Chirurgia [CP6]

Oparzenia

Oparzenia termiczne - na skutek wysokiej temperatury

Oparzenia chemiczne - na skutek czynnika chemicznego

Dochodzi do martwicy skóry, która jeśli obejmie wszystkie warstwy może wywołać ubytek skóry

Oparzenie - skoagulowana rana która w pierwszym okresie pokryta jest tkanką martwą a potem przekształca się w owrzodzenie

Skóra - zewnętrzna powłoka, ściśle z ustrojem związana, jest to narząd o złożonych i ważnych czynnościach

Dlatego mówimy o chorobie oparzeniowej. W jej przebiegu dochodzi do zaburzenia czynności wszystkich układów i narządów ciała

W wyniku rozległych oparzeń wczesny objawy to wstrząs hipowolemiczny - powstaje na skutek wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i przechodzenia z łożyska naczyniowego do przestrzeni pozanaczyniowej wody i składników osocza jak elektrolity, białko. Rezultatem jest zagęszczenie krwi, spadek przepływu, niedotlenienie tkanek i kwasica metaboliczna.

Oparzenie termiczne

Możemy wyróżnić 3 okresy choroby oparzeniowej

I okres wstrząsu - 48godzin

II okres - faza kataboliczna - 3-4tygodnie

III okres - faza anaboliczna

Postępowanie z oparzonym pacjentem zależy od

• głębokości,

• rozległości,

• miejsca oparzenia.

Głębokość oparzenia - 3 stopnie (choć spotyka się też czwarty)

1⁰ - oparzenie powierzchowne, obejmuje warstwy naskórka, klinicznie - rumień

2⁰ - skóra właściwa

2a - niepełna grubość skóry

2b - pełna grubość skóry

klinicznie - pęcherze, jeżeli skóra jest oparzona na pełnej grubości tworzy się strup

3⁰ = 2b

4⁰ - głębokie struktury, klinicznie - zwęglone warstwy, woskowate, skórzaste, białe lub szare czasem brunatne, powierzchnia oparzenia niebolesna

Powierzchnia - reguła 9

Tą regułę stosuje się u dorosłych, dla dzieci jest specjalna tabela

Ciężkość oparzenia

• oparzenie lekkie - oparzenie 2⁰, powierzchnia nie więcej niż 15% u dorosłych, 10% u dzieci lub 3⁰ powierzchnia poniżej 2%

• oparzenie średnie - 2⁰ 15-25% u dorosłych, 20% u dzieci lub 3⁰ 2-10%

• oparzenie ciężkie - 2⁰ powyżej 25% u dorosłych, 20% u dzieci lub 3⁰ powyżej 10%

Pierwsza pomoc

• wyniesienie z miejsca zagrożenia i ściągnięcie tlącego się ubrania

• schłodzenie powierzchni oparzenia - polewanie chłodną wodą 10-15 minut, im większa powierzchnia oparzenia tym krótszy okres polewania wodą aby nie doprowadzić do hipotermii

• chusty, sterylne serwety

• nie stosujemy leków, maści itp.

• Gdy oparzenie przekracza 10% u dorosłych i 5% u dzieci podłączamy płyny elektrolitowe

Wywiad

• co się stało/ powód oparzenia

• co się paliło

• czy oparzony przebywał w pomieszczeniu zamkniętym, jak tak to jak długo oddychał dymem; bardzo niebezpieczne są oparzenia połączone z oparzeniem dróg oddechowych lub zatrucia dymem np. palącego się plastiku

Cechy wskazujące na zatrucie dymem lub oparzenie dróg oddechowych

• pogarszanie świadomości

• ślady oparzeń na twarzy (opalenie włosów nozdrzy)

• chrypka

• duszność

• świszczący oddech

• stridor

• ślinienie się

jeśli tak - podanie w dużym przepływie tlenu, gdy to nie pomaga rozważyć intubację

przetaczanie

rozpoczynamy od krystaloidów

różne są reguły przetaczania, najczęściej stosuje się regułę parkalndzką:

4ml roztw mleczanowego Ringera/kg mc/% powierzchni oparzonej

w ciągu pierwszych 8godzin połowa tej dawki

druga połowa w ciągu następnych 16 godzin

na pierwsze 4 godziny - % powierzchni oparzonej x masa ciała

przetaczanie w drugiej dobie - zmniejszenie płynów ewlektrolitowych o połowę dołączenie koloidów: albuminy, osocze, aminokwasy, HES, Dextran

koloidy - 0,5-3,5ml/kg mc

reguły przetoczeniowe mają na celu ocenę reakcji na przetoczenie

Leki p/bólowe

Leki wspomagające krążenie jeśli konieczne

Przy rozległych oparzeniach

• profilaktyka p/tężcowa

• leki p/zakrzepowe: heparyna drobnocząsteczkowa

• leki osłaniające przewód pokarmowy np. ranitydyna (H2-bloker), omeprazol (inhibitor pompy protonowej) - aby zapobiec powstaniu wrzoda stresowego, który może być przyczyną krwawienia a nawet perforacji przewodu pokarmowego, może skomplikować leczenie a nawet doprowadzić do stanu zagrożenia życia

monitorowanie

• wydolności krążenia

• diurezy: w pierwszych dobach godzinowo, założenie cewnika, ocena: ilości, koloru (brunatny: hemoglobinuria, mioglobinuria - uszkodzone białko; te białka mogą uszkadzać nerki)

nieleczone rozległe oparzenia prowadzą do zespołu niewydolności wielonarządowej (MOPS), który może stworzyć stan zagrożenia życia.

Oparzenia chemiczne - na skutek zadziałania na skórę kwasów, ługów, metali ciężkich; najczęściej: kwas solny, ług sodowy, potasowy

Głębokość oparzenia zależy od stężenia i czasu działania

Kwasy - martwica skrzepowa

Zasady - martwica rozpływna (cięższe, głębsze, większe powikłania)

Pierwsza pomoc

• wypłukanie substancji chemicznej (jeśli oparzenie na zewnątrz) obfitym strumieniem wody; wyjątek - wapno niegaszone

• antidota - roztwory słabych kwasów, zasad np. 2-3% sody oczyszczonej, rotqór wody wapiennej, 1-2% kwas borny, 1% kwas octowy

oparzenie zasadami - rozcieńczone kwasy

oparzenie kwasami - rozcieńczone zasady

• antidota specjalne - w zatruciu chlorem, fosforem, iperytem

• na powierzchnię po płukaniu (płukanie prowadzimy długo, nawet przez kilka godzin) nakładamy jałowy opatrunek który systematycznie nawilżamy

• obowiązuje profilaktyka p/tężcowa

• niebezpieczne jest celowe lub przypadkowe wypicie kwasu lub zasady - uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego aż do przedziurawienia włącznie, wówczas w zależności od ilości wypitych płynów: mało - np. zasadę to podajemy rozcieńczony kwas octowy, nie wolno podawać antidota w dużej ilości do wypicia

• zawsze leczenie szpitalne

Oparzenie elektryczne

• powstaje przez wyładowanie elektryczne (łuk elektryczny)

• głębokie ale niewielkie oparzenie zew, zwęglenia tkanek na małej powierzchni

• powstanie przez kontakt - uszkodzenie głębszych warstw mimo że uszkodzenie skóry może być niewielkie

• przejście prądu przez ciało - zatrzymanie oddechu i krążenia

• późne skutki: przykurcze mięśniowe, zaburzenia psychonerwowe, uszkodzenie wzroku - zaćma (po łuku elektrycznym)

Bandażowanie

Obrażenia m.in. zamknięte np. stłuczenie, podbiegnięcia krwawe

wówczas opatrunki:

• zimne - zawsze na początku leczenia (aby nie doszło do narastania)

• ciepłe - potem (aby dochodziło do wchłaniania)

wysychające

pod ceratkę (skórę nawazelinować + wilgotny opatrunek np. spirytusowy + suchy opatrunek + ceratka + opaski zew)

okłady

• suche np. termofor z lodem

• wilgotne np. okład z altacetu

opatrunki na ranę

• suche

• wilgotne

• maściowe

najczęściej opaska

sposoby zakładania opasek

• obwój:

• śrubowy,

• żółwiowy: zbierzny, rozbierzny (na staw na łokciowy),

• kłosowy: wstępujący - od dołu do góry, zstępujący - od góry do dołu (na staw np. barkowy) barkowy):

• na głowę - zawój

• czapka hipokratesa

• przyłbica

• na szyję

• unieruchomienie szańca, miękki kołnierz szańca

• kończyny

dolne

• szyny: kramera (siatka druciana owinięta watą i opaską)

• opatrunki: gipsowe: longeta, podłużne

palce zostawiamy wolne (kontrola koloru, czucia, ukrwienia)

gips - na skórę albo na watę (podściułkę miękką)

• szyny Tomasa

• szyny pneumatyczne- nadmuchiwane

szyny dopasowujemy do zdrowej kończyny: zgięcie w stawie kolanowym, lekkie i kąt prosty w stawie skokowym

górne

za pomocą np. 2 chust trójkątnych

unieruchamiamy dwa sąsiednie stawy

• opatrunek de Solta - reguła perły (parka, ramię łokieć)

• opatrunek ósemkowy - obrażenia obojczyka

1

---