Przewlekła niewydolność nerek

Zespół chorobowy będący następstwem wielu chorób nerek charakteryzujący postępującym zmniejszeniem ilości czynnych nefronów

Następstwa:

• Upośledzenie funkcji wydalniczej

• Upośledzenie funkcji wewnątrzwydzielniczej

Upośledzenie funkcji homeostatycznej

Obliczanie GFR na podstawie stężenia kreatyniny

Równanie Cockrofta-Gaulta (ml/min)

Chronic kidney disease CKD

1. Uszkodzenie nerek > 3 miesięcy

(obecność strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek z prawidłowym lub zmniejszonym GFR), co objawia się nieprawidłowościami morfologicznymi lub wskaźnikami uszkodzenia nerek (np. bad. lab. i obrazowe).

2. GFR < 60ml/min/1,73m² przez ˇĂ 3 miesiące z uszkodzeniem nerek lub bez uszkodzenia nerek.

Stadia zaawansowania CKD

Stadium 1: uszkodzenie nerek z prawidłowym lub zwiększonym GFR (GFR ˇĂ 90ml/min/1,73m²)

Stadium 2: uszkodzenie nerek z niewielkim obniżeniem GFR (GFR 60-89ml/min/1,73m²)

Stadium 3: umiarkowane zmniejszenie GFR (GFR 30-59ml/min/1,73m²)

Stadium 4: znaczne zmniejszenie GFR (GFR 15-29ml/min/1,73m²)

Stadium 5: niewydolność nerek (GFR < 15ml/min/1,73m² lub dializoterapia)

Normoalbuminuria: < 30mg/d lub < 20mg/l

Mikroalbuminuria: 30-300mg/d lub 20-200mg/l

Makroalbuminuria: > 300mg/d lub > 200mg/l

CKD: winowajca i ofiara

niezależny czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych

(NHANES, HOORN Study, HOPE)

The HOORN Study:

↓GFR o 5ml/min/1,73m² = Ş ryzyka o 22%

W populacji 1,12 mln wykazano, że dla CKD istnieje:

stopniowany, niezależny wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych; hospitalizacji i śmierci

Objawy mocznicy

Gosp. wodno-elektrolit.:

przewodnienie

hiper/ hiponatremia

hiperkaliemia

hiperfosfatemia

kwasica metaboliczna

Układ krążenia i płuca

nadciśnienie

niewydolność serca

obrzęk płuc

zapalenie osierdzia

płuco mocznicowe

wysięk opłucnowy

Hormonalne i metab.:

osteodystrofia

PTH

niedożywienie

zaburzenia płciowe

bezpłodność

Nerwowo-mięśniowe:

drżenie i kurcze mięśni

zaburzenia snu

drgawki

śpiączka

hipotermia

Ze strony skóry:

świąd

przebarwienia

szron mocznicowy

Przewód pokarmowy:

anoreksja

nudności i wymioty

fetor uraemicus

krwawienie z PP

wodobrzusze

Hematologiczne:

niedokrwistość

skaza krwotoczna

Leczenie P.N.N.

• Usunięcie przyczyny

• Hamowanie postępu choroby

• Leczenie dietetyczne = białko 0,8 g/kg/d 35 kcal/kg/d

• Leczenie farmakologiczne objawów choroby

• Przygotowanie chorego do leczenia nerkozastępczego:

a) szczepienie przeciw WZW B 0 - 1 - 2 - 6 (x 2 amp)

b) wytworzenie dostępu do dializ

Czynniki hamujące progresję P.N.N.

1. Redukcja białkomoczu

2. Leczenie nadciśnienia tętniczego

docelowe RR < 130/80 (DUB >1 g/d → <125/75 mmHg)

3. ACEI

4. Antagoniści receptora AT1 (?)

5. Ograniczenia białka w diecie

6. Leczenie hipercholesterolemii

7. Optymalne wyrównanie cukrzycy

ACEI w P.N.N.

ACEI zwalniają postęp przewlekłej niewydolności nerek = działanie nefroprotekcyjne

1. Włączać do kreatyniny 3 mg% (4 mg%)

2. Odstawić przy kreatyninie > 5 mg% (?)

3. Monitorować: kreatyninę, jonogram, diurezę

4. Przejściowy wzrost kreatyniny (do 20%)

5. UWAGA: zwężenie tętnic nerkowych+ACEI = O.N.N.

Leki moczopędne

w przewlekłej niewydolności nerek

Wskazania: przewodnienie, obrzęki, nadciśnienie

Cel leczenia: diureza > 2000 ml/d

Diuretyki tiazydowe: do kreatyniny 2,5 mg/dl

Diuretyki pętlowe: podstawowy lek

Dawkowanie: minimalna skuteczna dawka

Dawki maksymalne Furosemidu:

Klirens < 50 ml/min: 120 mg/d i.v., 240 mg/d p.o.

Klirens < 20 ml/min> 200 mg/d i.v., 400 mg/d p.o.

Przyczyny zaostrzenie P.N.N

1. Odwodnienie

2. Nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane

3. Zaburzenie elektrolitowe - hiponatremia

4. Zakażenie układu moczowego i ogólnoustrojowe

5. Niewydolność serca

6. Hipotonia

7. Leki nefrotoksyczne

8. Utrudniony odpływ moczu

Kwalifikacja do leczenia

nerkozastępczego - wskazania

Nefropatia cukrzycowa: kreatynina 5 - 6 mg%

Pozostałe nefropatie: kreatynina 8-10 mg%

Brać pod uwagę chorych z klirensem kreatyniny < 25 ml/min

Zasada „zdrowego początku

Dializa

Definicja: selektywna dyfuzja jonów i cząsteczek rozpuszczalnika przez błonę półprzepuszczalną, zatrzymującą cząsteczki koloidowe

Procesy:

a) dyfuzja - przenikanie zgodnie z gradientem stężeń

b) ultrafiltracja - przenikanie zgodnie z gradientem ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego

Grupy pacjentów, u których preferowana jest

dializa otrzewnowa

1. Dzieci, zwłaszcza < 5 roku życia

2. Starsi > 65 roku życia

3. Brak dostępu naczyniowego do hemodializy

4. Choroby układu krążenia przed programem

5. Cukrzyca

6. Powikłania HD eliminujące tą metodę

7. Względy psycho-socjalne:

-potrzeba bardziej liberalnego programu dnia

-chęć uniezależnienia od maszyny

-duża odległość do ośrodka HD i dobre warunki domowe

Najczęstsze powikłanie leczenia dializami

Hemodializa:

HIPOTONIA DIALIZACYJNA

Dializa otrzewnowa:

DIALIZACYJNE ZAPALENIE OTRZENWEJ

Kiedy skierować chorego z P.N.N.

do Poradni Nefrologicznej ?

Kreatynina > 1,4 mg%

Wczesne kierowanie do nefrologa

1. Zwolnienie postępu P.N.N.

2. Profilaktyka i leczenie powikłań P.N.N.

3. Leczenie niedokrwistości EPO

4. Optymalizacja diety

5. Wczesna kwalifikacja do leczenia nerkozastępczego

6. Planowe wytworzenie dostępu do dializ

Ostra niewydolność nerek

• Definicja - nagły spadek filtracji kłębuszkowej, klinicznie charakteryzowany przez wzrost stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi

• Oligoanuria lub anuria występuje u około 30-40% przypadków

• Najczęstsza przyczyna to ostra niewydolność nerek przednerkowa i ostra martwica cewek nerkowych

• 1. Przednerkowa

• 2. Nerkowa:

- ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (5%)

- zapalenie śródmiąższowe (10%)

- martwica cewek nerkowych:
a. niedokrwienna (50%)

b. toksyczna (35%)

• 3. Podnerkowa

• Okres działania czynnika sprawczego (różny czas utajenia)

• Okres skąpomoczu lub bezmoczu

• Okres wielomoczu

Okres zdrowienia (nawet 6-12 miesięcy

ONN - patofizjologia

• Czynniki hemodynamiczne:

skurcz naczyń

zatkanie cewek nerkowych (niedrożność)

„moczenie się cewek”

• Czynniki komórkowe:

utrata polarności komórki

martwica lub apoptoza

zdrowienie pod wpływem czynników jak: IGF-1, HGF, EGF

• Oddziaływanie międzykomórkowe

produkcja czynników zapalnych (np.: TNF,IL)

produkcja czynników cytotoksycznych -NO, nadtlenki

chemotaksja neutrofili i ich aktywacja

ONN - diagnostyka

• ONN przednerkowa - (WYWIAD!) cechy kliniczne hipowolemi np. odwodnienie - hipotensja, kompensacyjna tachykardia, suche błony śluzowe, wiotka skóra, wysoki hematokryt,itp.

Ważna jest klinicznie obecność chorób układu krążenia przebiegających z niskim rzutem minutowym serca np. przewlekła niewydolność krążenia.

ONN podnerkowa - w wywiadzie wcześniejsze choroby dróg moczowych i/lub układu płciowego, w badaniu przedmiotowym brak cech hipowolemii

• Badanie podmiotowe

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe:

- mocz badanie ogólne ( ciężar właściwy, białkomocz, osad!)

- BUN - w surowicy krwi, może też jego wzrost być spowodowany nadmierną produkcją

(np. choroby mieloproliferacyjne)

- Kreatynina w surowicy krwi - fizjologiczny spadek u kobiet ciężarnych i osób starszych, nadmiar przy zespole rabdomiolizy lub na tle spadku wydalania cewkowego trimetoprim, cymetydyna

Iloraz BUN/kreatynina norma 15/1, jeśli 20/1 - ONN prawdopodobnie przednerkowa lub podnerkowa, jeśli 5-10/1 to prawdopodobnie postać miąższowa ONN

Jonogram

Gazometria- luka anionowa A=[Na] - ([Cl}+[HCO3]) N=12+/_4mmol/l- kwasica normochloremiczna z podwyższoną luką anionową

Morfologia krwi (+ bilirubina + retikulocyty jeśli wskazania kliniczne, podobnie CPK, CK-MB)

Badania obrazowe - USG nerek (również cała jama brzuszna!), rtg. przeglądowe jamy brzusznej, klatki piersiowej

EKG - również w monitorowaniu leczenia hiperkalemii lub L-QT

Toksykologia

Inne badania i konsultacje specjalistyczne stosownie do sytuacji klinicznej

ONN jako następstwo zatorowości mikrokryształami cholesterolu

• Z uwagi na wzrastającą ilość pacjentów poddawanych leczeniu inwazyjnemu (np. PTCA), leczeniu fibrynolitycznemu i p/płytkowemu oraz dzięki postępowi wiedzy i techniki badawczej, rozpoznaje się więcej przypadków ONN na tle mikrozatorów cholesterolowych.

• Główne objawy sugerujące to:

• Nagłe pojawienie się nadciśnienia tętniczego lub pogorszenie kontroli leczenia

• Postępująca niewydolność nerek z wysoce prawdopodobnym ATN

Zmiany skórne: livedo reticularis, zmiany zgorzelinowe, sinica, skaza, gorączka, bóle pleców, brzucha, kończyn dolnych i stóp

ONN - leczenie objawowe

• Hiperwolemia - ograniczenie podaży NaCl do 1-2g/dobę oraz wody (wg. DBP) najczęściej do ok.. 1000ml, diuretyki petlowe Furosemid 200-400mg/dobę, Torasemid/Trifas 200mg

• Hiponatremia - restrykacja płynów, unikanie płynów hipotonicznych

• Hiperkalemia - ograniczenie podaży, 500ml 10% glukozy + 12j Insuliny ludzkiej lub 200-300ml 20% glukozy + insulina 15-20j, 50-100ml 8,4% NaHCO3, 10ml glukonianu wapnia, żywice jonowymienne (ich efekt za 24-48h), salbutamol iv

• Hipokalcemia - Calcium carbonicum, 10-20ml glukonianu wapnia

• Hiperurykemia - Allopurinol, ale leczymy jeśli UAC>15mg/dl=900mmol/l

• Hiperfosfatemia - ograniczenie podaży<800mg/dobę, związki wiążące fosforany

• Hipermagnezemia - ograniczenie podaży

• Kwasica metaboliczna - ograniczenie białka do 0,6g/kg/dobę, 8,4% NaHCO3, utrzymać pH>7,2, HCO3>15mmol/l

Odżywianie - białko wysokowartościowe 0,6g/kgmc/dobę, wodorowęglany 100g/dobę 35kcal/kgmc/dobę

• Leki moczopędne stosowane z uwagi na ochronny wpływ na funkcje nerek

-zmniejszenie transportu sodu w części grubej ramienia wstępującego pętli nefronu

-wzrost przepływu moczu zapobiegający wytrącaniu się złogów

-poprawa sprzężenia cewkowo-kłębuszkowego (Cl a plamka gęsta)

-spadek oporu naczyniowego w nerce (prostaglandyny?)

• Lekami z wyboru są diuretyki pętlowe:

- Furosemid

-Torasemid (Trifas)

ONN leczenie objawowe - profilaktyka

• Unikanie hipowolemii

• Allopurinol w przypadku chemiotrapii

• Wymuszona diureza z alkalizacją moczu jako element hamujący krystalizację lub wytrącanie się złogów:

- rabdomioliza

-ostra nefropatia moczanowa (zespół lizy guza)

- metotreksat, cisplatyna, aminoglikozydy

• Redukcja dawki leku potencjalnie nefrotoksycznego u pacjentów starszych (np. gentamycyna do 1/3 dawki normalnej), NLPZ, ACEi?!(+antagonista aldosteronu i brak kontroli kalemii)

Etanol - antidotum w zatruciu glikolem etylenowym, alkoholu metylowym

ONN - dializy

• Wskazania kliniczne:

• Przewodnienie

• Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie

• Hiperkatabolizm

• Zaburzenia psychiczne

• Drgawki i drżenie metaboliczne

Skaza krwotoczna

• Wskazania biochemiczne:

• Hiperkalemia >6,5mmol/l

• BUN>150mg%, Cr>8-10mg%

• Kwasica pH<7,2 mimo leczenia

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego

ONN - próby kliniczne leczenia

• IGF-1

• ANF

• Antagoniści receptora dla endoteliny

• Tyroksyna

• PGE1

• Acetylocysteina

• Czynniki wzrostu (IGF-1, EGF, HGF)

• Anty-ICAM-1

• Antagoniści selektyny P

• Antagoniści PAF

• Inhibitory tromboksanu

• Antagoniści adenozyzny

---