Reanimacja kobiety ciężarnej.
Zmiany anatomiczne
W pierwszym trymestrze ciąży płód chroniony jest w grubych ścianach macicy przez miednicę matki. W miarę powiększania się macicy, zwiększa się jej podatność na uszkodzenie. Amortyzację płodu zapewnia duża ilość płynu owodniowego w drugim trymestrze, natomiast pod koniec ciąży ochrona płodu jest niewielka, gdyż względna ilość płynu owodniowego jest wtedy mniejsza, a ściany macicy cieńsze.
Do typowych dla ciąży zmian anatomicznych kobiety, które pogarszają rokowanie zalicza się zmiany utrudniające utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wykonania intubacji i sztucznej wentylacji. Zmiany anatomiczne to: pełne uzębienie, duże piersi, obrzęk szyi
obrzęk nagłośniowy, ciążowe ustawienie żeber, wysokie ustawienie przepony
Zmiany fizjologicze w przebiegu ciąży
A) w drogach oddechowych: w czasie ciąży istnieje zwiększone ryzyko zarzucania treści żołądkowych i zachłyśnięcia, blona sluzowa nosogardzieli, krtani, tchawicy oraz oskrzeli jest przekrwiona, obrzeknieta I zaczerwieniona, wyzsze ustawienie przepony srednio o okolo 4 cm, ustawienie poziome zeber wplywa na zwiekszenie przekroju klatki piersiowej o 2 cm, a obwodu o 5 - 7 cm,
B) oddychanie - typowa dla ciąży „hiperwentylacja fizjologiczna” powoduje alkalozę oddechową, pod koniec ciąży PaCO2 spada do 4,0 kPa. Stwierdzenie PaCO2 5,0 kPa w tym okresie ciąży wskazuje na kwasicę u matki i płodu (przypada od 10 - 12 tygodnia) zwiększenie objętości oddechowej o 40%
C) inne zmiany: zwolnione opróżnianie się żołądka oraz ryzyko rzucawki
D) układ krążenia:
- ciśnienie tętnicze obniżone w drugim trymestrze ciąży o 5-15 mmHg co jest zwiazane z rozwojem lozyska naczyniowego,
- czestość tętna zwiększona o 85-90 uderzeń/ min
- zespół ucisku aorto- kawalnego
- zwiększenie objętości osocza
- zmiana ulozenia osi serca - uwidaczniajaca sie w EKG jako tzw. lewogram,
- zmniejszenie lepkosci krwi o 12 %,
- zwiekszenie obietosci osocza o okolo 30 -40 %,
- w skladzie morfologicznym krwi zwieksza sie ilosc leukocytow oraz czynnikow krzepniecia - ktore zapobiegac maja krwawieniu podczas porodu,
E) krążenie - interpretacja częstości tętna i ciśnienia tętniczego u matki bywa trudna, gdyż krew ulega odwróceniu od krążenia maciczno- łożyskowego dla podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych matki. Objawy wstrząsu u płodu mogą wystąpić, zanim jeszcze u matki dojdzie do tachykardii, przyśpieszenia oddechu i spadku ciśnienia tętnicznego. W ułożeniu na wznak powiększona macica uciska na wielkie naczynia, utrudniając tym samym powrót krwi żylnej i spadek rzutu serca. Czasem wystarcza to do obniżenia matczynego ciśnienia tętniczego (zespół aortowo- kawalny). W czasie ciąży objętość krwi wzrasta nawet o 50%, a rzut serca o 1,0- 1,5 litra
F) uklad pokarmowy :
- przemieszczenie narzadow ukladu pokarmowego - przesuniecie do gory i poziome ustawienie zoladka,
- wzrost cisnienia wewnetrznego zoladka,
- obnizenie napiecia dolnego zwieracza zoladka,
- zmniejszenie perystaltyki zoladka,
NZK u kobiety ciężarnej
do nagłego zatrzymania dochodzi tylko w przebiegu 1 na 30000 późnych ciąż, lecz przeżycie takiej sytuacji należy do wyjątków.
przyczyną większości zgonów są wówczas ostre zachorowania, a wiele ciężarnych poddaje się resuscytacji .
należy pamiętać, że liczba zgonów z przyczyn pośrednich tzn. związanych z chorobami zaostrzającymi się w przebiegu ciąży jest większa niż zgonów spowodowanych samą ciąża.
PRZYCZYNY : incydent naczyniowo- mózgowy, pękniecie tętniaka, krwotok maciczno- łożyskowy, zator tętnicy płucnej wodami płodowymi, drgawki i krwotok w przebiegu rzucawki, kłopoty anestezjologiczne i rekacje na leki, pierwotna choroba serca, ostra niewydolność oddechowa, hipoksja, sepsa, nadcisnienie tetnicze indukowane ciaza,
STAN ZAGROZENIA ZYCIA - PODEJMOWANE DZIALANIA :
oceniamy stan ogolny ciezarnej,
ukladamy pacjentke na lewym boku,
podajemy tlen o stezeniu 100% przez maske twarzawa lub przez nos,
podajemy wlew dozylny okolo 500 - 1000ml,
zapewniamy ciezarnej pomoc ginekologa lub poloznika,
Czynniki pogarszające szanse przeżycia ciężarnej :
zmiany anatomiczne utrudniające utrzymanie drożności dróg oddechowych i wykonanie intubacji, zmiany patologiczne w rodzaju obrzęku głośni,
czynniki fizjologiczne jak zwiększone zużycie tlenu, a także zwiększone ryzyko przedostania się treści żołądkowej do płuc
utrudniony odpływ krwi wskutek ucisku żyły głównej dolnej przez ciężarną macicę, gdy kobieta leży na wznak
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne :
drogi oddechowe: konieczne jest szybkie zapewnienie drożności dróg oddechowych przez odchylenie głowy i wysunięcie żuchwy lub jej uniesienie. Jeśli doszło do wymiotów, trzeba wymiociny odsysać. Z jamy ustnej usuwa się luźne protezy zębowe i ciała obce.
wszystkie te zabiegi wykonuje się po nadaniu pacjentce pochylenia w stronę prawą, a jeśli leży na wznak- po przemieszczeniu macicy
oddychanie- gdy u pacjentki nie ma właściwego oddechu, należy natychmiast po udrożnieniu dróg oddechowych podjąć wentylację przerywanym ciśnieniem dodatnim, metodą usta- usta, usta- nos lub usta- rurka ustno- gardłowa, do czasu gdy zdobędzie się worek samorozprężalny i maskę. Następnie kontynuuje się wentylację 100% tlenem, dołączając do worka dodatkowy zbiornik na tlen.
wobec zwiększonego w późnej fazie ciąży zagrożenia zarzucaniem treści żołądka i zachłyśnięciem stosuje się ucisk na chrząstkę pierścieniowatą do chwili intubacji rurką dotchawiczą z mankietem.
wentylacja jest trudniejsza z powodu typowego dla kobiet ciężarnych zwiększonego zapotrzebowania na tlen i pogorszoną podatność klatki piersiowej, która jest rezultatem tzw. ciążowego ustawienia żeber i usztywnienia przepony przez narządy jamy brzusznej. Trudniejsze jest tez wtedy obserwowanie unoszenia się i opadania klatki piersiowej
masaż serca u kobiety ciężarnej jest utrudniony wskutek ustawienia żeber w ciąży, wysokiego ustawienia przepony, otyłości i przerostu gruczołów piersiowych. Z powodu przemieszczenia przepony w górę przez narządy jamy brzusznej ułożenie rąk uciskających klatkę piersiową powinno być również przesunięte w górę mostka, lecz aktualne wytyczne nie podają, jak wysoko.
u pacjentki leżącej na wznak dodatkowym czynnikiem jest ucisk żyły głównej dolnej (po 20 tygodniu) przez ciężarną macicę, co pogarsza odpływ żylny i przez to zmniejsza pojemność minutową serca. Resuscytacja może okazać się nieskuteczna, jeśli nie podejmie się prób zmniejszenia tego ucisku. Jest to możliwe po pochyleniu pacjentki ku stronie prawej z użyciem specjalnej poduszeczki w kształcie klina lub przemieszczaniu macicy ręką. Odpływ krwi z dolnej części ciała poprawia też uniesienie kończyn dolnych pacjentki.
PRZEMIESZCZENIE MACICY :
Skuteczny pośredni masaż serca można wykonywać u pacjentki nachylonej nawet o 30 stopni, gdy jednak przekroczy się tę granicę, istnieje tendencja do jej przechylania się zupełnie na bok, a to już utrudnia prowadzenie pośredniego masażu serca. W handlu nie są dostępne klinowe poduszeczki typu Cardiff, nieraz trzeba więc posłużyć się innymi metodami.
Jedną z tych metod jest zastąpienie tego urządzenia przez człowieka, co polega na przechyleniu pacjentki na kolana ratownika; nadaje to jej stabilność umożliwiającą kontynuowanie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
Inny sposób to przechylenie pacjentki na oparcie odwróconego krzesła. W oddziałach położniczych korzysta się ze specjalnie przygotowanych poduszeczek klinowych, ale można się w tym celu posłużyć każdą poduszeczką, podłożoną w kształcie klina pod lewy bok pacjentki. Asysta powinna jednak dodatkowo przemieszczać używając obu rąk, macicę w lewo i dogłowowo, tak by mniej uciskała żyłę główną dolną
Zaawansowanie zabiegi resuscytacyjne :
Intubacja- należy wykonać intubację tchawicy, gdy tylko pojawi się potrzebny do tego sprzęt i osoba dysponująca taką umiejętnością. U ciężarnych kobiet intubacja może sprawiać więcej trudności i może być konieczne korzystanie ze specjalnych sprzętów do jej wykonania. Krótka, gruba szyja i powiększone gruczoły piersiowe utrudniają umieszczenie laryngoskopu w jamie ustnej, korzysta się wtedy z laryngoskopu o skróconej rękojeści lub z łopatką pod kątem większym niż 90 stopni.
Wentylację metodą usta- usta lub worek- maska najlepiej wykonywać bez umieszczenia poduszeczki pod głową pacjentki, w pełnym wyproście głowy i szyi. Aby wykonać intubację konieczne jest jednak ułożenie głowy przynajmniej na jednej poduszeczce, aby uzyskać zgięcie szyi przy wyprostowanej głowie. Należy więc taką poduszeczkę przygotować wcześniej.
Defibrylacja i leki
Zasady wykonywania defibrylacji i farmakoterapii są podobne jak w ogólnych zaleceniach omawiających zaawansowane czynności resuscytacyjne (defibrylacja jednofazowa - 360J, dwufazowa 150 -360J). Z praktycznego punktu widzenia warto zauważyć, że u pochylonej w prawo pacjentki bywa utrudnione ustawienie na klatce piersiowej łopatki defibrylatora, która ma się znaleźć nad koniuszkiem serca. Należy się starać, by znajdujący się w bezpośredniej bliskości gruczoł piersiowy nie wszedł w kontakt z ręką przytrzymującą łopatkę. Można tego uniknąć korzystając z samoprzylepnych elektrod.
Coraz częściej stosuje się siarczan magnezu jako sposób leczenia i zapobiegania rzucawce. Jeśli do NZK mogło się przyczynić wysokie stężenie magnezu w surowicy, podaje się chlorek wapnia.
1