15-16. Rehabilitacja w schorzeniach układu nerwowego.

Udar mózgu, uszkodzenia neuronu obwodowego, polineuropatie.

Badanie diagnostyczne i funkcjonalne. Program rehabilitacji.

Dobór środków fizjoterapeutycznych. Kontrola wyników rehabilitacji.

UDAR MÓZGU - nagłe wystąpienie ogniskowych lub globalnych zaburzeń czynności mózgu, trwające dłużej niż 24 godziny i wynikające wyłącznie z przyczyn naczyniowych (definicja WHO z 1980 roku).

udary o charakterze niedokrwiennym - 72-86%

krwotoki śródmózgowe lub podpajęczynówkowe - 9-18%

Przyczyny udarów:

zmiany miażdżycowe - ok. 40%

zatory pochodzenia sercowego - 15-30%

udary lakunarne - 15-30%

krwotoki - ok. 15%

Powyższa definicja nie obejmuje zaburzeń o charakterze przemijającego niedokrwienia mózgowego (TIA, transient ischaemic attack).

Przemijające niedokrwienie mózgowe (TIA) według definicji WHO nie jest udarem, jest jednak manifestacją zaburzeń układu sercowo-naczyniowego i stanowi bez wątpienia czynnik ryzyka wystąpienia udaru. Dlatego TIA powinno być celem skutecznej profilaktyki udaru mózgu.

Przemijające niedokrwienie mózgowe występuje:

- 2,7% mężczyzn i 1,6% kobiet w wieku 65-69 lat

- 3,6% mężczyzn i 4,1% kobiet w wieku 75-79 lat.

Występowanie udarów mózgu

Na świecie udar mózgu stanowi trzecią co do częstości, po chorobach serca i nowotworach, przyczynę zgonów oraz najczęstszą przyczynę trwałej niesprawności u osób powyżej 40 rż. Szacuje się, że z powodu udaru umiera rocznie 4,6 miliona ludzi na świecie, w tym 3,2 miliona w krajach rozwijających się i 1,2 miliona w krajach wysoko uprzemysłowionych.

Rocznie w Polsce rejestruje się około 60 000 nowych zachorowań. Współczynniki zapadalności na udar mózgu w naszym kraju wynoszą 177,3/100 000 mężczyzn i 125/100 000 kobiet. Oznacza to, że zapadalność na udar mózgu w Polsce kształtuje się i utrzymuje na średnim poziomie europejskim.

Pomimo że zapadalność w Polsce utrzymuje się na średnim poziomie europejskim, znacznie gorzej przedstawia się problem umieralności chorych z udarem mózgu. Wynosi ona 106,4/100 000 mężczyzn i 78,7/100 000 kobiet i jest jedną z najwyższych w Europie. Niestety, od wielu lat nie wykazuje tendencji spadkowej. Współczynnik umieralności na udar mózgu w Polsce wykazuje tendencję wzrostową. Równie niekorzystny jest współczynnik niepełnosprawności chorych, którzy przeżyli udar mózgu. Podczas gdy w krajach wysoko rozwiniętych około 50% chorych pozostaje niepełnosprawnymi, w Polsce współczynnik ten wynosi 70%.

Ryzyko powtórnego wystąpienia udaru mózgu w ciągu roku wynosi 6-12%, a w perspektywie 5 lat 40-50%. W ciągu 2 lat od wystąpienia udaru 15% chorych doznaje zawału serca i 15% umiera z powodu powikłań naczyniowych.

Z powodu dużej, nie wykazującej tendencji spadkowej umieralności, a także wysokiego współczynnika niesprawności problem leczenia i profilaktyki udaru mózgu jest w Polsce szczególnie istotny.

Postępowanie wczesne

1. jednym z najważniejszych elementów tego postępowania jest czas - jak najszybsze przewiezienie chorego do szpitala

2. wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych:

- tomografia komputerowa

- rezonans magnetyczny

- badanie echokardiograficzne

- EKG

- badanie Duplex Doppler tętnic szyjnych

Traktowanie udaru mózgu jako stanu bezpośredniego zagrożenia życia, podobnie jak w przypadku zawału serca, oraz przyjęcie zasady, że "czas to mózg", a udar mózgu to "atak mózgu", co zostało już powszechnie zaakceptowane w Stanach Zjednoczonych i krajach Unii Europejskiej, pozwoli na osiągnięcie znacznie lepszych wyników leczenia.

Celowi temu służy również tworzenie odrębnych oddziałów udarowych lub zespołów udarowych w szpitalach oraz poradni chorób naczyniowych mózgu, zajmujących się chorymi po wypisaniu ze szpitala zgodnie z zasadami efektywnej profilaktyki wtórnej.

Cele rehabilitacji

Zasadniczym celem rehabilitacji pacjentów, którzy doznali udaru mózgu jest odtworzenie w sposób jak najbardziej pełny, w miarę istniejących moż­liwości, umiejętności i zdolności danego człowieka (fizycznych, psychicz­nych i społecznych) lub kompensacja funkcji bezpowrotnie utraconych. Warunkiem skuteczności rehabilitacji jest zrozumienie i akceptacja głów­nych jej celów.

W przypadku, gdy cele rehabilitacji będą nieadekwatnie wygórowane, a ich osiągnięcie niemożliwe dla chorego, szybko wystąpi zniechęcenie i brak motywacji do dalszego usprawniania.

- w fazie ostrej udaru głównymi celami rehabilitacji są:

- zapobieganie powikłaniom i powtórnym udarom

- mobilizacja pacjenta

- zachęta do podejmowania aktywności mających na celu samoobsługę

- oraz zapewnienie wsparcia emocjonalnego dla pacjenta i rodziny,

- to w fazie podostrej (definiowanej jako okres bezpośrednio po wypisaniu z ostrych sal udarowych)

- oszacowanie deficytów

- dążenie do zmniejszania niesprawności

- kompensacja przetrwałych deficytów fizycznych.

Proces rehabilitacji

Rehabilitacja powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół rehabilitacyjny. W jego skład wchodzą:

1. lekarze neurolodzy i specjaliści rehabilitacji medycznej,

2. fizjoterapeuci,

3. neuropsycholodzy,

4. logopedzi,

5. terapeuci zajęciowi

6. pielęgniarki,

7. pracownicy socjalni.

Zespół winien współpracować z konsultantami z innych dziedzin (ortopedą, psychiatrą, urologiem, kardiologiem, internistą i innymi, w zależ­ności od potrzeb).

Zasadniczymi elementami procesu rehabilitacji są:

• diagnoza funkcjonalna i ustalenie wstępnych celów rehabilitacji,

• określenie rokowania,

• planowanie i realizacja programu terapii,

• ocena skuteczności prowadzonej rehabilitacji ruchowej i neuropsychologicznej,

• ewentualna modyfikacja celów i metod ich osiągnięcia.

Diagnoza rehabilitacyjna jest jednym z najistotniejszych elementów rehabilitacji. Jej trafność determinuje dalsze etapy procesu usprawniania. Rozpoznanie w odniesieniu do rehabilitacji ma na celu wyjaśnienie mecha­nizmu zaburzeń, określenie zachowanych funkcji i umiejętności oraz ustale­nie rokowania. Rozpoznanie powinno przyczynić się do zrozumienia zabu­rzeń uwzględniając zespół neurologiczny oraz wpływ innych czynników, takich jak: rodzaj uszkodzenia mózgu, osobowość przedchorobowa, wiek, stan emocjonalny, zawód, itd.

Wczesna kompleksowa rehabilitacja osób po udarze mózgu na oddziale rehabilitacji (w oparciu o wytyczne zespołu ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu) to zajęcia obejmujące:

- kinezyterapię indywidualną - minimum 60 min/dobę

- kinezyterapię grupową - minimum 30 min/dobę

- rehabilitację zaburzeń mowy - minimum 30 min 5 razy w tygodniu

- rehabilitację zaburzeń innych funkcji behawioralno-poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, zdolności przestrzennych i konstrukcyjnych, funkcji wykonawczych - organizowania i kontroli każdej złożonej aktywności poznawczo-emocjonalnej) - minimum 30 min 5 razy w tygodniu.

W związku z faktem, że u wielu pacjentów po udarze mózgu stwierdza się inne towarzyszące objawy chorób serca i naczyń, rehabilitacja wczesna musi być prowadzona w warunkach oddziału szpitalnego, najlepiej z dostępem do sali intensywnego nadzoru w tym samym szpitalu.

Krótkotrwała rehabilitacja poudarowa poprawia rokowanie krótkoterminowe, natomiast nie wpływa na długotrwałe korzyści. Autorzy tej analizy sugerują, że aby osiągnąć efekty w dłuższym okresie, należy dążyć do wydłużenia okresu rehabilitacji.

FIZJOTERAPIA CHORYCH PO UDARZE MÓZGU

- leczenie ruchem (kinezytera­pię)

- zabiegi fizykalne (fizykoterapię)

- masaż

Deficyty ruchowe są niwelo­wane bezpośrednio przez leczenie ruchem przy czynnym udziale pacjenta, jeśli jest to możliwe. Bierne oddziaływania ruchowe i fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania i leczenia potencjalnych powikłań.

Fizjoterapia pacjentów po udarze mózgu.

1. fizjoterapia prowadzona w ramach zespołu rehabilitacyjnego, zapew­niającego wszechstronne i skoordynowane działanie, prowadzi do obni­żenia wczesnej i późnej śmiertelności po udarze mózgu

2. wczesna fizjoterapia prowadzona w oddziale udarowym jest bardziej efektywna od terapii w oddziałach internistycznych. Kompleksowa pra­ca zespołu w ramach oddziału udarowego sprawia, że śmiertelność po trzech miesiącach i w pierwszym roku wśród pacjentów tam leczonych jest mniejsza w porównaniu z chorymi leczonymi w oddziałach we­wnętrznych. Różnice te dotyczą także samodzielności życia po udarze nawet 5 lat po incydencie naczyniowym.

3. unieruchomienie pacjentów w łóżku, fizjoterapia prowadzona w niepeł­nym zakresie lub jej brak zwiększają ryzyko wtórnych powikłań (przede wszystkim zakrzepowo-zatorowych, zapalnych i innych powikłań w na­rządzie ruchu).

4. fizjoterapia jest jednym z czynników zmniejszających ryzyko wystąpie­nia powtórnego udaru.

Cele fizjoterapii

1. maksymalne odtworzenie lub kompensacja utraconych zdolności ruchowych, przy uwzględnieniu możliwości pacjenta,

2. ukierunkowanie na zmniejszenie wszystkich zaistniałych u pacjentów deficytów ruchowych, w tym:

• zaburzeń podstawowych czynności życiowych (tj. żucia i połykania, oddychania, czynności zwieraczy),

• zaburzeń podstawowych funkcji ruchowych (tj. zmian pozycji w leżeniu, siadania, ruchów w pozycji siedzącej, wstawania, utrzymywa­nia pozycji stojącej, aktywności w pozycji stojącej i tzw. funkcjonalności chodu),

• zaburzeń samoobsługi (tj. korzystania z toalety i łazienki, ubierania się, jedzenia),

• zaburzeń złożonych czynności ruchowych (tj. precyzyjnych ruchów ręki i innych czynności, których brak ogranicza pacjentowi pracę zawodową, kontakty z otoczeniem, korzystanie ze środków komunikacji, aktywne spędzanie czasu wolnego itp.),

3. zmniejszanie bólu,

4. zapobieganie i leczenie powikłań wynikających z unieruchomienia (tj. odleżyn, patologicznego napięcia mięśniowego, przykurczy).

Zalecenia

1. Każdy pacjent powinien być objęty indywidualną fizjoterapią już w pierwszej dobie hospitalizacji.

2. Wszyscy pacjenci powinni być traktowani (w początkowym okresie fizjoterapii) tak, jakby mieli w pełni odzyskać utracone funkcje.

3. Chorzy nieprzytomni muszą mieć zapewnioną fizjoterapię obejmującą:

• zmiany pozycji w łóżku (minimum co 2-3 godziny, z poprawnym uło­żeniem wszystkich części ciała);

• bierne obracanie na boki, brzuch, bierne sadzanie i stawanie; - ruchy bierne we wszystkich stawach.

• Chorzy przejawiający minimalną zdolność do współpracy, nawet przy bardzo dużych deficytach ruchowych, powinni być stymulowani do samodzielnej i prawidłowej aktywności ruchowej.

• Pacjent nie może być unieruchomiony w łóżku chyba, że jest to uzasad­nione istotnymi wskazaniami medycznymi.

• Reedukacja ruchowa pacjenta powinna odbywać się głównie w pozycjach wysokich, tj. w pozycji siedzącej i stojącej. Należy unikać ćwiczeń w pozycji leżącej.

• Zintegrowana stymulacja czuciowo-ruchowa pacjenta powinna być wykonywana bezpośrednio przez terapeutę. Wykorzystanie specjalistycznej aparatury może stanowić tylko jej uzupełnienie.

• Prowadzenie fizjoterapii powinno odbywać się bez wywoływania dodatkowego bólu u pacjenta.

• Fizjoterapię musi poprzedzać ocena stanu ruchowego chorego oraz określenie najważniejszych celów leczenia. Program fizjoterapii powi­nien podlegać zmianom w porozumieniu z innymi członkami zespołu rehabilitacyjnego w zależności od aktualnego stanu pacjenta.

• Za prawidłowy przebieg leczenia ruchem powinien być odpowiedzial­ny fizjoterapeuta.

• Fizjoterapia po udarze mózgu jest procesem ciągłym, co oznacza między innymi, że powinna być prowadzona kilkakrotnie w ciągu dnia (z uwzględnieniem potrzeb i możliwości pacjenta).

• Ruch i uzyskane możliwości ruchowe pacjenta powinny być natych­miast włączone w czynności dnia codziennego.

• Celem fizjoterapii jest zawsze doskonalenie funkcji praktycznych.

• Funkcje praktyczne muszą być także odtwarzane podczas terapii zaję­ciowej. Terapeuta zajęciowy powinien w pierwszej kolejności wprowa­dzić ćwiczenia podstawowych czynności związanych z samoobsługą (ubierania, toalety, przygotowywania posiłków, jedzenia). Ponadto w ramach terapii zajęciowej muszą być uwzględniane inne problemy związane z prawidłowym funkcjonowaniem pacjenta, a więc takie czynności jak: przyjmowanie lekarstw, reakcja na zagrożenie, funkcjo­nalna komunikacja, aktywność społeczna, prowadzenie gospodarstwa i zarządzanie finansami domowymi, itp.

• Rodzina i opiekunowie chorego powinni być jak najwcześniej włącza­ni do współpracy i poinformowani o istocie fizjoterapii po udarach mózgu.

Rehabilitacja poudarowa po wypisie z ostrego oddziału neurologicznego może być prowadzona:

- w szpitalach rehabilitacyjnych

- oddziałach rehabilitacji szpitali ogólnych

- w zakładach opiekuńczo-leczniczych

- w domu pacjenta

- w przychodniach rehabilitacyjnych

Pacjent może być zakwalifikowany do przyjęcia na oddział rehabilitacji neurologicznej:

- gdy jego zdolności poznawcze umożliwiają uczestniczenie w zajęciach rehabilitacyjnych

- wykazuje chęć udziału w zajęciach rehabilitacyjnych

- przed zachorowaniem był w dobrym stanie funkcjonalnym (był osobą częściowo lub całkowicie niezależną w wykonywaniu czynności dnia codziennego)

- ma potencjalne możliwości osiągnięcia poprawy

Przeciwwskazaniami do przyjęcia na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej

• niestabilne funkcje życiowe w czasie 24 godz. poprzedzających przyjęcie, tj. niewydolność oddechowo-krążeniowa powodująca hipoksję i hiperkapnię (pacjent pozostaje na pododdziale udarowym do momentu poprawy stanu ogólnego),

• silne bóle w klatce piersiowej w czasie 24 godz. poprzedzających przyjęcie (pacjent pozostaje przez kolejny jeden lub kilka dni na pododdziale udarowym w celu wykluczenia i ewentualnie wczesnego leczenia ostrego zespołu wieńcowego),

• istotne zaburzenia rytmu serca; m.in. ciężka bradykardia, bloki przedsionkowo-komorowe wysokiego stopnia, oporne na leczenia farmakologiczne zaburzenia rytmu serca z częstoskurczem nadkomorowym lub komorowym wymagające wszczepienia stymulatora lub elektroablacji (pacjent w pierwszej kolejności jest kierowany na oddział kardiologii, a następnie kwalifikowany na oddział rehabilitacji neurologicznej),

• ostra zakrzepica żył głębokich (leczenie ostrej fazy zakrzepicy przeprowadza się na pododdziale udarowym).

Istotnym elementem rehabilitacji jest porównywalna, obiektywna ocena jej skuteczności pozwalająca na ewentualną modyfikację celów.

Ocenie powinny być poddawane wszystkie poniższe elementy:

• zaburzenie: np. wg Skandynawskiej Skali ciężkości Udaru, Skali Udaru Orgogozo, Skali Udaru NIH,

• upośledzenie: np. wg skali Barthel, Functional Independence Measurement (FIM),

• niepełnosprawność; np. Wg skali Rankina,

• jakość życia: np. wg skali SF-36, S.A. - SIP 30.

Czas trwania rehabilitacji

Optymalnym okresem dla usprawniania pacjenta po udarze mózgu są pierwsze 3 miesiące od momentu zachorowania, ale pacjenci w później­szych okresach odnoszą również istotne korzyści z udziału w programie rehabilitacyjnym.

Czas trwania rehabilitacji zależy od przyjętego celu. Najbardziej pożąda­nym celem jest odtworzenie utraconej funkcji bądź optymalne jej usprawnie­nie, ale jest to możliwe tylko w przypadku, gdy przynajmniej część połączeń neuronalnych w danym obwodzie funkcjonalnym jest zaoszczędzona. Jeżeli osiągnięcie tego celu nie jest możliwe, to następnym zadaniem jest wprowa­dzenie technik kompensacyjnych, zastępujących funkcję bezpowrotnie utra­coną.

Proces rehabilitacji powinien trwać dopóki obserwuje się obiektywny wskaźnik poprawy, tzn., że w kolejnych ocenach odnotowuje się postęp. Jeżeli nie ma dalszej poprawy, to należy zmienić cel lub metodykę uspraw­niania, ewentualnie jedno i drugie.

Czynniki utrudniające skuteczność rehabilitacji

Brak motywacji do dalszego usprawniania jest często wynikiem swoistych uwarunkowań psychicznych i somatycznych, określanych jako bariery w rehabilitacji. Należą do nich:

• zaburzenia wynikające z samej istoty udaru (zaburzenia funkcji poznaw­czych i emocjonalnych, neuropatyczne zespoły bólowe, zaburzenia czyn­ności dolnych dróg moczowych),

• powikłania występujące w przebiegu udaru (zaparcia, odleżyny, spa­styczność, zespoły bólowe),

• choroby współistniejące (niewydolność układu krążenia, zaburzenia czynności tarczycy),

• niepożądane działanie leków,

• krótkotrwale zaburzenia emocjonalne (np. stany lękowe, agresywność, apatia),

• poważne i przewlekłe zaburzenia psychiczne (otępienie, depresja, objawy psychotyczne).

Wszystkie te elementy w sposób bardzo istotny mogą zaburzać proces rehabilitacji. Rolą zespołu jest wykrycie i, o ile jest to możliwe, usunięcie lub łagodzenie tych stanów, nawet jeśli wcześniej zostały przeoczone.

Reasumując, skuteczna pierwotna i wtórna profilaktyka udaru mózgu oraz intensywne leczenie, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, mają podstawowe znaczenie dla zmniejszenia zapadalności i śmiertelności spowodowanej udarem mózgu. Powyższe zadania realizuje się między innymi w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu, który jest realizowany w Polsce od 1997 roku. Zespół ekspertów Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu przygotował zasady postępowania w ostrym udarze

Dotychczas udar mózgu stanowi główną przyczynę niesprawności osób powyżej 45. roku życia.

Według publikowanych doniesień w populacji pacjentów po przebytym udarze 6 mies. od jego wystąpienia:

- 48% chorych utrzymuje się niedowład połowiczy

- 22% nie chodzi samodzielnie

- 24-53% wymaga pomocy w czynnościach dnia codziennego

- 12-18% stwierdzane są afatyczne zaburzenia mowy

Objawy uszkodzenia neuronu ośrodkowego- tzw. porażenie kurczowe

1. porażenie lub niedowład mięśni

2. wzmożenie napięcia mięśniowego

3. wygórowane odruchy fizjologiczne

4. obecność odruchów patologicznych, np. odruchu Babińskiego

5. osłabienie lub zniesienie odruchów brzusznych

  uszkodzenia neuronu obwodowego, polineuropatie

Objawy uszkodzenia neuronu obwodowego- tzw. porażenie wiotkie

1. porażenie lub niedowład mięśni

2. zanik mięśni

3. obniżenie napięcia mięśniowego

4. osłabienie lub zniesienie odruchów fizjologicznych

Neuropatia obwodowa - oznacza zespół objawów powstałych podczas uszkodzenia nerwu obwodowego. Uszkodzenie to powstaje w wyniku uszkodzenia bezpośredniego lub pośredniego. Przy bezpośrednim uszkodzeniu nerwu przez czynnik zakaźny mamy do czynienia z zapaleniem nerwu czyli neuritis lub polineuritis.

Podział Polineuropatii

a) w zależności od lokalizacji uszkodzonych nerwów

- mononeuropatia - uszkodzenie jednego nerwu, pochodzenia urazowego lub uciskowego - z zespołem cieśni nadgarstka (uciśnięcia nerwu pośrodkowego)

- mnoga mononeuropatia = neutopatia wieloogniskowa = mononeuropathia multiplex - niesymetryczne uszkodzenie wielu nerwów - w przebiegu szpiczaka mnogiego czy zapaleniu guzkowe okołotętnicze

- symetryczna odsiebna polineuropatia -symetryczne objawy uszkodzenia w odsiebnych częściach kończyn -cukrzyca, nadużywanie alkoholu.

b) w zależności od zmian histologicznych

- zwyrodnienie aksonalne - uszkodzenie ciała komórki i/lub jej wypustki, stopniowy rozpad aksonu i mieliny. (mocznica, tyreotoksykoza, zatrucia arsenem, wrodzona czuciowa neuropatia)

- odcinkowa demienilizacja - ogniskowy rozpad mieliny:

c) w zależności od charakteru uszkodzonych włókien

- włókna mielinowe - przewodzą bodźce ruchowe , czucia ułożenia i częściowo czucia skórnego.

- włókna bezmielinowe - przekazują impulsy układu autonomicznego i częściowo czucia skórnego.

W związku z powyższym mamy do czynienia z neuropatią ruchową, czuciową, autonomiczną bądź też mieszaną.

d) w zależności od lokalizacji objawów

a. neuropatię proksymalną ( zajęte mięśnie proksymalne)

b. neuropatię dystalną

Obraz kliniczny polineuropatii

1. zaburzenia ruchowe:

- wiotki niedowład mięśni z ich zanikiem, szczególnie w obrębie rąk i przedramion oraz stóp i podudzi „opadanie rąk i stóp”

2. zaburzenia czuciowe:

- upośledzone są wszystkie rodzaje czucia, szczególnie wibracji.

- osłabienie lub zniesienie czucia powierzchniowego, obejmujące przede wszystkim ręce i stopy w postaci „rękawiczek i skarpetek”

- parestezje ( mrowienie, palenie, drętwienie )

- bóle neuropatyczne w kończynach

- bolesność uciskowa pni nerwowych

- zaburzenia czucia głębokiego ( początkowo wibracji, następnie również ułożenia i ruchu ), prowadzące w późniejszym okresie do bezładu ( ataksji )

3. inne objawy:

- osłabienie lub zniesienie odruchów głębokich, głównie w kk. dolnych

- niekiedy objawy rozciągowe, najczęściej obj. Lasegue'a

- porażenie nn. czaszkowych stwierdza się rzadko, najczęściej n. III, n. VI.

- zaburzenia zwieraczy występują rzadko i tylko w ciężkich postaciach polineuropatii.

4. zaburzenia autonomiczne:

- zmiany troficzne skóry i jej przydatków

- zaburzeniami potliwości

- zaburzenia naczynioruchowe - skóra zimna, sina, nadmiernie zrogowaciała, niekiedy pojawiają się pęcherze- (nadmierne wydzielanie potu), zmiany paznokci ( łamliwość, nierówność, barwa żółtobrunatna, tzw. smugi Hessa w postaci białych poprzecznych prążków, zwłaszcza w zatruciu arsenem)

Leczenie rehabilitacyjne

1. hydroterapia

2. fizykoterapia (galwanizacja katodowa, elektrostymulacja, jonoforeza)

3. kinezyterapia

---