Nowotwory skóry

Adam Borzęcki

z Oddziału Dermatologicznego Szpitala Wojskowego w Lublinie
Ordynator Oddziału: dr med. Adam Borzęcki

Wśród przyczyn zgonów nowotwory zajmują w Polsce drugą pozycję. Rozpoznanie nowotworów złośliwych narządów wewnętrznych ponosi za sobą duże nakłady finansowe związane z diagnostyką i leczeniem, natomiast rozpoznanie raków skóry czasami możliwe jest w trakcie rutynowego badania przedmiotowego. W Stanach Zjednoczonych raki skóry są najczęściej występującymi nowotworami złośliwymi, czerniak złośliwy będzie jednym z głównych nowotworów XXI wieku. Dlatego choroby te stanowią wyzwanie dla lekarzy nie tylko jako przyczyna zgonów, ale także jako źródło cierpień i poważnych oszpeceń. Świadomość zagrożenia i wczesne rozpoznanie nowotworów skóry są podstawowymi warunkami rozpoczęcia leczenia we właściwym czasie. Dzięki umiejętności rozpoznawania nowotworów i stanów przednowotworowych lekarze mogą wpłynąć na poprawę wskaźników wyleczenia, zmniejszenie zachorowalności i obniżenie kosztów opieki medycznej. Artykuł ten ma służyć poznaniu zasad postępowania w przypadku stwierdzenia na skórze zmiany podejrzanej o wzrost nowotworowy.

Raki skóry stanowią w Polsce ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych, oznacza to, że rocznie rozpoznaje się ok. 10 000 nowych przypadków. Wyższy odsetek zachorowań w USA czy Australii związany jest głównie z większym nasłonecznieniem niż w klimacie Europy Północnej lub Środkowo-Wschodniej. Kumulacja dawek przy ekspozycji na promieniowanie długo była uważana za czynnik ryzyka powstawania nowotworów skóry. Aktualne dane sugerują, że wiodącą rolę w patogenezie nowotworów może odgrywać zbyt intensywne opalanie się w dzieciństwie i we wczesnej młodości, zwłaszcza, gdy pod jego wpływem powstaną oparzenia i odczyny pęcherzowe.

Raki skóry możemy podzielić na czerniaka złośliwego i nieczerniakowe raki skóry. Te z kolei, w zależności od punktu wyjścia procesu chorobowego, dzieli się na raki podstawnokomórkowe (występujące najczęściej i stanowiące 70-80%), kolczystokomórkowe (stanowiące ok. 20%) i mieszane (ok. 2%).

Czerniak złośliwy

Czerniak złośliwy (ryc. 1) rozwija się z malanocytów lub znamionowych komórek malanocytowych występujących w naskórku i skórze właściwej. Najczęstszym umiejscowieniem jest skóra (ponad 90% przypadków), rzadziej występują w innej lokalizacji (błony śluzowe, gałka oczna). Zdecydowana większość czerniaków wiąże się z nadmierną ekspozycją na światło słoneczne. Dlatego nowotwór ten jest najczęściej spotykany w obszarze głowy i szyi oraz na kończynach dolnych. Ta ostatnia lokalizacja jest częstsza u kobiet. Rzadkim, lecz dobrze znanym umiejscowieniem jest okolica podpaznokciowa a także powierzchnie dłoniowe i podeszwowe.

Ryc. 1. Czerniak złośliwy.

Większość czerniaków rozwija się po okresie dojrzewania.

Epidemiologia

Czerniak będzie jednym z najważniejszych problemów onkologicznych w XXI wieku, jest główną przyczyną zgonów spowodowanych zmianami nowotworowymi skóry. Zachorowalność na czerniaka rośnie szybciej niż jakiegokolwiek innego nowotworu, wzrosła dramatycznie od połowy lat 30-tych XX wieku i podwoiła się w USA w latach 80-tych, a niszczenie powłoki ozonowej może dodatkowo zwiększyć ilość zachorowań. Czerniak złośliwy występuje znacznie częściej u rasy białej. W Polsce stanowi około 1% wszystkich nowotworów. Cechuje się bardzo wysoką wyleczalnością, jeśli zostanie wcześnie i niezwłocznie usunięty, natomiast w postaci zaawansowanej rokowanie jest złe. U kobiet w wieku 25-30 lat jest najczęstszym nowotworem złośliwym. W USA nieznacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety, a w północnej Europie przeważają kobiety.

Główne czynniki ryzyka

1. Czynnik rasowy i genetyczny.

Czerniak złośliwy skóry rozwija się głównie u osób o jasnej karnacji, trudno opalających się, ze skłonnością do oparzeń słonecznych i u osób z licznymi znamionami barwnikowymi. Na rolę czynnika genetycznego wskazuje rodzinne występowanie tego nowotworu.

2. Nadmierna ekspozycja na promieniowanie słoneczne.

Częstsze występowania czerniaka złośliwego u osób mieszkających w regionach gdzie nasłonecznienie jest bardzo intensywne sugeruje, że całkowita dawka promieniowania ultrafioletowego może mieć wpływ na powstawanie czerniaka. Jednak największe zagrożenie występuje przy przerywanej ekspozycji na światło słoneczne tzw. rekreacyjnej, zwłaszcza, gdy dotyczy to wieku dziecięcego i podczas których dochodziło do powstania kilkakrotnych oparzeń słonecznych.

3. Narażenie na działanie substancji chemicznych. Wskazuje na to zwiększona ilość wykrytych przypadków czerniaka złośliwego u osób pracujących na terenach szczególnie uprzemysłowionych.

4. Zakażenie wirusowe.

Częstsze występowanie czerniaka u kobiet leczonych z powodu dysplazji szyjki macicy (zakażenie HPV - Human papilloma virus), może wskazywać na rolę HPV w powstawaniu raków skóry.

5. Immunosupresja.

Częstsze występowanie nowotworu u chorych na AIDS oraz u chorych po przeszczepach nerek leczonych immunosupresyjnie.

6. Liczne znamiona barwnikowe.

Wraz ze zwiększoną liczbą znamion barwnikowych wzrasta ryzyko powstawania czerniaka złośliwego. Osoby dorosłe mają przeciętnie 15-20 znamion barwnikowych. Lokalizacja ich jest różna, mogą występować na skórze owłosionej głowy lub w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych. Występowanie więcej niż stu znamion barwnikowych u ludzi młodych a więcej niż 50 u ludzi w podeszłym wieku, stanowi istotny czynnik zwiększonego ryzyka powstawania czerniaka. Niezłośliwe znamiona są symetryczne, o ostrych granicach, okrągłe lub owalne, jednolicie zabarwione, mogą rosnąć do wielkości 6 mm, pozostawać nie zmienione przez długie lata, a nawet zanikać w wieku starczym.

7. Zespół znamion atypowych.

Są odmianami znamion melanocytowych z cechami klinicznymi i histologicznymi sugerującymi atypię. Charakteryzują się wielkością powyżej 1 cm, nieregularnymi brzegami, niejednolitym zabarwieniem, często z uwypukleniem w części środkowej, tzw. sadzone jajo.

Wyróżnia się 4 podstawowe typy czerniaka złośliwego:

1. Czerniak wywodzący się ze złośliwej plamy soczewicowatej (lentigo maligna melanoma). Najczęściej zlokalizowany jest na twarzy, chorują przeważnie osoby starsze po 70 r.ż. Charakteryzuje się powolnym rozwojem, stanowi do 10% wszystkich przypadków tego nowotworu.

2. Czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma). Najczęstsza forma czerniaka złośliwego, występującego na kończynach dolnych i tułowiu. Stanowi on. ok. 70% przypadków czerniaka złośliwego.

3. Czerniak guzkowy (nodular melanoma). Umiejscawia się na tułowiu, szyi i głowie, stanowi ok. 30% wszystkich przypadków czerniaka złośliwego. Może rozwijać się w każdym wieku, jest uważany za najbardziej złośliwą postać.

4. Czerniak występujący na częściach akralnych (acral lentriginous melanoma) umiejscowiony na dłoniach i stopach występujący często u Murzynów, stanowi on kilka procent wszystkich czerniaków złośliwych.

Poza tymi podstawowymi typami czerniaka złośliwego wyróżniamy rzadziej występujące postaci czerniaka błon śluzowych, podpaznokciowego i desmoplastycznego.

Rokowanie

Śmiertelność w przypadku zachorowania na czerniaka złośliwego jest wciąż zbyt duża biorąc pod uwagę fakt, że zmianę tę można wykryć w stadium, gdy jest uleczalna prawie w 100%.

Istnieje wiele czynników, które mają wpływ na rokowanie, a więc proces zaawansowania choroby (podział Clarca i Breslowa), płeć (większa przeżywalność kobiet), lokalizacja (wysokie ryzyko - owłosiona skóra głowy, okolica żuchwowa, linia pośrodkowa tułowia, uda, ręce, stopy, dół podkolanowy, narządy płciowe), owrzodzenie.

Zapobieganie i wczesna diagnostyka

Do najważniejszych zadań profilaktycznych lekarza pierwszego kontaktu należy dokładne badanie skóry podczas wizyt pacjenta z powodu innych schorzeń, a w przypadku stwierdzenia, że u chorego występują wymienione poprzednio czynniki ryzyka, poinformowanie pacjenta o wczesnych objawach rozwoju czerniaka złośliwego i możliwościach działania profilaktycznego. Friedman i Rigel zaproponowali regułę ABCDE mającą ułatwić zapamiętanie wczesnych objawów czerniaka złośliwego w znamieniu barwnikowym. Złośliwy rozrost może spowodować A - asymetry - asymetrię kształtu znamienia, B - border - nieregularność granic, C - colour - zmianę zabarwienia, D - diametr - średnica powyżej 6 mm, E - elevation - uniesienie.

Prof. Ronna M. Mackie z uniwersytetu w Glasgow podał opis 3 głównych i 3 dodatkowych objawów melanoma malignum.

Do głównych objawów należą:

1. zmiana wielkości znamienia,

2. asymetria lub nieregularny kształt,

3. nieregularne zabarwienie (pstrokatość).

Do objawów dodatkowych zalicza się:

1. średnica powyżej 7 mm,

2. stan zapalny,

3. obecność strupa, sączenie lub krwawienie.

Występowanie jednego lub więcej głównych objawów sugeruje rozpoznanie czerniaka i wymaga niezwłocznego leczenia chirurgicznego.

Do podstawowych czynności profilaktycznych, które lekarz powinien zalecić u chorego z grupy ryzyka należy:

1. okresowe badanie samego siebie (samokontrola);

2. identyfikacja pacjentów o zwiększonym ryzyku zachorowania na czerniaka;

3. systematyczne badanie całej powierzchni skóry u pacjentów, u których wystąpiło podejrzenie rozwoju czerniaka złośliwego w miejscu znamienia barwnikowego oraz o zwiększonym ryzyku zachorowania. Do tego celu służy badanie mikroskopowe za pomocą dermatoskopu (10-krotne powiększenie), które w sposób wyraźny poprawia diagnostykę kliniczną barwnikowych zmian skórnych. Odsetek prawidłowych rozpoznań wynosi według literatury ok. 85%. Przy użyciu tego aparatu połączonego z aparatem fotograficznym (dermaphot) można wykonać zdjęcie, które może być pomocne w obserwacji zmian i dokumentacji.

Zalecane postępowanie terapeutyczne u pacjentów ze zmianami barwnikowymi i innymi zmianami atypowymi skóry:

1. wykonanie dokumentacji fotograficznej wszystkich znamion barwnikowych,

2. w celach profilaktycznych należy usunąć chirurgicznie te znamiona, które wykazują tendencję do powiększania się oraz znamiona zlokalizowane na skórze owłosionej głowy, w okolicy narządów płciowych, w okolicach narażonych na ciągłe drażnienie (stopy, dłonie),

3. w przypadku pacjenta z dużą ilością zmian, usuwa się początkowo w celach diagnostycznych 1-3 znamion,

4. kontrolne badanie lekarskie powinno odbywać się co 3-6 miesięcy,

5. pacjentów przyjmujących w leczeniu cytostatyki i estrogeny należy kontrolować częściej,

6. wszystkich objętych opieką należy poinformować o oznakach wczesnego czerniaka złośliwego,

7. samokontrola, co 6 tygodni,

8. unikanie słońca i stosowanie w miesiącach letnich na znamiona umiejscowione na skórze narażonej na działanie promieni słonecznych fotoprotektorów, preparatów chroniących skórę przed promieniowaniem UV (kilka razy dziennie).

Ponieważ promieniowanie słoneczne ma ogromne znaczenie nie tylko w etiopatogenezie czerniaka złośliwego, ale i innych nowotworów skóry, społeczeństwo nasze powinno być szczególnie uwrażliwione na unikanie poparzeń słonecznych, szczególnie w okresie dzieciństwa, poprzez profilaktyczne stosowanie kremów z filtrami przeciwsłonecznymi.

Rak podstawnokomórkowy

Nawet we wczesnej fazie rozwoju wykazuje charakterystyczną morfologię w postaci obecności perełkowatego nacieku w formie guzka z drobnymi nastrzyknięciami naczyń na powierzchni. Wyróżnia się następujące postacie raka podstawnokomórkowego (ryc. 2, 3, 4, 5):

1) guzkowa lub guzkowo-wrzodziejąca,

2) guzkowo-bujająca,

3) powierzchowna, bliznowaciejąca,

4) twardzinopodobna,

5) naciekająca, naciekowo-infiltrująca,

6) barwnikowa,

7) wrzodziejąca olbrzymia.

Ryc. 2. Rak podstawnokomórkowy powierzchowny.

Ryc. 3. Liczne raki podstawnokomórkowe wrzodziejące i rak kolczystokomórkowy, powstałe na podłożu rogowacenia słonecznego.

Ryc. 4. Postać guzkowa raka podstawnokomórkowego. Na obwodzie widoczny wałowaty, perełkowaty brzeg zmiany.

Ryc. 5. Wrzodziejąca postać raka podstawnokomórkowego.

W większości opracowań dermatologicznych i onkologicznych wyróżnia się tylko 4 postaci (guzkowa, powierzchniowa, twardzinopodobna i barwnikowa), ale wyodrębnianie większej liczby odmian jest celowe ze względu na wskazania terapeutyczne. Najczęściej występuje odmiana guzkowa (ok. 60% przypadków raka podstawnokomórkowego) oraz powierzchowna (10-15%). Obie postaci stosunkowo łatwo poddają się leczeniu i nie wymagają specjalnych metod terapeutycznych. Odmianą o szerokiej skłonności do nawrotów jest postać naciekająca, której w obrazie histologicznym często towarzyszy nasilony odczyn włóknisty. W tych przypadkach ogniska nowotworowe są zazwyczaj drobne, przenikają daleko i głęboko na obwód, nie są dostrzegalne klinicznie i w trakcie leczenia często nie zostają usunięte.

Złośliwość raków podstawnokomórkowych oceniana zdolnością do tworzenia przerzutów jest znikoma (1 na 50 000 przypadków). Jednak ze względu na sposób naciekania i lokalizację nowotwór może agresywnie szerzyć się miejscowo, niszczyć podłoże i w szczególnych warunkach stanowić nawet realne zagrożenie dla życia. Ważną cechą związaną z odpornością na leczenie i skłonnością do wznowy jest charakter histologiczny zmian. Dlatego w każdym przypadku podejrzenia o proces nowotworowy skóry konieczne jest pobranie wycinka do oceny mikroskopowej. W obrazach histologicznych wyróżnia się następujące typy zmian:

1. guzkowy - ok. 20% przypadków,

2. powierzchowny - 15-18% przypadków,

3. drobnoguzkowy - 14-18% przypadków,

4. naciekający - 5-8% przypadków,

5. twardzinopodobny - 2-3%.

Często obserwuje się obecność różnych postaci w jednej zmianie nowotworowej. Struktura histologiczna na obwodzie usuniętego nowotworu jest bardzo ważna, ponieważ w odmianach naciekającej i twardzinopodobnej rozrost może być daleko posunięty (nawet do 8 mm) przybierając charakter naciekania subklinicznego. W tych postaciach nawroty zdarzają się często, prowadzą do dużych okaleczeń, a nawet do śmierci.

Rak kolczystokomórkowy

Wykazuje mniejsze zróżnicowanie kliniczne i histologiczne w porównaniu z rakiem podstawnokomórkowym. Występowanie nowotworu jest zwykle związane z nadmierną ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe. Podobnie ekspozycja na promieniowanie jonizujące, związki arsenu i inne substancje chemiczne może zwiększyć ryzyko powstania raka kolczystokomórkowego (ryc. 6, 7). Nowotwór może rozwijać się również na podłożu przewlekłych zmian zapalnych skóry (gruźlica toczniowa, toczeń przewlekły skóry) w bliznach, owrzodzeniach, przetokach lub w przebiegu innych schorzeń dermatologicznych. Osoby z zaburzeniami odporności są również bardziej narażone na rozwój nowotworu. Istniejące dane wskazują, że w niektórych przypadkach rak kolczystokomórkowy jest związany z zakażeniem ludzkim wirusem papilloma.

Ryc. 6. Rak kolczystokomórkowy - postać bujająca.

Ryc. 7. Rogowiak kolczystokomórkowy.

Stany poprzedzające rozwój raka kolczystokomórkowego mogą mieć różne postacie kliniczne:

1. rogowacenie słoneczne i popromienne,

2. rak przedinwazyjny:

- choroba Bowena,

- erytroplazja Queyrata,

- erytroplakia i leukoplakia maligma,

3. rogowiak kolczystokomórkowy obecnie uważa się, że jest dojrzałą postacią raka kolczystokomórkowego o stosunkowo dobrym rokowaniu.

Ze względu na obraz kliniczny można wyróżnić następujące postaci raka kolczystokomórkowego:

1. wrzodziejąca,

2. rogowaciejąca,

3. bujająca.

W obrazach histologicznych stopień zróżnicowania bywa znaczny, gdyż nowotwór ten może się rozwinąć z samego naskórka (warstwy kolczystej) lub przydatków skóry. Naciekanie nowotworu może odbywać się wzdłuż nerwów i drobnych naczyń, głębokość tego nacieku jest ważnym czynnikiem prognostycznym. Raki kolczystokomórkowe dają przerzuty w 2-6% przypadków.

Skłonność do przerzutów zależy od charakteru nacieku, wielkości guza, czasu tworzenia i lokalizacji anatomicznej. Rak ucha i wargi daje przerzuty u ok. 10% chorych, raki umiejscowione pierwotnie w bliznach, owrzodzeniach, ranach pourazowych, przetokach, miejscach napromieniowanych w ponad 20% przypadków. Rak kolczystokomórkowy nawracający miejscowo ulega przerzutom w 25-45% przypadków. Również raki kolczystokomórkowe rozwijające się na błonach śluzowych, np. na czerwieni wargowej, żołędzi czy sromie, charakteryzują się znacznie większą złośliwością niż wywodzące się ze skóry.

Histologicznie wyróżnia się następujące typy raka kolczystokomórkowego:

1) typowy,

2) wrzecionowatokomórkowy,

3) gruczołowy.

Histologicznymi czynnikami ryzyka świadczącymi o agresywności guza są:

1) niski stopień zróżnicowania,

2) naciekanie tkanki podskórnej i głębiej leżących struktur,

3) naciekanie osłonek nerwowych,

4) naciekanie naczyń chłonnych.

Leczenie nieczerniakowych raków skóry

Możliwości skutecznego i radykalnego leczenia raków skóry są znacznie większe niż nowotworów narządów wewnętrznych. Wynika to z samej biologii nowotworu i charakteru tkanki, w której rozwinął się nowotwór. Skóra ma strukturę włóknistą i dużą skłonność do odpowiedzi immunologicznej, połączonej z przerostowym odczynem kolagenizacji, który utrudnia raka, szczególnie podstawnokomórkowego. Istnieją różne metody leczenia operacyjnego i zachowawczego:

1) leczenie chirurgiczne:

a) proste wycięcie zmiany - jest szeroko stosowane zarówno w guzach pierwotnych, jak i wznowach. Zaletą jest możliwość histologicznej kontroli marginesu operacyjnego,

b) mikrograficzna chirurgia Mohsa - jest szczególnie skuteczna w leczeniu nowotworów wykazujących jeden lub więcej czynników świadczących o zwiększonej agresywności, dotyczących cech anatomicznych, klinicznych lub histologicznych. Zaletą metody jest możliwość histologicznej oceny całego marginesu tkanek, z jakich wycięto guz, tj. radykalności zabiegu,

c) elektrokoagulacja,

d) kriochirurgia,

e) laserochirurgia.

2) leczenie zachowawcze:

a) naświetlanie promieniami Rentgena

b) leczenie fotodynamiczne - polega na podawaniu choremu środków fotouczulających, a następnie naświetlaniu światłem widzialnym,

c) leczenie doogniskowe interferonem alfa,

d) retinoidy podawane doustnie (Roaccutane) lub miejscowo (Retin A) szczególnie w stanach przednowotworowych i mnogich rakach podstawnokomórkowych.

Podsumowanie

Częstość występowania złośliwych nowotworów skóry gwałtownie wzrosła. W związku z tym należy zwrócić szczególną uwagę na edukację naszego społeczeństwa w tym kierunku oraz profilaktykę schorzeń nowotworowych (unikanie nasłonecznienia i opalania w solarium, stosowanie preparatów chroniących przed promieniowaniem UV już od dzieciństwa). W przypadku wystąpienia podejrzenia zmiany skórnej o rozrost nowotworowy wskazana jest szybka diagnostyka i leczenie. Wybór metody leczenia powinien być w każdym przypadku dokonany indywidualnie z uwzględnieniem typu histologicznego raka, lokalizacji, stopnia zaawansowania i stanu ogólnego chorego.

---