FARMAKOLOGIA XIII

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE NIEDOKRWIENNEJ

Postacie kliniczne choroby niedokrwiennej:

1. silne bóle za mostkiem ( angina pectoris):

• stabilna - napady są o podobnym nasileniu i częstości w ciągu dnia i tygodnia,

• niestabilna - bardzo silne bóle zamostkowe, nie ustępują po podaniu leku, nieswoiste zmiany w EKG (nie odróżniamy tej postaci od zawału wczesnego, gdy nie ma zmian w EKG i enzymów, to leczy się tak jak zawał.

zawał serca,

nagła śmierć sercowa.

Patogeneza:

Zaburzenia bilansu podaży i zapotrzebowania na tlen przez mięsień sercowy. Ból spowodowany niedokrwieniem serca. Zapotrzebowanie na tlen jest znacznie większe niż podaż tlenu, podaż jest zmniejszona niedokrwieniem.

Leki pierwszej pomocy w angina pectoris:

NITROGLICERYNA (triazotan gliceryny)

Jest to jeden z wielu azotanów stosowanych w chorobie niedokrwiennej. Wszystkie azotany są estrami kwasu azotowego, posiadają część R - C - NO₂.

Uwalniają NO, który penetruje do mięśni gładkich, głównie naczyń i po przeniknięciu przez błonę powoduje silną aktywację cyklazy guanylowej - wzrasta cGMP - następuje silny rozkurcz mięśni wszystkich naczyń, szczególnie włośniczkowych tętniczych i pojemnościowych żylnych.

Efekty farmakologiczne - przerwanie bólu:

• spadek dopływu krwi do serca- spadek preload, spadek afterload.

• Istotą nie jest działanie rozszerzające naczynia wieńcowe, tylko obwodowe.

Główna przyczyna napadów wieńcowych: zwężenie naczyń wieńcowych na skutek miażdżycy, po podaniu NITROGLICERYNY nie rozszerzają się one, sercu rozszerzą się tylko zdrowe naczynia. Ten efekt w sercu to efekt podkradania O₂.

Większość napadów wieńcowych jest spowodowana wysiłkiem - dławica wysiłkowa

Wariant Prinzmetala dławicy piersiowej - jest wywołany skurczem naczyń ( nie są one zmienione miażdżycowo), prawdopodobnie pod wpływem LT i tu NITROGLICERYNA działa podwójnie - obwodowo i wieńcowo.

LECZENIE MIC:

I. AZOTANY

W pierwszym rzucie polega na znoszeniu bólów:

NITROGLICERYNA s.l. ( podjęzykowo)

• bardzo szybko przechodzi do krążenia i szybko działa,

• dawka: 0,3 mg; 0,5 mg- działa po 2-3 min i to działanie trwa około 10 20 min, nie podaje się p.o.

NITROGLICERYNA w aerozolu

NITROGLICERYNA (NITROVEN) we wlewie dożylnym - w bardzo silnych bólach, by utrzymać stałe jej stężenie.

AZOTANY O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU:

Azotany długo działające, podawane p.o. stale utrzymują rozszerzenie naczyń, szczególnie chronią chorego przed napadami wywołanymi w stresie pośpiechu.

SUSTONIT

NITROGLICERINUM PROLONGATUM

Postacie nitrogliceryny stosowane na mostek - o przedłużonym działaniu, wchłaniają się przez skórę do naczyń skórnych:

• 2% UNG. NITROGLICERINI - smaruje się mostek, potem chory musi dokładnie umyć ręce, by maść nie dostała się do spojówek, na śluzówki.

• W postaci plastrów: NITRODISC, NITRADISC - w ciągu godziny uwalnia się z nich ta sama ilość NITROGLICERYNY.

DIAZOTAN SORBITOLU (CARDONIT) 20 mg, 40 mg co 6 h, co 12 h. Są również postacie wziewne, aerozole, maści i plastry. W ustroju DIAZOTAN SORBITOLU jest metabolizowany do MONOAZOTANU SORBITOLU (MONONIT, EFFOX) - tabl. ok. 6 - 12 h.

Działania niepożądane azotanów:

• rozszerzenie naczyń szyi, głowy - na początku leczenia bardzo silne, dokuczliwe, tętniące bóle głowy, rumienie na klatce piersiowej, uczucie gorąca, zawroty głowy.

• Po 2 - 3 tygodniach rozwija się tolerancja, jeśli leczenie trwa dłużej, to należy zmienić preparaty azotanów. Jeśli stosujemy NITROGLICERYNĘ całą dobę, to pojawia się efekt tolerancji, napady wracają i są częstsze, jest to spowodowane spadkiem wrażliwości na NO.- on łączy się z grupami sulfhydrylowymi. By uniknąć tego zjawiska, podajemy azotan 3x dziennie:

I dawka około godziny 7­⁰⁰,

II dawka około godziny 12⁰⁰,

III dawka zaś nie później niż około godziny 17⁰⁰

Chodzi o to, by chory był pozbawiony przez dłuższy czas azotanów, to zapobiega rozwojowi tolerancji.

• 5- AZOTAN ERYTROLU (PENTAERYTROL) - nie jest polecany ponieważ działa bardzo gwałtownie, powodując bardzo gwałtowny spadek RR, co wywołuje odruchową sympatykotonię, prowadzącą z kolei do kołatania serca i arytmii.

Drugą grupą leków są POCHODNE SYDNONIMINY:

MOLSIDOMINA

• taki mechanizm działania, jak NITROGLICERYNA - uwalnia NO,

• jest stosowana tylko p.o., jej okres półtrwania to 6 - 8 h, podaje się ją 3 - 4 x dziennie.

• MOLSIDOMINĘ można łączyć z β- adrenolitykami.

Interakcje azotanów:

SILDENAFIL (VIAGRA) - działa w miarę swoiście na ciała jamiste prącia, działa na fosfodiesterazy (PD) - one rozkładają cGMP, hamując PD, SILDENAFIL powoduje wzrost cGMP - rozszerzenie ciał jamistych prącia i napływ do nich krwi.

U zdrowych mężczyzn powoduje też rozszerzenie innych naczyń i spadek RR o 20- 30%.

Należy uważać u chorych zażywających leki obniżające RR, bo SILDENAFIL działa synergistycznie i powoduje jeszcze większy spadek ciśnienia. Nie należy stosować jednocześnie AZOTANÓW i VIAGRY.

II. B-ADRENOLITYKI:

Bezpośrednio wpływają na mięsień sercowy, powodując:

• zmniejszenie mechanicznej pracy serca,

• zmniejszają kurczliwość i napięcie,

• zmniejszają szybkość przewodzenia i powstawania impulsów u nadawcy rytmu,

• zmniejszają zużycie tlenu,

• zwalniają akcję serca.

Lekami I-szego rzutu wśród β-adrenolityków są działające swoiście;

METOPROLOL

ACEBUTOLOL

BISOPROLOL

Podaje się je p.o. co 12 h, łączy się je z AZOTANAMI lub MOLSIDOMINĄ.

Przeciwwskazania:

• odmiana Prinzmetala dławicy piersiowej, ale są nieszkodliwe, gdy łączy się je z azotanami.

III. LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY WAPNIOWE:

Gr. II b : NITRENDYPINA

Gr. III : AMLODYPINA, LACIDIPINA

• rozszerzają głównie naczynia tętnicze, powodując spadek afterload.

IV. INHIBITORY ACE:

U chorych z dławicą przed zawałem i po zawale, ale dopiero po kilku dniach.

V. LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE:

ASPIRYNA

U mężczyzn po 40-tym roku życia i u kobiet po menopauzie: 75 - 150 mg dziennie.

ZASADY LECZENIA NADCIŚNIENIA

W leczeniu choroby nadciśnieniowej łagodnej i średnio ciężkiej czasem wystarcza monoterapia, ale częściej politerapia.

Monoterapia: diuretyk lub β-adrenolityk, antagonista wapnia, inhibitor ACE.

Politerapia obejmuje:

1. LEKI MOCZOPĘDNE:

1. TIAZYDY:

HYDROCHLOROTIAZYD

W bardzo małych dawkach ( 12,5 - 25 mg) stos. rano. Oczekujemy wzrostu wydalania Na, a nie efektu moczopędnego, spadek ilości Na w ścianach naczyń krwionośnych.

Duże dawki TIAZYDÓW ( do 100 mg) w obrzękach pochodzenia wątrobowego i sercowego.

2. DIURETYKI PĘTLOWE:

Nie stosuje się ich od razu, gdy GFR< 30 ml/min, to wtedy włączamy je.

Najlepiej TORASEMID, najmniej toksyczny.

W nadciśnieniu ciężkim włącza się leki bardzo toksyczne, wpływające na układ adrenergiczny:

KLONIDYNA

Pobudza receptory α₂- adrenergiczne.

Stosowana w politerapii, jako 3, 4 lek.

METYLDOPA

Fałszywy przekaźnik, pobudza receptory α₂.

Silny lek, stosowany w ciężkim nadciśnieniu, u ciężarnych.

Silnie uszkadza wątrobę, powoduje anemię hemolityczną..

REZERPINA ( RANPASIL?)

Obecnie znów jest stosowana, uwalnia NA z pęcherzyków synaptycznych, powoduje spadek aktywności noradrenergicznej.

Jako lek dodatkowy.

Był to pierwszy lek hipotensyjny, po raz pierwszy zastosowany w 1952 roku. Jest alkaloidem rośliny Rauwolfia serp.

W 1975 roku została skreślona z listy leków ze względu na wzrost ryzyka raka piersi u kobiet.

Objawy niepożądane:

• objawy imitujące depresję endogenną,

• działanie uspokajające,

Obecnie stosowana w dawce: 0,25 mg/d.

RANOLAZYNA

Pobudza receptory α₂-adrenergiczne i receptory imidazolowe w mózgu, powodując spadek RR.

W ciężkich postaciach nadciśnienia stosuje się LEKI BEZPOŚREDNIO PORAŻAJĄCE MIĘŚNIE GŁADKIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH:

POCHODNE HYDRAZYNOFTALAZYNY (DIHYDRALAZYNA, TODRALAZYNA)

• bardzo silnie porażają mięśnie gładkie, powodując silny spadek RR, powoduje to odruchowe kołatanie serca, zespół serca hiperkinetycznego,

• TODRALAZYNA stosowana jest w stanach przedrzucawkowych u kobiet w ciąży,

• stosowane są jako leki dalszego rzutu w politerapii nadciśnienia, podawana p.o.

MINOKSIDYL

• bardzo silnie poraża mięśnie gładkie naczyń, powoduje wzrost cGMP,

• jest bardzo toksyczny: uszkadza wątrobę i serce,

• stosowany tylko w politerapii nadciśnienia złośliwego,

• lek przeciw łysieniu typu męskiego

FARMAKOTERAPIA PRZEŁOMU NADCIŚNIENIOWEGO:

1. NIFEDYPINA (CORDAFEN) lub NITROGLICERYNA podjęzykowo,

2. NITROPRUSYDEK SODU - stały wlew dożylny 2- 3 doby, ewentualnie wlew z NITROGLICERYNY,

3. DIAZOKSYD (HIPERSTAT) - w bolusie.

4

---