WSTRZĄS U NOWORODKA

DEFINICJA WSTRZĄSU

Wstrząs- jest stanem klinicznym w którym dochodzi do niedostatecznego dostarczania tlenu i substancji odżywczych do tkanek oraz niewystarczającego usuwania z nich produktów przemiany materii, co prowadzi do niedotlenienia tkanek i narządów oraz zaburzeń gospodarki kwasowo- zasadowej.

DEFINICJA WSTRZĄSU

Wstrząs może być:

• wyrównany,

• niewyrównany

• nieodwracalny.

We wstrząsie wyrównanym mechanizmy kompensacyjne zapewniają: utrzymanie prawidłowego RR i perfuzji tkankowej.

Występujące we wstrząsie niewyrównanym zaburzenia perfuzji narządowej mogą doprowadzać do ciężkich, ogólnoustrojowych zaburzeń metabolicznych.

Wstrząs nieodwracalny cechuje się występowaniem obumierania komórek. Tylko intensywne leczenie we wczesnej fazie wstrząsu może zapobiec uruchomieniu kaskad reakcji prowadzących do niewydolności wielonarządowej.

DEFINICJA WSTRZĄSU

Według kryteriów klinicznych wstrząs dzielimy na:

• hipowolemiczny,

• septyczny,

• dystrybucyjny,

• kardiogenny.

PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU

We wstrząsie funkcja wszystkich układów i narządów ulega upośledzeniu.

• hipoperfuzja, hipoksja i zaburzenia metaboliczne powodują wystąpienie zaburzeń świadomości,

• pojawiają się zaburzenia funkcji mięśnia sercowego, a także nieprawidłowości napięcia oraz integralności naczyń krwionośnych. Zwiększona praca oddychania może doprowadzić do niewydolności oddechowej

• zmniejszenie przepływu przez łożysko naczyniowe zwiększa ryzyko niedokrwiennego uszkodzenia jelit,

• pojawiają się uogólnione zaburzenia w mikrokrążeniu,

• aktywacja reakcji krzepnięcia może spowodować wystąpienie zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC),

• wiele klinicznych objawów wstrząsu ma związek z działaniem mediatorów, uwalnianych w następstwie niedokrwienia tkanek. W tym znaczeniu wstrząs można rozpatrywać jako zespół uogólnionej reakcji zapalnej.

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs możemy podzielić na:

• hipowolemiczny,

• septyczny,

• dystrybucyjny:

• anafilaktyczny,

• neurogenny (rdzeniowy),

• kardiogenny.

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs hipowolemiczny- spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej. Najczęstszymi przyczynami tego stanu są:

• ostre zapalenie żołądka i jelit,

• ostry krwotok,

• utrata płynów spowodowana ciężkimi oparzeniami.

Mechanizmy kompensacyujne: polegają na przyśpieszeniu rytmu serca, zwiększeniu kurczliwości mięśnia sercowego, zwiększeniu systemowego oporu systemowego, zwiększa się także nerkowa resorpcja sodu i wody.

Przy ostrej utracie 10-15% objętości krwi mechanizmy wyrównawcze zapewniają zazwyczaj utrzymanie wystarczającej perfuzji narządowej.

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs septyczny- jest odpowiedzią zapalną na obecność drobnoustrojów i ich toksyn we krwi chorego.

Objawy kliniczne:

• zaburzenia temperatury ciała- hipertermia,

• zaburzenia częstości rytmu serca- tachykardia,

• zaburzenia częstości oddechów- tachypnoe,

• zaburzenia liczby krwinek białych w rozmazie krwi- leukocytoza.

W miarę narastania odpowiedzi zapalnej może rozwinąć się wstrząs septyczny, cechujący się nieprawidłową dystrybucją przepływu krwi przez układ sercowo- naczyniowy.

Późne niewyrównane stadium wstrząsu charakteryzuje się występowaniem:

• niewydolności serca,

• niedostateczną perfuzję obwodową,

• zaburzenia świadomości,

• kończyny są chłodne,

• tętno na obwodzie niskie lub niewyczuwalne.

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs dystrybucyjny- polega na nieprawidłowym rozmieszczeniu fizjologicznej objętości krwi krążącej w układzie sercowo- naczyniowym. Wśród rodzajów wstrząsu dystrybucyjnego należy wymienić:

• wstrząs anafilaktyczny,

• wstrząs neurogenny (rdzeniowy),

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs anafilaktyczny- cechuje się znacznym rozszerzeniem naczyń krwionośnych oraz wzrostem ich przepuszczalności. Reakcje anafilaktyczne są zapoczątkowane przez interakcje antygenów (alergenów) z przeciwciałami IgE związanymi z błoną komórkową.

Zwiększona przepuszczalność naczyń powoduje przemieszczenie płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do przestrzeni śródmiąższowej.

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs neurogenny- spowodowany spadkiem ciśnienia tętniczego krwi w związku z utratą napięcia wspólczulnego naczyń przy zachowaniu niezmienionej objętości krwi krążącej.

Może być spowodowany:

• całkowitym poprzecznym przerwaniem rdzenia kręgowego,

• urazami pnia mózgu,

• ogniskowymi uszkodzeniami mózgu (rzadziej).

RODZAJE WSTRZĄSU

Wstrząs kardiogenny- rozwija się, gdy serce na skutek swoich pierwotnych schorzeń nie jest w stanie tłoczyć krwi wystarczającej do zapewnienia prawidłowej podaży tlenu i substancji odżywczych do pozostałych tkanek organizmu.

Mechanizmy kompensacyjne: podobne do tych, które rozwijają się w innych rodzajach wstrząsu.

ROZPOZNANIE

Podstawowe znaczenie dla powodzenia leczenia ma rozpoznanie wstrząsu we wczesnym stadium rozwoju objawów.

BADANIE PODMIOTOWE

Wstrząs hipowolemiczny może być rezultatem obfitych wymiotów, biegunki, wielomoczu, lub utraty krwi w wyniku urazu.

Wstrząs septyczny najczęściej bywa powikłaniem chorób przebiegających z gorączką, występuje u małych pacjentów z osłabioną odpornością.

Wstrząs kardiogenny zwykle poprzedzony jest objawami zastoinowej niewydolności krążenia, niekiedy występuje nagle w wyniku dekompensacji nierozpoznanej wrodzonej wady serca.

Wstrząs neurogenny może wikłać przebieg ostrych urazów rdzenia kręgowego.

Wstrząs anafilaktyczny należy podejrzewać gdy głębokiej hipotensji towarzyszą jakiekolwiek objawy reakcji alergicznej.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Podstawą wczesnego rozpoznania jest dokładne badanie fizykalne.

• ocena stanu świadomości,

• tachypnoe,

• badanie tętna na obwodzie,

• powrót włośniczkowy,

• oglądanie kończyn, które są plamiste i chłodne,

• we wstrząsie wartość ciśnienia może bardzo długo utrzymywać się w granicach prawidłowych.

BADANIA LABOROTORYJNE

• badanie krwi:

• stężenie hemoglobiny,

• wartość hematokrytu,

• leukocytoza,

• neuropenia (wskazuje we wstrząsie septyczny6m na zakażenie bakteryjne),

• małopłytkowość (wynik DIC),

• stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi,

• jonogram,

• poziom glukozy,

• badanie gazometryczne.

LECZENIE

Podstawowym zadaniem leczenia pacjentów we wstrząsie jest przywrócenie przepływu tkankowego i utlenowania.

W tym celu należy:

• ABC RESUSCYTACJI:

• zapewnienie dróg oddechowych i skutecznej wentylacji oraz podanie 100% tlenu:

Drogi oddechowe udrażnia się przez odchylenie głowy i uniesienie żuchwy.

Trzeba się wystrzegać nadmiernego wyprostowania szyi ( może to spowodować zagięcia tchawicy i pełną niedrożność oddechową) oraz uciśnięcia na tkanki miękkie dna jamy ustnej. Ucisk tej okolicy spycha język ku drogom oddechowym i powoduje niedrożność. Niemowlęta oddychają tylko przez nos, trzeba więc skontrolować ewentualnie przywrócić drożność kanałów nosowych. Można wysunąć żuchwę, jeśli dziecko przebyło uraz lub gdy podejrzewa się uszkodzenie szyjnego odcinka kręgosłupa. Przywrócenie drożności dróg oddechowych u dziecka polega na wypróbowaniu różnych ustawień dopóki nie znajdzie się najwłaściwszego.

LECZENIE

Jeśli widoczne są ruchy klatki piersiowej i brzucha ale nie słyszy się ani nie wyczuwa prądu powietrza rozpoznaje się zatkanie dróg oddechowych.

Należy zmienić ustawienie głowy i rozważy ewentualność zatkania przez ciało obce. Gdy dziecko nie oddycha trzeba podjąć sztuczne oddychanie.

Po udrożnieniu dróg oddechowych ratownik obejmuje swoimi ustami usta dziecka, a u niemowlęcia usta i nos wdmuchując powietrze.

Wdmuchuje się powietrze powoli i ciągle do 3 oddechów a każde wdmuchnięcie powinno trwać od1 do 1,5 s.

LECZENIE

Należy poświęcić do 10s. na skontrolowanie obecności, częstości i wypełnienia tętna.

U NOWOROTKÓW najłatwiej je wyczuć na t. ramiennej.

LECZENIE

• U NOWORODKÓW uciska się 1/3 mostka dwoma palcami jednej ręki układając palce poniżej wyimaginowanej linii sutkowej.

• Zarówno u niemowląt jak i u dzieci uciska się klatkę piersiową z częstością 100/ min.

• U noworodków stosunek wynosi 3/1.

LECZENIE

• intubacja dotchawicza (szczególnie istotna we wstrząsie septycznym i kardiogennym). Wczesna intubacja zapewnia ochronę dróg oddechowych, a wentylacja mechaniczna eliminuje pracę oddychania, co sprzyja stabilizacji metabolizmu dziecka.

• resuscytacja płynowa mająca na celu zapewnienie adekwatnej objętości krwi krążącej. Rozpoczyna się od podawania izotonicznych krystaloidów np..:

• mleczanu Ringera,

• roztworu soli fizjologicznej.

Wstępna dawka wynosi 20ml/kg.m.c.

Jeżeli nie ma wyraźnej poprawy to konieczne są ponowne podanie 20ml/kg.m.c i ponowna ocena hemodynamiki.

LECZENIE

• leki inotropowe zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego, leki o działaniu chronotropowym zaś zwiększają częstość rytmu serca,

• leki presyjne- aminy katecholowe:

• katecholaminy endogenne: adrenalina, noradrenalina, dopamina,

• katecholaminy syntetyczne: dobutamina, izoprenalina.

LECZENIE

Efekty działania receptorów adrenergicznych:

LECZENIE

Efekty działania amin sympatykomimetycznych:

LECZENIE

• uzupełnianie hemoglobiny,

• leczenie schorzeń podstawowych.

DZIĘKUJEMY ZA UWAGĘ

Rodzaj receptora

Efekty tkankowe

Alfa

Beta1

Beta2

Skurcz naczyń obwodowych,

Rozszerzenie źrenic,

Rozluźnienie mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego

Skurcz zwieracza pęcherza moczowego i zwieraczy przewodu pokarmowego,

Przyśpieszenie rytmu serca

Zwiększenie skurczu m. sercowego

Zmniejszenie napięcia mięśniówki n. obwodowych

Rozszerzenie oskrzeli,

Rozlużnienie mięśniówki gładkiej pęcherza moczowego, macicy i przewodu pokarmowego

Katecholamina

Receptory

Dawka

Efekty działania

Adrenalina

Dobutamina

Dopamina

Izoprenalina

Noradrenalina

Alfa, beta

Beta

Alfa, beta

Beta

Alfa

0,05- 1,0 mikrogram/kg/min.

1-20 mikrograma/kg/min.

1-20 mikrograma/kg/min

0,05- 0,5 mikrogram/kg/min

0,05- 1,0 mikrogram/kg/min.

• W małych dawkach głównie działanie beta adrenergiczne,

• W dużych dawkach głównie działanie alfa adrenergiczne

• Korzystne działanie we wstrząsie septycznym,

• Korzystne działanie w połączeniu z małą dawką dopaminy;

• zwiększenie siły skurczu mięśnia sercowego, użyteczna zwłaszcza w niewydolności serca w różnych rodzajach wstrząsu, zwiększa przepływ krwi przez nerki;

• zwiększa siłę skurczu m. sercowego, w dużych dawkach działa alfa- adrenergicznie,

• we wstrząsie septycznym często działa słabo,

• stosowana w przypadkach bradsykardii oporowej na inne leki, przebiegającej z hipotensją,

• może powodować tachykardię i niedokrwienie mięśnia s4ercowego,

• Silne działanie alfa adrenergiczne,

• stosowane w hipotensji opornej na inne leki.

---