OPIS PRZYPADKU NR 6
Kobieta lat 65 skarży się na bóle brzucha. Bóle występują okresowo, od około 1 miesiąca. Ostatni epizod miał miejsce w dniu wczorajszym. Ból rozpoczyna się w około 1 godziny po jedzeniu, umiejscowiony jest w nadbrzuszu. Bóle pojawiają się nagle, utrzymują się przez kilka godzin i stopniowo ustępują. Mają charakter bólów kurczowych, okresowo zwalniających. Napady bólu są bardzo męczące trwają około 3-4 godzin. W czasie wczorajszego napadu bólowego pacjentka 2-krotnie wymiotowała treścią pokarmową, oddała jeden luźny brązowy stolec. W wywiadzie zaprzecza występowaniu biegunek, smolistych stolców, zmniejszenia apetytu i spadkowi wagi ciała.
W badaniu fizykalnym stwierdzono: temperaturę 36,8 C, RR - 140/85 mm Hg, ASM 80/min, wzrost 164 cm, wagę 84 kg, słuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy. W badaniu brzucha: brzuch miękki, bolesność uciskowa w okolicy nadbrzusza i okolicy podżebrowej prawej, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka prawidłowa. W badaniu per rectum: stolec prawidłowy, nie stwierdza się bolesności ani nieprawidłowych oporów.
Pacjentce zalecono:
wykonanie badań dodatkowych
zastosowanie diety
w razie nawrotu dolegliwości bólowych przepisano:
No-Spa forte, Pyralgina - doraźnie, przy wymiotach czopki Tolargin.
Pacjentka zgłosiła się następnego dnia.
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono:
- Morfologia krwi: Ht 37%, Hg - 12,3 g/dl, E-3 900 000/ul, L- 8 000/ ul
- AspAT - 25 U/l ; AlAT - 45 U/l; ALP - 50 U/l; Amylaza - 100 U/l;
Bilirubina - 17 umol/l
- K - 4,2 mmol/l; Na- 138 mmol/l; Cl - 101 mmol/l
Glukoza - 4,9 mmol/l ; Badanie ogólne moczu w normie.
- EKG - Dekstrogram, rytm zatokowy, miarowy 84/min, PQ 0,16 s,
QT 0,39 s, zapis w granicach normy.
Pacjentkę skierowano do pracowni ultrasonograficznej celem wykonania badania jamy brzusznej.
OPIS PRZYPADKU NR 6 - „KAMICA ŻÓŁCIOWA”
Kobieta lat 65 skarży się na bóle brzucha. Bóle występują okresowo, od około 1 miesiąca. Ostatni epizod miał miejsce w dniu wczorajszym. Ból rozpoczyna się w około 1 godziny po jedzeniu, umiejscowiony jest w nadbrzuszu. Bóle pojawiają się nagle, utrzymują się przez kilka godzin i stopniowo ustępują. Mają charakter bólów kurczowych, okresowo zwalniających. Napady bólu są bardzo męczące trwają około 3-4 godzin. W czasie wczorajszego napadu bólowego pacjentka 2-krotnie wymiotowała treścią pokarmową, oddała jeden luźny brązowy stolec. W wywiadzie zaprzecza występowaniu biegunek, smolistych stolców, zmniejszenia apetytu i spadkowi wagi ciała.
W badaniu fizykalnym stwierdzono: temperaturę 36,8 C, RR - 140/85 mm Hg, ASM 80/min, wzrost 164 cm, wagę 84 kg, słuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy. W badaniu brzucha: brzuch miękki, bolesność uciskowa w okolicy nadbrzusza i okolicy podżebrowej prawej, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka prawidłowa. W badaniu per rectum: stolec prawidłowy, nie stwierdza się bolesności ani nieprawidłowych oporów.
Pacjentce zalecono:
wykonanie badań dodatkowych
zastosowanie diety
w razie nawrotu dolegliwości bólowych przepisano:
No-Spa forte, Pyralgina - doraźnie, przy wymiotach czopki Tolargin.
Pacjentka zgłosiła się następnego dnia.
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono:
- Morfologia krwi: Ht 37%, Hg - 12,3 g/dl, E-3 900 000/ul, L- 8 000/ ul
- AspAT - 25 U/l ; AlAT - 45 U/l; ALP - 50 U/l; Amylaza - 100 U/l;
Bilirubina - 17 umol/l
- K - 4,2 mmol/l; Na- 138 mmol/l; Cl - 101 mmol/l
Glukoza - 4,9 mmol/l ; Badanie ogólne moczu w normie.
- EKG - Dekstrogram, rytm zatokowy, miarowy 84/min, PQ 0,16 s,
QT 0,39 s, zapis w granicach normy.
Pacjentkę skierowano do pracowni ultrasonograficznej celem wykonania badania jamy brzusznej.
I . POTENCJALNE ZAGADNIENIA DO OMÓWIENIA:
Przyczyny bólów brzucha o lokalizacji w nadbrzuszu i podżebrzu prawym.
Rozpoznanie kamicy żółciowej.
Diagnostyka różnicowa na podstawie: wywiadu, badania fizykalnego oraz badań
dodatkowych.
Zalecenia dla pacjenta z kamicą żółciową.
Postępowanie z chorym na kamicę żółciową.
Powikłania kamicy żółciowej.
II. OMÓWIENIE
Ad. 1 Przyczyny bólów brzucha o lokalizacji w nadbrzuszu i podżebrzu prawym.
I. Z obszaru jamy brzusznej:
kamica pęcherzyka żółciowego
kamica dróg żółciowych
zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych
dysfunkcja zwieracza Oddiego
choroba wrzodowa żołądka
perforacje wrzodu żołądka lub dwunastnicy
zapalenie błony śluzowej żołądka
kolka nerkowa
zapalenie trzustki
zapalenie wyrostka robaczkowego
tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej
wirusowe zapalenie wątroby
nowotwory wątroby i dróg żółciowych
rak żołądka
rak trzustki
nowotwór okrężnicy
II. Spoza obszaru jamy brzusznej:
choroby przełyku
świeży zawał serca
zapalenie płuc
zapalenie opłucnej
zapalenie osierdzia
zmiany chorobowe kręgosłupa i nerwów rdzeniowych
III Bóle pochodzenia metabolicznego
Zatrucie mocznicowe w przebiegu niewydolności nerek
Kwasica cukrzycowa ketonowa
Porfiria
inne
Ad. 2 Rozpoznanie kamicy żółciowej
Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego - najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w opisanym przypadku jest - kamica pęcherzyka żółciowego (cholecystolithiasis).
Potwierdzenie rozpoznania stanowić będzie wynik badania USG.
Za powyższym rozpoznaniem przemawia:
A. charakter bólu - napadowy ostry ból brzucha (tzw. kolka żółciowa), pojawia się nagle,
okresowo zwalniający, utrzymuje się przez kilka godzin i stopniowo ustępuje.
B. Lokalizacja bólu - w nadbrzuszu środkowym i podżebrzu prawym - może promieniować
pod prawą łopatkę.
C. Czas rozpoczęcia bólu - ok. 1-2 godzin po zjedzeniu (często tłustego) pokarmu - odpowiada to przejściu pokarmu do dwunastnicy i rozpoczęciu wydzielania cholecyctokininy, która powoduje obkurczanie pęcherzyka żółciowego. W przypadku zatkania ujścia przewodu pęcherzykowego przez złóg - skurcz pęcherzyka intensyfikuje się, aby pokonać przeszkodę, co odpowiada okresom nasilonego bólu.
D. Objawy towarzyszące - nudności i wymioty
Inne to mogące wystąpić niecharakterystyczne objawy dyspeptyczne: zgaga, dyskomfort
w nadbrzuszu, wzdęcia brzucha.
E. Epidemiologia: w populacji polskiej kamica pęcherzyka żółciowego występuje u 20%
osób, 4-krotnie częściej u kobiet.
W ponad 75 % to kamienie cholesterolowe ( rzadziej barwnikowe lub mieszane)
Czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej to:
1) Czynniki genetyczne
2) płeć żeńska
3/ podeszły wiek
4) przyjmowanie estrogenów
5) Cukrzyca
6) Otyłość
7) Hipertriglicerydemia
8) Leczenie fibratami
9) Wahania masy ciała
F. W badaniu przedmiotowym:
- bolesność palpacyjna w okolicy nadbrzusza i podżebrowej prawej
- objaw Chełmońskiego - ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowej prawej
- niekiedy objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego
(wzmożone napięcie powłok brzucha, obj. Blumberga)
- niekiedy wyczuwalny, powiększony i tkliwy pęcherzyk żółciowy
Badania dodatkowe:
- USG jamy brzusznej - zasadnicze badanie w diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego; (95% skuteczność diagnostyce kamicy pęcherzyka żółciowego)
(RTG jamy brzusznej uwidacznia tylko złogi uwapnione 13-17% chorych)
- Morfologia krwi: zazwyczaj prawidłowa (leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego lewo przemawia za stanem zapalnym)
- AspAT, AlAT, ALP, GGTP, Amylaza, Bilirubina - zazwyczaj prawidłowe ( u niektórych chorych z objawami kolki obserwuje się przejściowe zwiększenie aktywności tych enzymów)
Enzymy wskaźnikowe cholestazy: cholestaza wewnątrz - i zewnątrzwatrobowa powoduje zwiększenie aktywności następujących enzymów: ALP, GGTP (też 5-Nukleotydazy
i Aminopeptydazy Leucynowej(LAP)
Enzymy wskaźnikowe uszkodzenia komórki wątrobowej - AspAT, AlAT, GGTP, (też Dehydrogenaza mleczanowi (LDH)
AspAT - aminotransferaza asparginianowa (Norma do 40U/l)
AlAT - aminotransferaza alaninowa (Norma do 40U/l)
ALP - fosfataza zasadowa (Norma do 270U/l)
GGTP - γ-glutamylotransferaza - (Norma do 40 U/l)
Amylaza - (Norma do 120 U/l)
Bilirubina całkowita - (Norma 5-20 umol/l)
- K, Na, Cl - zazwyczaj prawidłowe stężenia elektrolitów
- glukoza - w normie
- EKG - w normie
Ad. 3 Diagnostyka różnicowa na podstawie: wywiadu, badania fizykalnego oraz badań
dodatkowych.
Wybrane jednostki chorobowe do różnicowania:
Kamica przewodowa - napady kolki żółciowej spowodowanej kamicą przewodu żółciowego wspólnego nie różnią się w istotny sposób od napadów kolki przy kamicy pęcherzyka żółciowego, choć bóle częściej występują w nadbrzuszu, promieniują do okolicy lędźwiowej, najczęściej mają charakter stały. Często napady kolki żółciowej z obrazem cholestazy zewnątrzwątrobowej: żółtaczka, świąd skóry, odbarwione stolce, ciemny mocz.
W badaniu fizykalnym: obecność żółtaczki, bolesność w nadbrzuszu i prawym podżebrzu.
Badania dodatkowe: zazwyczaj kilkukrotne zwiększenie aktywności AspAT, AlAT, ALP, GGTP w surowicy, zwiększenie aktywności Amylazy w surowicy, Hiperbilirubinemia - najczęściej poniżej 180 umol/l z przewagą bilirubiny sprzężonej.
USG - badanie wstępne u niektórych chorych wykrywa obecność złogów w przewodach żółciowych, częściej tylko poszerzenie przewodów żółciowych. Nieuwidocznienie obecności złogów w przewodach żółciowych nie wyklucza rozpoznania kamicy przewodowej.
(badania specjalistyczne: ECPW - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna - aktualnie badanie z wyboru w podejrzeniu kamicy żółciowej: TK - Tomografia Komputerowa; EUS -endosonografia ; MRCP - cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego; )
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego - Najczęściej rozwija się w następstwie zatkania konkrementem przewodu pęcherzykowego. Dolegliwości rozpoczynają się jako kolka żółciowa i jeżeli utrzymują się ponad 6 godzin to często związane jest ze stanem zapalnym. Ból najczęściej jest bólem ciągłym, lokalizuje się w prawym podżebrzu, jest bardziej rozległy niż przy kolce, nie ustępuje po środkach rozkurczowych, nasila się przy ruchach i oddychaniu.
W badaniu fizykalnym: gorączka i dreszcze; silna bolesność uciskowa w podżebrzu prawym, dodatni objaw Chełmińskiego, dodatni objaw Murphy`ego, u niektórych chorych napięcie powłok, obrona mięśniowa, dodatni objaw Blumberga,
Badania dodatkowe: leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego lewo, zwiększenie aktywności AspAT, AlAT, ALP, GGTP w surowicy, zwiększenie aktywności Amylazy w surowicy, zwiększenie stężenia Bilirubiny w surowicy.
USG - obecność złogów w pęcherzyku, zgrubienie ściany pęcherzyka, płyn zlokalizowany okołopęcherzykowo
Ostre zapalenie dróg żółciowych - typowy obraz ostrego zapalenia dróg żółciowych określa się jako triadę Charkota: silny ból o charakterze kolki żółciowej; gorączka
z dreszczami; żółtaczka - mogą towarzyszyć objawy wstrząsu septycznego i splątania
W badaniu fizykalnym jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego.
Badania dodatkowe: tak jak w kamicy przewodowej + znaczna leukocytoza
z przesunięciem obrazu odsetkowego lewo. Przy ciężkim przebiegu: leukopenia, małopłytkowość, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność nerek.
USG - może uwidocznić poszerzenie dróg żółciowych; nie zawsze uwidacznia obecność w nich złogów.
(badania specjalistyczne: ECPW - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)
Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy: Bóle w chorobie wrzodowej maja charakter tępy, gniotący, uczucia dyskomfortu, lub ostry, palący. Występują w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu. Mogą promieniować do pleców lub klatki piersiowej. Mogą być zazwyczaj dokładnie zlokalizowane. Bóle pojawiają się zazwyczaj 1-3 godzin po posiłku i ustępują po spożyciu pokarmu lub przyjęciu leków zobojętniających kwas solny. Często ból w nocy lub wcześnie rano. Mogą występować wymioty i nudności.
W badaniu fizykalnym: ból uciskowy w nadbrzuszu lub podżebrzu prawym
Badania dodatkowe: Endoskopia; Testy wykrywające zakażenie Helicobacter pylori.
(ewentualnie RTG)
Za rozpoznaniem choroby wrzodowej w przedstawionym przypadku może przemawiać:
- Lokalizacja bólu
- Długotrwałość dolegliwości
- czas pojawienia się bólu po jedzeniu
- wymioty
Przeciwko rozpoznaniu:
- brak precyzyjnego określenia miejsca bólu
- charakter kolkowy bólu
- wyniki badań dodatkowych (USG)
Kolka nerkowa (prawostronna):
Kolkowy charakter dolegliwości, ich nawrotowość, nawet towarzyszące wymioty mogą sugerować kolkę nerkową.
Przeciwko rozpoznaniu:
- wysokie umiejscowienie bólu
- brak promieniowania do pachwiny
- brak krwiomoczu
Badania dodatkowe: USG; RTG, Badanie moczu; (TC, Urografia)
Zapalenie trzustki:
Należy wziąć pod uwagę ze względu na
- lokalizacje bólu w nadbrzuszu
- obecność wymiotów
- częste występowanie u chorych chorych kamicą żółciową
- występowaniu dolegliwości po jedzeniu
- podwyższonych wartości amylazy
Ostre zapalenie trzustki:
Ból brzucha - pojawia się nagle, bardzo silny, w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie brzucha, czasami promieniuje do kręgosłupa;
Nudności i wymioty nieprzynoszące ulgi; Gorączka;
W badaniu fizykalnym:
Bolesność uciskowa w nadbrzuszu; wzmożone napięcie powłok brzucha; osłabienie lub brak szmerów perystaltyki; tachykardia; hipotonia; zaburzenia świadomości; żółtaczka;
Badania dodatkowe: Wzrost aktywności enzymów trzustkowych: lipazy we krwi; Amylazy we krwi i moczu; Wskaźniki zapalenia: leukocytoza z przesunięciem obrazu odsetkowego lewo, CRP; zwiększenie aktywności AspAT, AlAT, ALP, GGTP, LDH w surowicy, zwiększenie stężenia Bilirubiny w surowicy; inne
USG jamy brzusznej; (specjalistyczneTK; RTG; MR; ECPW; MRCP; EUS)
Przeciwko rozpoznaniu ostrego zapalenia trzustki w przedstawionym przypadku może przemawiać:
- dobry stan pacjentki
- szybkie ustępowanie dolegliwości
- brak charakterystycznych cech bólu
- brak objawów ogólnych towarzyszących OZT
- brak wzrostu poziomu Amylazy i pozostałych enzymów
- brak wskaźników zapalenia
- wyniki badań obrazowych
Przewlekłe zapalenie trzustki:
Ból brzucha -w nadbrzuszu czasami promieniuje do kręgosłupa; występuje po posiłkach lub alkoholu; Może trwać od kilku godzin do kilku dni; u części chorych występuje stale z zaostrzeniami;
Nudności i wymioty; wzdęcia; uczucie pełności w nadbrzuszu; w postaci zaawansowanej - przewlekła biegunka;
W badaniu fizykalnym: brak charakterystycznych zmian;
W okresie zaostrzeń bolesność uciskowa w nadbrzuszu; może być żółtaczka;
Badania dodatkowe: mierny wzrost (lub poziom enzymów normie) aktywności enzymów trzustkowych: lipazy i Amylazy we krwi ;
USG jamy brzusznej; (specjalistyczne: TK; MR; ECPW; MRCP; EUS)
Przeciwko rozpoznaniu:
-dobry stan ogólny
-brak charakterystycznych cech bólu
- brak biegunek
- brak wzrostu poziomu Amylazy i pozostałych enzymów
wyniki badań obrazowych
Ad. 4 Zalecenia dla pacjenta z kamica żółciową:
A. Dieta lekkostrawna z wyłączeniem tłuszczów, pokarmów smażonych, drażniących,
wzdymających, pikantnych
B. W razie nawrotu dolegliwości bólowych -
- środki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ, Pyralgina)
- rozkurczowe - (drotaweryna, papaweryna, hioscyna)
- ciepłe okłady
C. Poinformowanie o możliwości szukania pomocy medycznej w razie utrzymywania się dolegliwości bólowych
Ad. 5 Postępowanie z chorym na kamicę żółciową.
Zalecanym sposobem leczenia chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego jest leczenie operacyjne:
- cholecystektomia laparoskopowa
- cholecystektomia metodą otwartą (wykonywana u osób z przeciwwskazaniami do zabiegu
laparoskopowego)
Przyjmuje się że bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego nie jest wskazaniem do cholecystektomii
Leczenie farmakologiczne:
- podczas napadu kolki leki przeciwbólowe i rozkurczowe - vide Ad 4
- Doustne leki rozpuszczające kamienie żółciowe - u chorych z kamica pęcherzyka żółciowego u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego można zastosować kwas ursodeoksycholowy (UDCA
Ad. 6 Powikłania kamicy żółciowej.
A. Ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego - prowadzacie w niektórych
przypadkach do rozwoju wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego
B. Zgorzel pęcherzyka z perforacją i żółciowym zapaleniem otrzewnej
ostre zapalenie dróg żółciowych
Kamica przewodowa
Ostre zapalenie trzustki
Przetoka żółciowo-jelitowa
Niedrożność jelit