PRZYPADEK NR 7
Pacjentka lat 48, kierownik działu personalnego w dużej firmie, zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy dolegliwości bólowych w nadbrzuszu o charakterze dyspepsji. Dolegliwości występują 2-3 razy w tygodniu, mają charakter uczucia pełności po jedzeniu, dyskomfortu oraz okresowo występującej zgagi, zwłaszcza po obfitych posiłkach oraz alkoholu.
W przeszłości 6 miesięcy temu wystąpił u pacjentki epizod silnych bólów żołądka, pojawiających się po jedzeniu, które ustąpiły po leczeniu lekiem Ranigast zażywanym 2x 150 mg przez 4 tyg. Obecnie dolegliwości nie są tak bardzo nasilone, ale pacjentkę niepokoi ten stan rzeczy, zwykle nie miała kłopotów z żołądkiem. Pacjenta prowadzi dość intensywny tryb życia, je nieregularnie, pali 20 papierosów dziennie od 18 roku życia, dużo pracuje, nie skarży się na żadne problemy zdrowotne, 2 lata temu przeszła operację żylaków kończyny dolnej lewej.
W rodzinie ojciec pacjentki leczy się z powodu raka jelita grubego, który wykryto 2 lata temu.
Badanie fizykalne: stan ogólny dobry, waga 75 kg, wzrost 168 cm, gardło blade, uzębienie uporządkowane, tarczyca niepowiększona, płuca i serce bez zmian słuchowych, RR 140/80.
Brzuch miękki tkliwy w nadbrzuszu, wątroba i śledziona niebadalna, perystaltyka obecna.
Badania laboratoryjne:
Morfologia krwi: Hb-14,9 g/dl, E-4 650 000, Ht-43%, MCV-94 fl, MCHC-32g/dl, L-7700, płytki 189 tys. Mocz badanie ogólne bez zmian.
PRZYPADEK NR 7 - „DYSPEPSJA”
Pacjentka lat 48, kierownik działu personalnego w dużej firmie, zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy dolegliwości bólowych
w nadbrzuszu o charakterze dyspepsji. Dolegliwości występują 2-3 razy w tygodniu, mają charakter uczucia pełności po jedzeniu, dyskomfortu oraz okresowo występującej zgagi, zwłaszcza po obfitych posiłkach oraz alkoholu.
W przeszłości 6 miesięcy temu wystąpił u pacjentki epizod silnych bólów żołądka, pojawiających się po jedzeniu, które ustąpiły po leczeniu lekiem Ranigast zażywanym 2x 150 mg przez 4 tyg. Obecnie dolegliwości nie są tak bardzo nasilone, ale pacjentkę niepokoi ten stan rzeczy, zwykle nie miała kłopotów z żołądkiem. Pacjenta prowadzi dość intensywny tryb życia, je nieregularnie, pali 20 papierosów dziennie od 18 roku życia, dużo pracuje, nie skarży się na żadne problemy zdrowotne, 2 lata temu przeszła operację żylaków kończyny dolnej lewej.
W rodzinie ojciec pacjentki leczy się z powodu raka jelita grubego, który wykryto 2 lata temu.
Badanie fizykalne: stan ogólny dobry, waga 75 kg, wzrost 168 cm, gardło blade, uzębienie uporządkowane, tarczyca niepowiększona, płuca i serce bez zmian słuchowych, RR 140/80.
Brzuch miękki tkliwy w nadbrzuszu, wątroba i śledziona niebadalna, perystaltyka obecna.
Badania laboratoryjne:
Morfologia krwi: Hb-14,9 g/dl, E-4 650 000, Ht-43%, MCV-94 fl, MCHC-32g/dl, L-7700, płytki 189 tys. Mocz badanie ogólne bez zmian.
I. POTENCJALNE ZAGADNIENIA DO OMÓWIENIA:
Dyspepsja
Prawdopodobieństwo występowania niszy wrzodowej u pacjentki
Nieprawidłowe odżywianie
Problem raka j. grubego w rodzinie
Nikotynizm
II. OMÓWIENIE:
Ad 1. Dyspepsja.
Dyspepsja jest definiowana jako występowanie bólów w nadbrzuszu po lub przed jedzeniem, ponudzanie, odbijania, uczucie sytości po posiłku. Pacjentów do 45 roku życia bez objawów alarmujących (krwawienia z przewodu pokarmowego, anemii, spadku wagi ciała, wyczuwalnego guza j. brzusznej) można diagnozować w kierunku zakażenia H. pylori po wcześniejszym leczeniu wstępnym. Badanie gastroskopowe nie jest bezwzględnie konieczne do ewentualnego leczenia zakażenia H. pylori. U pacjentów powyżej 45 roku życia z objawami dyspepsji występującymi ponad 4 tygodnie wymagane jest inwazyjne postępowanie diagnostyczne celem ustalenia przyczyny dolegliwości. Wykonanie gastroskopii wraz z oceną występowania infekcji H. pylori jest kluczowym elementem diagnostyki. Diagnostykę gastroskopową wykonuje chirurg lub gastrolog.
Ad 2. Prawdopodobieństwo występowania niszy wrzodowej u pacjentki.
Prawdopodobieństwo wystąpienia u chorej niszy wrzodowej w chwili obecnej jest niskie. Zmniejszenie wcześniejszych dolegliwości u pacjentki po zastosowanym H 2 blokerze świadczy o możliwości występowania zwiększonego wydzielania kwasu solnego.
U pacjentów z nawracającymi dolegliwościami żołądkowymi, w dużym procencie przypadków, przyczyną dolegliwości może być stan zapalny śluzówki dwunastnicy
i żołądka spowodowany infekcją H. pylori. Częstość zakażenia H. pylori rośnie z wiekiem, jest największa w wieku 45-55 lat, infekcja występuje częściej u mężczyzn niż kobiet, osób palących, pijących alkohol. Łagodne zapalenie śluzówki żołądka występuje zawsze na skutek infekcji H. pylori, u 10-15% zakażonych rozwija się stan zapalny błony śluzowej żołądka w okolicy antralnej gastritis antralis wraz z zwiększonym wydzielaniem HCL
w żołądku oraz wzrostem poziomu gastryny w surowicy krwi. Ryzyko rozwinięcia zapalenia zanikowego żołądka jest w tym przypadku niskie, jak również ryzyko wystąpienia raka żołądka. U 2-5% pacjentów na skutek zakażenia H. pylori rozwija się zapalenie całej błony śluzowej żołądka (gastritis multifocalis, pangastritis) zapalenia części przedodźwiernikowej oraz trzonu żołądka, często ze spadkiem wydzielania HCL, wzrostem poziomu gastryny oraz wysokim ryzykiem wystąpienia raka żołądka, z tego powodu w postępowaniu terapeutycznym wrzód żołądka podlega podwójnej kontroli gastroskopowej przed i po leczeniu. Wystąpienie u pacjentki zapalenia śluzówki żołądka wraz z infekcją H. pylori pozwoli na postawienie diagnozy choroby wrzodowej. W chorobie wrzodowej z zakażeniem H. pylori wymagane jest leczenie eradykacyjne bakterii według schematów leczenia: IPP, amoksycylina, klarytromycyna lub IPP, amoksycylina, metronidazol.
Ad 3. Nieprawidłowe odżywianie
Często przyczyną dolegliwości żołądkowych może być nieprawidłowa dieta oraz brak regularnego spożywania posiłków. U pacjentów z dyspepsją zawsze zalecana jest zmiana diety. Głównie wyklucza się z diety pokarmy zwiększające wydzielanie żołądkowe-kawa, herbata, alkohol, rosoły i wywary mięsne, tłuste i silnie wędzone wędliny oraz tłuste mięso, przyprawy ostre, warzywa surowe i zawierające dużo błonnika np. kapusta, ogórki. Zalecane są potrawy mleczne, chude mięsa kurczak, indyk, warzywa gotowane, owoce dojrzałe banany: jabłka, łagodne przyprawy, pietruszka, majeranek.
Ad 4. Problem raka j. grubego w rodzinie.
Statystycznie 75% nowo wykrytych raków j. grubego to raki sporadyczne, 20% raków j. grubego to nowotwory powstałe na podłożu rodzinnym, 3-5% na podłożu HNPCC (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma)- dziedziczny, niepolipowaty raka jelita grubego oraz około 1% na podłożu FAP (familiar adenomatosis coli)- rodzinnej polipowatości gruczolakowatej. Pacjentka należy do grupy wysokiego ryzyka, badania w kierunku raka jelita grubego u członków rodzin z obciążającym wywiadem można wykonać już po 25 roku życia. Wskazane jest u pacjentki po ustaleniu przyczyny dolegliwości w nadbrzuszu profilaktyczne badanie kolonoskopowe, które u osób bez czynników ryzyka powinno się wykonywać zwykle po 40 roku życia.
Ad 5. Nikotynizm.
Pacjentka pali 20 papierosów dziennie od około 30 lat, palenie zwiększa ryzyko chorób płuc, miażdżycy i choroby wrzodowej oraz nowotworów. Nikotynizm jest najsilniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka miażdżycy. Ocena ryzyka miażdżycowego możliwa jest poprzez ocenę wagi ciała, poziomu glukozy, i lipidogramu w surowicy krwi wraz z oceną występowania ostrych epizodów sercowo-naczyniowych w rodzinnie. Celowa wydaje się ocena stopnia uzależnienia od nikotyny stwierdzana testem Fagerstroma oraz ewentualnie ocena motywacji do zaprzestania palenia tytoniu w teście Dr Schneider. Uzyskanie 6 i więcej punktów w teście Fagerstroma wymaga włączenia nikotynowej terapii zastępczej w postaci gumy do żucia lub plastrów. Terapia powinna trwać około 10-12 tyg. Gumę należy żuć na błonie śluzowej policzka najpierw z jeden strony, a następnie z drugiej. Dzienna max. dawka nikotyny wynosi 60 mg (gumy zwykle występują w dawkach 4 i 2 mg), czas żucia gumy około 20 min, leczenie rozpoczynamy od dawki większej.
W przypadku plastrów transdermalnych, stosowanych zwykle u pacjentów palących 10
i więcej papierosów, rozpoczynamy leczenie od dawki 21 mg/24h po 6 tyg. redukujemy dawkę do dawki 14mg/24h, a po 2 tyg. zalecamy dawkę 7 mg/24h.
Uzależnienie fizyczne od nikotyny trwa około 4 tyg. Uzależnienie psychiczne 3 miesiące, przeciętny palacz rzuca palenie 6-8 razy zanim rzuci trwale palenie.
U pacjentki występuje szczególne zalecenie rzucenia palenia ze względu na wiek, chorobę wrzodową oraz ryzyko onkologiczne.