ze strony układu oddechowego, jak i krążenia, dlatego może ją zalecić tylko lekarz, określając również czas jej trwania.[2]
Postępowanie pielęgnacyjne w przewlekłym zapaleniu oskrzeli:
leżenie w łóżku w czasie gorączki,
stosowanie leków rozrzedzających wydzielinę (zapewnienie choremu odpowiedniej ilości ligniny i ciemnego naczynia z pokrywką do odkrztuszania oraz zapewnienie intymności)
wietrzenie pokoju (pomieszczenia),w którym chory przebywa, nawilżanie powietrza, zapewnienie odpowiedniej temperatury powietrza (ok. 20° C),
właściwa płynoterapia uwzględniająca straty w gorączce (bez obfitego nawodnienia nie ma prawidłowego rozrzedzenia wydzieliny),
leki p/gorączkowe, p/kaszlowe i p/bólowe,
zapewnienie komfortu pacjentowi- częsta zmiana bielizny pościelowej i osobistej, toaleta ciała (chory bardzo się poci),
dbałość o higienę jamy ustnej- mycie zębów, protez, płukanie płynami dezynfekcyjnymi (dyskomfort po odkrztuszaniu),
częsta zmiana pozycji w łóżku, wygodne ułożenie,
właściwa dieta (wysokoenergetyczna, wysokowitaminowa),
zapewnienie poczucia bezpieczeństwa (kontaktu z rodziną).
Pytania sprawdzające do tematu: „Pielęgnacja chorego w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, metody terapii i rehabilitacji układu oddechowego”.
1. Czy w przewlekłym zapaleniu oskrzeli występuje ograniczona wydolność wysiłkowa?
tak
nie
nie wiem
2. Czy potrafi Pan/Pani wykonać ćwiczenia oddechowe?
tak (w jaki sposób?):............................................................................
…...........................................................................................................
nie
3. Czy oklepywanie, pozycje drenażowe są czynnościami prostymi do wykonania w domu?
tak
nie
trudno powiedzieć