WSTRZĄS OPARZENIOWY.

Ciężkie oparzenie = oparzenie ogólnoustrojowe, choroba oparzeniowa - wstrząs oparzeniowy.

Ocena ciężkości oparzenia:

Zależność od:

• Rozległości,

• Głębokości,

• Lokalizacji,

• Współistnienia oparzenia dróg oddechowych,

• Zatrucia CO i innymi gazami,

• Rodzaju oparzenia,

• Wieku chorego,

• Chorób współistniejących,

Klasyfikacja:

• Ocena głębokości oparzenia: stopnie I, II, III, IV,

• Ocena powierzchni oparzenia - reguła dziewiątek Wallace'a,

Ciężkie oparzenie,

• II⁰ > 25 % BSA,

• II⁰ > 20 % BSA w skrajnych grupach wiekowych,

• III⁰ > 10 % BSA,

• Oparzenie obejmujące: ręce, twarz, oczy, uszy, stopy, krocze,

• Oparzenia elektryczne,

• Oparzenia inhalacyjne,

• Oparzenia powikłane:

• Dużym urazem,

• Chorobami współistniejącymi (ASA > II),

Ciężkie oparzenie - przewidywane skutki.

Patofizjologia:

Uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej

Miejscowe mediatory:

• Wolne rodniki tlenowe,

• Metabolity kwasu arachidonowego,

• Cytokiny (interleukiny TNF - powodują uszkodzenie kom mięśniowych i serca),

• Endotoksyny,

• Komplement,

• Tlenek azotu,

• Substancja P,

Ciężkie oparzenie - krążące mediatory - odpowiedź ogólnoustrojowa.

Przyszłość

• Modulowanie odpowiedzi zapalnej lub,

• Zablokowanie nadmiernej odpowiedzi zapalnej,

Patofizjologia:

• Ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna,

• Przesunięcia płynowe i zaburzenia hemodynamiczne,

Wstrząs oparzeniowy = wstrząs hypowolemiczny.

Uraz oparzeniowy:

• Do 12 - 24 godz.,

• Hipowolemia,

• ↑ obwodowy opór naczyniowy,

• ↓ rzutu serca,

• 2 - 5 dzień:

• Hiperdynamiczna odpowiedź sercowo - naczyniowa,

• ↑ rzutu serca,

• ↑ obwodowy opór naczyniowy,

• Krążące mediatory przekształcają odpowiedź sercowo - naczyniową w klasyczny SIRS,

SIRS - konsekwencje:

• Wzrost przepuszczalności włośniczkowej,

• Hipermetabolizm,

• Zjawisko immunosupresji,

Hipowolemia:

1. Ucieczka osocza z łożyska naczyniowego:

• Gwałtowne rozszerzenie łożyska naczyniowego,

• ↑ przepuszczalności naczyń włosowatych w tkankach oparzonych >72 godzin i zdrowych < 24 godzin,

• Podwyższenie gradientu osmotycznego:

• ↑ wewnątrznaczyniowe RR hydrostatyczne,

• ↓ śródmiąższowe ciśnienie hydrostatyczne,

• ↑ śródmiąższowe ciśnienie onkotyczne,

2. Ucieczka osocza z łożyska naczyniowego:

• Nasilenie parowania wody:

• Ciśnienie odpowiedzialne za parowanie wody,

• W zdrowych tkankach 2 - 3 mmHg,

• W oparzonych tkankach 32 mmHg,

• Parowanie skórne:

• U zdrowego człowieka 15 - 20 g/m²/godz., = 800 ml/dobę,

• Dla skóry oparzonej 310 g/m²/godz., = ... ,

Hipowolemia - zaburzenie funkcji błony komórkowej, uogólnione zaburzenie aktywności ATP - azy błonowej.

Obrzęk tkanek:

• Max fazy obrzękowej 12 - 24 godz. po urazie,

• ↓ ciśnienia parcjalnego O₂ w tkankach,

• ∟ dalsze niedokrwienie uszkodzenie tkanek,

Resorbcja obrzęków:

• Początek fazy resorbcji,

• Koniec fazy resorbcji:

• Hipowolemia - najsilniejszy bodziec przedłużający fazę obrzękową,

• Prawidłowa perfuzja,

Resuscytacja sercowo - naczyniowa

Planowanie optymalnej resuscytacji płynami.

• Ilość płynów,

• Skład płynów,

• Szybkość przetaczania,

• Kolejność przetaczania poszczególnych płynów,

Płynoterapia:

• 20 ml/kg m.c. w czasie pierwszej godziny,

• 2 ml/kg/% TBSA w czasie pierwszych 6 - 8 godzin,

• Nie zaleca się podaży koloidów w czasie pierwszych 8 godzin,

• 3 - 4 ml/kg/% TBSA (większość formuł przetoczeniowych),

• Połowa planowanej objętości w ciągu pierwszych 8 godzin,

• W drugiej dobie ½ obliczonej objętości,

• Albuminy tylko przy stężeniu w surowicy < 20 g/l, (% TBSA - % oparzonej powierzchni),

Formuły poprzetoczeniowe:

• Formuła Parklanda (1968 r.):

• 4 ml/kg/% powierzchni oparzenia (płyn Ringera),

• 0,5 ml/kg/% pow. oparzenia (osocze świeżo mrożone),

• 1 ml/kg/% pow. oparzenia (5% glukoza),

• Formuła Ewansa (1952 r.):

• I doba: 1 ml/kg/% pow. oparzenia - koloidy,

• 1 ml/kg/% pow. oparzenia - elektrolity,

• + 2000 ml 5% glukozy,

• II doba: połowa ilości krystaloidów i koloidów + 2000 ml 5% glukozy,

• Formuła Brodla (1953 r.):

• I doba: 0,5 ml/kg/% pow. op koloidów,

• 1,5 ml ...,

Płynoterapia:

USA - krystaloidy,

• Porównywalne wyniki,

• Mniejsze koszta,

• Prosta,

Europa - krystaloidy + koloidy,

Jeśli objawy wstrząsu nasilają się (MAP < lub = 70 mmHg) pomimo adekwatnej resuscytacji krystaloidami < lub = 20 ml/ kg koloidów (np. skrobi hydroxyetyl)

Płynoterapia:

• Ilość przetoczonych płynów powinna przekraczać diurezę o 3000 - 3500 ml w ciągu doby,

• Diureza 0,5 - 1 ml/ kg m.c.,

• Diureza - najlepszy wskaźnik przepływu narządowego!!!

Płynoterapia:

• Diureza 0,5 - 1 ml/kg m.c. = adekwatna resuscytacja płynowa,

• MAP < lub = 70 mmHg + diureza < 0,5 ml/kg m.c.,

• KA + monitorowanie inwazyjne,

• Cl < 4 l/min/m² pomimo korekcji hipowolemii:

• (I) Dobutamina 5 μg/kg/min, zwiększanie po 5 μg,

• (II) Levonor 0,5 μg/kg/min, zwiększanie po 0,5 μg,

• Aby SVR i BP,

Układ oddechowy:

Mechanizm urazu dróg oddechowych i płuc.

• Bezpośredni uraz termiczny (gorące powietrze, para wodna),

• Inhalacja dymu i toksycznych produktów, spalanie,

• Wzrost częstości inhalacyjnego uszkodzenia płuc wraz ze wzrostem rozległości oparzenia,

• U 2/3 pacjentów z oparzeniem 70% TBSA - pośrednie uszkodzenie płuc,

Inhalacyjne oparzenie płuc (IOP):

• Oparzenie w zamkniętej przestrzeni (kopalnie) w 30 - 50 % przypadkach,

• Czas ekspozycji >5 min,

• Utrata świadomości w momencie działania czynnika szkodliwego,

• Oparzenie parą wodną,

Inhalacyjne oparzenie płuc - uszkodzenie dróg oddechowych i płuc wywołane przez substancje rozpuszczone w gazie

Oparzenie termiczno - chemiczne:

• Skurcz górnych dróg oddechowych,

• Obrzęk, uszkodzenie śluzówki, zmiany nekrotyczne,

• Zniszczenie surfaktantu,

• Obrzęk płuc śródmiąższowo - pęcherzykowy,

IOP - Konsekwencje fizjologiczne:

• ↑ przepuszczalności naczyniowej,

• ↑ wody pozanaczyniowej w płucach,

• ↓ podatności,

• ↑ objętości płuc i oporów w drogach oddechowych,

• ↓ wentylacji i perfuzji,

• ↑ przecieku płucnego,

IOP:

• We wczesnym okresie - brak zaburzeń oddechowych i hemodynamicznych (saturacja, gazometria, rtg klatki piersiowej),

• Chory mimo braku objawów klinicznych od chwili urazu może mieć uszkodzone płuca,

Wczesna intubajca dotchawicza:

Wskazania:

• Niewydolność oddechowa,

• Inhalacyjne oparzenie płuc (uraz w pomieszczeniu zamkniętym),

• Obrzęk twarzy, szyi, stridor,

• Zaburzenia świadomości,

• Rozległe oparzenia > 60% TBSA,

• Uniknięcie późniejszych trudności intubacji lub niewydolności oddechowej,

• Umożliwienie stosowania analgezji i sedacji,

Wentylacja mechaniczna:

Went mech (z PEEP) - cel:

• ↓ hypoksja,

• Kompensacja ↑ pracy oddechowej,

• Zatrucie niektórymi składnikami dymu,

• Wymaga dodatkowo specyficznego postępowania,

Zatrucie tlenkiem węgla:

Epidemiologia:

• Niecałkowite spalanie drewna, węgla, benzyny,

• Pożar w zamkniętym pomieszczeniu,

• ...,

• ...,

Patofizjologia:

250 x większe powinowactwo do Hb:

• ↓ zdolności przenoszenia tlenu,

• Przesunięcie krzywej dysocjacji w lewo,

• ↓ dostarczania tlenu do tkanek,

Objawy:

...

3

---