WSTRZĄS.

Wstrząs - jest to stan, który charakteryzuje się niedostatecznym przepływem krwi przez ważne dla życia narządy lub ograniczeniem w użytkowaniu tlenu przez komórki tych narządów.

Etiologia:

1. Wszystkie przyczyny, które prowadzą do dysproporcji między dysproporcją krwi a objętością łożyska naczyniowego:

• Oligowolemia:

• Wstrząs krwotoczny,

• Wstrząs hipowolemiczny.

• Powiększenie łożyska naczyniowego:

• Wstrząs rdzeniowy,

• Wstrząs neurogenny - rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem silnych bodźców bulowych,

• Wstrząs anafilaktyczny - rozszerzenie łożyska naczyniowego pod wpływem histaminazy i kinezy,

• Wstrząs septyczny, toksyczny - porażenie błony mięśni naczyń przez bakterie, toksyny, leki.

• Niedotlenienie mięśnia sercowego (wstrząs kardiogenny):

• Osłabienie kurczliwości,

• Utrudnione napełnienie serca (zaburzenie rytmu, tamponada osierdzia, odma prężna),

• Wzrost obciążenia następczego,

• Niewydolność układu oddechowego (wstrząs płucny):

• Zaburzenie wentylacji,

• Zaburzenie perfuzji,

• Zaburzenie dyfuzji,

• Nieprawidłowa funkcja krwinek czerwonych (wstrząs hemolityczny).

Patogeneza wstrząsu:



Spadek RR (baroreceptory zatoki szyjnej, serca)



Reakcja adrenergiczno - współczulna:


Obkurczanie naczyń łożyska żylnego,


Centralizacja krążenia.


Wydzielanie ADH - zmniejszenie wydzielania wody przez nerki,


Aktywacja układu renina - angiotensyna - aldosteron,



Wstrzą (SIRS)

Fosfolipaza A₂ Wolne rodniki tlenu





Błona komórkowa

Komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, leukocyty, płytki krwi

↓

Fosfolipidy

↓



Cyklooksygenaza → Kwas arachidonowy ← Lipoksygenaza

↓

Prostoglandyny (PG) Tromboksan (TX) Leukotrieny LTB₄, LTC₄, LTD₄

↓
↓ ↓

Rozkurcz naczyń krwionośnych Skurcz naczyń krwionośnych Chemoreakcja

↓

Agregacja płytek i leukocytów

↓

Nadciśnienie płucne

Przyczyny wstrząsu:

• Niesprawna pompa sercowa,

• Zaburzenie wentylacji, perfuzji i dyfuzji,

• Anemia sierpowata, hemoliza, zły skład jakościowy krwi,

• Utrudnione dostarczanie tlenu do komórek,

• Działanie endotoksyn bakteryjnych.

Obraz kliniczny.

Objawy:

• OUN - zaburzenie świadomości,

• Skóra - blada, zimna, zlana potem, sinica obwodowa,

• Układ pokarmowy - nudności, wzdęcia, biegunki,

• Układ moczowy - skąpomocz, bez mocz,

• Układ oddechowy - płytki, szybki oddech, sinica,

• Układ krążenia - tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, zapadanie żył, tętno nitkowate.

Ocena zagrożenia wstrząsem:

1. Wskaźnik wstrząsowy - częstość akcji serca/ciśnienie skurczowe (norma 0,5),

2. Powrót włośniczkowy - norma 2 sekundy.

Powikłania:

1. Ostra niewydolność nerek,

2. Zespół ostrej niewydolności oddechowej,

3. DIC

DIC (patogeneza) - krew zaczyna krzepnąć wewnątrz naczyń włosowatych, prowadzi to do dysfunkcji narządów. Jeżeli trwa długo to czynnik krzepnięcia zostają zużywane, zostaje zużyta fibryna. Dochodzi do ich niedoboru - pojawia się skaza krwotoczna. DIC często prowadzi do zgonu.

Leczenie wstrząsu:

1. Przywrócenie adekwatnej objętości krążącej krwi,

2. Zwalczanie zaburzeń wodno - elektrolitowych,

3. Zwalczanie zaburzeń metabolicznych,

4. Zwalczanie zaburzeń oddechowych,

5. Zapobieganie powikłaniom:

• Ostrej niewydolności nerek,

• Zespołowi ostrej niewydolności oddechowej,

• DIC.

• Usunięcie przyczyn.

Adekwatna objętość krwi krążącej:

Ocenia się ją na podstawie pomiarów:

1. Ciśnienia skurczowego krwi > 90 - 100 mmHg,

2. Ośrodkowego ciśnienia żylnego około 12 - 13 cm H₂O,

Postępowanie przedszpitalne:

1. Zapewnić drożność dróg oddechowych i podać tlen,

2. Odpowiednio ułożyć chorego:

• Wstrząs hipowolemiczny - pozycja leżąca z uniesionymi nogami,

• Wstrząs kardiogenny - pozycja siedząca.

• Ochrona przed utratą ciepła,

• Założyć wkłucia do naczyń obwodowych,

• Przetaczać płyny - 15 - 20 ml/kg masy ciała 0,9% NaCl,

• Przewieść chorego do szpitala,

• Monitorować podczas transportu:

• Stan świadomości,

• Częstość oddechów,

• Pracę serca (EKG),

• Ciśnienie krwi.

• Założyć cewnik do pęcherza moczowego - kontrola diurezy,

• Pobrać krew do badań:

• Morfologia, jonogram, gazometria i grupa krwi,

• Posiew krwi, kreatynina i mocznik,

• Czynnik protrombinowy i czynnik kaolinowo - kefalinowy,

• LDZ., CPK, aminotransferazy,

• Podać dożylnie płyny - leczenie płynami kontynuować do uzyskania wartości OCŻ 12 - 13 cm H₂O i ciśnienia skurczowego > 90 mmHg,

1

---