Rozpoznanie pielęgniarskie i planowanie działań wobec chorych po udarze mózgu.

1. problemy pielęgniarskie chorych z udarem krwotocznym mózgu,

2. problemy pielęgniarskie chorych z udarem niedokrwiennym mózgu w

różnych fazach leczenia,

c) problemy pielęgniarskie chorych z krwawieniem podpajęczynówkowym.

UDAR MÓZGU : APOPLEKSJA CEREBRI

( ang. Stroke )

jest to nagłe zaburzenie krążenia mózgowego wskutek niedokrwienia

( zatkanie przez zakrzep lub zator naczynia mózgowego ) albo krwawienie z nagle pękniętego naczynia krwionośnego.

Udary stanowią 3 przyczynę śmierci ( 15 % ) po zawale m. sercowego i nowotworach.

Zachorowalność w Polsce wynosi 60000 osób rocznie, 1/3 umiera w ciągu 30 dni, połowa w ciągu roku, te które przeżywają są niepełnosprawni.

Podział udarów

• Krwotoczny ( 15 % ) : pękniecie osłabionych naczyń lub tętniaków w obrębie mózgu )

• Niedokrwienny ( 80 % ) inaczej zwany zawałem mózgu, dzieli się na

1. zakrzepowy : w tętnicach tworzy się grudka skrzepu

( zamknięcie tętnicy ). Postępuje powoli2-3 dni

Zakrzep, skrzeplina, kruchy, ciemnoczerwony twór powstały w żyle, tętnicy lub w sercu wskutek przyklejenia się do ściany naczynia krwionośnego lub serca składników komórkowych krwi. Przyczyną jest zwykle uszkodzenie śródbłonka naczynia wskutek urazu, miażdżycy lub zakażenia. W żyle zakrzep może spowodować zastój, w tętnicy - zawał (w naczyniach wieńcowych zawał mięśnia sercowego

Miażdżyca tętnic powoduje zmniejszenie się światła tętnic. Odkładające się w nich złoża cholesterolu powodują grubienie ścian małych tętniczek, co prowadzi do gorszego

ukrwienia poszczególnych narządów i części ciała.

2. zatorowy : skrzeplina powstająca w sercu z prądem krwi dostaje się do naczyń mózgowych ( przyczyna to choroba serca, miażdżyca ). Występuje nagle.

• Krwotok podpajęczynówkowy ( 15 % )

powstaje wskutek urazów lub pękniętego naczynia, z tym, że krew wylewa się między czaszką a mózgiem . Występuje najczęściej w dzień po wysiłku.

Następstwa :

• niedowłady lub porażenie przeciwne do strony uszkodzenia w mózgu ze względu na skrzyżowanie dróg nerwowych w pniu mózgu.

• Afazja

• Apraksja

Symptomy :

• nagłe połowicze osłabienie kończyn

• wykrzywienie twarzy

• zaburzenie czucia

• nagła utrata zdolności mówienia lub trudność w rozumieniu mowy

• nagłe zaburzenia widzenia bardzo silne bóle głowy, zawroty głowy z niepewnym chodem

( mylona z objawami błędnikowymi

• niemożność utrzymania równowagi także w pozycji siedzącej, upadki

• uczucie gorąca w głowie, tętnienie w skroniach

przerywane tętno

• nagła utrata pamięci, zaburzenia orientacji

1.UDAR KRWOTOCZNY

( haemorrhagia cerebri - krwotok mózgowy )

udar krwotoczny : insultus haemorrhagicus

Przyczyna : nagły wylew krwi z pękniętego naczynia uszkodzonego miażdżycą niszczący tkankę mózgową przez wynaczynioną krew.

Najczęściej dochodzi do niego w dzień, podczas wysiłku lub emocji.

Dochodzi do niego najczęściej wskutek pęknięcia tętnic mózgowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego, u ludzi starszych, nie leczonych , np. babcia pójdzie w pole w czasie upału, popracuje sobie z głową spuszczoną, wzrasta ciśnienie - udar.

Najcięższe udary wystepują po uszkodzeniu tętnic środkowej mózgu.

Objawy:

• Śpiączka

• Wzrost ciśnienia krwi

• Przekrwienie twarzy

• Objawy ogniskowe

( niedowłady, porażenia )

• Objaw Babińskiego

( drażniąc skórę stopy po stronie zewnętrznej bocznie od palucha zamiast fizjologicznego zgięcia obserwujemy wyprostowanie palucha, pozostałe palce rozchodzą się, ułożone są zgięciowo )

Fazy:

ostra ( 50 % ) :

Objawy : -utrata przytomności

-porażenie połowicze

-zwrot gałek ocznych w kierunku ogniska krwotocznego półkulowego, a w przeciwnym kierunku przy lokalizacji krwotoku w pniu mózgu

-niedomoga pniowa ( wahania tętna, ciśnienia, oddechu, temperatury )

zespół podostry ( 30 % )

Objawy: - silny ból głowy

- wymioty

- deficyt neurologiczny

Na początku stan się poprawia, potem następuje pogorszenie, a w ciągu kilku godzin dochodzi do zgonu.

postać przewlekła ( 20-30%)

mylona z udarem niedokrwiennym ( różnicuje się tylko w TK ). Większość chorych przeżywa ten udar.

Problemy pielęgnacyjne:

1. Trudności w komunikacji słownej z powodu afazji

2. Możliwość wystąpienia obrzęku mózgu

3. Zaburzenia w odżywianiu

4. Brak możliwości sygnalizowania potrzeb z powodu afazji

5. Brak kontroli czynności wydalniczych

6. Nadmierna spastyczność mięśni

7. Ryzyko wystąpienia ponownego udaru

2. UDAR NIEDOKRWIENNY

( zawał mózgu - infarctus cerebri )

insultus ischemicus udar niedokrwienny

Spowodowany jest gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu.

Całkowite niedokrwienie komórek nerwowych trwające kilka minut jest nieodwracalne w skutkach

( po 3-4 min. zmiany martwicze , śmierć po 9 min.)

Udar ten spotyka się u osób starszych ( 60-80 lat) w razie ogólnego spadku ciśnienia krwi ( ciśnienie skurczowe poniżej 70 mmHg ), np. w nocy lub wcześnie rano, w zawale m. sercowego lub osłabieniu po większym wysiłku, po kąpieli . Starsze osoby mają tendencje do odwodnienia, co wspólnie ze zmianami miażdżycowymi powodującymi ich przewężenia zwiększają ryzyko udaru. Osoby takie powinny dbać o wypijanie większej ilości płynów, niż mogłoby to wynikać z odczuwanego pragnienia.

Udar niedokrwienny u dzieci spowodowany przez wady serca, wady zastawek, zakrzep lub zator.

Czynniki ryzyka :

• Nikotynizm ( podwaja ryzyko udaru )

• Alkoholizm - spożycie alkoholu powyżej 60g/dobę zwk ryzyko , umiarkowane ilości < 30g/dobę u mężczyzn i < 15g/dobę u kobiet mogą zmniejszyć ryzyko udaru

• Uzależnienie lekowe

• Wiek ( co 20 lat zwiększa się ryzyko )

• Płeć męska

• Czynniki genetyczne

( tętniaki )

• Podwyższony hematokryt

• Cukrzyca ( zmienione naczynia )

• Podwyższony poziom frakcji LDL „ zły cholesterol”, obniżony HDL „ dobry”

• Doustne środki antykoncepcyjne

• Dieta bogatotłuszczowa

• Otyłość

• miażdżyca ( głównie kończyn dolnych)

• choroba niedokrwienna serca - u pacjentów po przebytym zawale m. sercowego zwk się częstość udarów - zatorowość w ciągu 1 miesiąca od wystąpienia zawału, zmniejsza ryzyko udaru podawanie kwasu acetylosalicylowego - profilaktyka p-zakrzepowa

• nadciśnienie ( powyżej 140/90mmHg) - redukcja cisnienia skurczowego o 11 mmHg oraz rozkurczowego o 6 mmHg trwająca 2 lata zmniejsza częstość udaru o 40 %

( wartości ciśnienia skurczowego nie powinny przewyższać 140

a rozkurczowego są poniżej 90 )

Do zatorów przyczynia się wada zastawek - to jest przyczyną udarów u dzieci.

Badania wykazały, że u osób z zaburzeniami oddychania

( zespół bezdechu ) występujących w średnim wieku, otyłych, które są senne w ciągu dnia, zmęczone, w nocy chrapią głośno, nieregularnie , często wstają do toalety są zagrożone udarem ze względu na przepływ mózgowy.

Objawy chorobowe:

• Objawy ogniskowe

• Apraksja ( niedowład lewostronny ) : utrata zdolności posługiwania się przedmiotami codziennego użytku.

• Afazja ( niedowład prawostronny )

• Obniżenie kącika ust po tej samej stronie co porażona kończyna

• Zaburzenia świadomości

Afazja - jest to zaburzenie mowy spowodowane uszkodzeniem tej części kory mózgowej, z którą związane jest zapamiętywanie.

płat czołowy : wytwarzanie, mowy, mówienie

płat skroniowy: rozumienie mowy i jej odbiór

styk płatów ciemieniowego, skroniowego, potylicznego - pamiętanie i nazywanie przedmiotów

Afazja ruchowa ( Broca ) : pacjent nie może mówić słów, ale rozumie

Afazja czuciowa ( Wernickiego ) : trudności w odbiorze mowy, nie rozumie co się do niego mówi, ale mówi choć niepoprawnie

Afazja mieszana

Afazja wzrokowa : utracona zdolność rozpoznawcza pisanych lub drukowanych słów

Afazja słuchowa : pacjent nie rozumie co się do niego mówi

Obszar mowy znajduje się w półkuli dominującej ( u osób praworęcznych w lewej półkuli).

Postępowanie pielęgniarki z chorym z afazją

1. Przekazywanie informacji prostymi słowami, w razie potrzeby powtarzać

2. Nawiązać pozytywny kontakt z pacjentem

( zrozumienie, spokój, cierpliwość )

3. Zachęcać do kontaktu, ale nie zmuszać

4. Chwalić nawet minimalne osiągnięcia, postępy, nie krytykować

5. Podpowiadanie, uczenie pacjenta

6. Korygowanie informacji pacjenta o miejscu i celu pobytu

7. Stosować komunikację pozawerbalną :

• Porozumiewanie się za pomocą mimiki, gestów i zachowań

• Zwrócenie uwagi by chory patrzył na usta mówiącego

• Podjęcie rehabilitacji mowy ( pomoc logopedy )

Praca logopedy jest b. trudna, zaczyna się od początku, 2-3 wyrazowe słowa, uczymy jak układać usta do mówienia. Chory zapamiętuje np. pacierz i od tego zaczyna uczyć się chorych.

Często chorzy przeklinają, lub cały czas nerwowo cos powtarzają. Lepiej uczą się ludzie oczytani, mądrzy. Chorzy uczą się śpiewu, modlitwy.

Ciekawostka : prof. z USA stwierdzili, że podawanie amfetaminy po udarze mózgu przed rozpoczęciem rehabilitacji mowy przed przyspiesza osiągnięcie poprawy ( amfetamina wydziela noradrenalinę, która bierze udział w procesie nauki i zapamiętywania )

Podział udarów niedokrwiennych w zależności od dynamiki procesu :

TIA przemijający udar niedokrwienny, objawy zaznaczone słabo, przemijają w ciągu 24 h.

RIND : objawy trwają ponad ponad 24 h, ustępują po kilku dniach

CS : dokonany udar niedokrwienny powodujący trwałe objawy ubytkowe

Następstwa udarów : w ciągu pierwszych 3 tygodni umiera 23-30% chorych,

Połowa zostaje unieruchomiona

Powikłania :

• Obrzęk mózgu

• Nadciśnienie tętnicze

• Podwyższona temperatura ciała

• Zaburzenia wodno- elektrolitowe

PROBLEMY PIELĘGNIARSKIE

1. Ryzyko powstania powikłań z powodu zmniejszonej aktywności ruchowej

( zaburzenia przytomności, zaburzenia funkcji ruchowej, czucia )

2. Deficyt samoopieki - utrudniona możliwość zaspokajania czynności fizjologicznych.

3. Zaburzenia komunikacji słownej z powodu afazji.

4. Zaburzenia emocjonalne

5. Problemy wynikające z chorób współistniejących

( miażdżyca, cukrzyca, choroby serca, nadciśnienie

6. Niebezpieczeństwo ponownego udaru mózgu.

Postępowanie : usprawnianie po 3-4 tygodniach po udarze zatorowym

3-4 dniach po udarze zakrzepowym

Przed upływem 24 h nie są widoczne zmiany w TK.

( mogą się już pojawić po ok. 6-12 godzinach jako biała plama )

Leczenie : rozpuszczenie zatorów w naczyniach mózgowych w godz. wczesnych po wystąpieniu niedokrwienia, w terminie późniejszym ryzyko wyst. krwotoku wewnątrzczaszkowego.

3. KRWOTOK

PODPAJĘCZYNÓWKOWY

( haemorrhagia subarachnoidalis)

Przyczyny: pęknięcie tętniaka i wynaczynienie krwi do przestrzeni pomiędzy oponą pajęczą i miękką (przestrzenie otaczające mózg), pęknięcie naczyniaka.

TĘTNIAKI

Jest to odcinkowe (ograniczone) poszerzenie tętnicy powstałe w wyniku osłabienia (uszkodzenia) jej ściany. Tętniaki powstają najczęściej w obrębie aorty, która jest główną tętnicą organizmu biegnącą w klatce piersiowej i jamie brzusznej. Spotyka się je także w naczyniach tętniczych zaopatrujących mózg lub kończyny (częściej dolne)..

Ze względu na miejsce występowania wyróżniamy:

• tętniak aorty piersiowej

aneurysma aortae thoracalis

powoduje nagłe, nawracające, ostre bóle w klatce piersiowej, bóle szyi, pleców, niekiedy promieniujące do górnej części jamy brzusznej, występuje krwioplucie i chrypka.

• tętniak aorty brzusznej

(aneurysma aortae abdominalis)

charakteryzuje się występowaniem bólu brzucha i pleców w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza, pachwiny.

Brak apetytu, utrata masy ciała, czasem także spadek ilości wydalanego moczu, aż do rozwoju niewydolności nerek. W przypadku bardzo dużych tętniaków charakterystycznym objawem jest wyczuwalny w obrębie górnej lub środkowej części jamy brzusznej sprężysty, wyraźnie tętniący, niekiedy bolesny guz

Najgroźniejszym powikłaniem tętniaka, jest jego pęknięcie, które może doprowadzić do dużej utraty krwi i zgonu. W przypadku tętniaków aorty, pęknięcie może wystąpić do jamy otrzewnowej (zgon na skutek masywnego krwotoku następuje błyskawicznie), lub do przestrzeni zaotrzewnowej. towarzyszy silny ból brzucha lub klatki piersiowej.

Leczenie tętniaków aorty w przypadkach grożących pęknięciem (poszerzanie się tętniaka, bardzo duży tętniak) jest chirurgiczne i polega na jego wycięciu i wszczepieniu protezy z materiału tworzywa sztucznego. Nie operuje się tętniaków aorty o średnicy mniejszej niż 4 cm. Występowanie większego, również nie jest bezwzględnym wskazaniem do zabiegu, gdyż statystycznie pęknięcie występuje rzadziej niż wynosi śmiertelność operacyjna. W przypadku tętniaków rozwarstwiających stosuje się również zeszycie ścian tętnicy.

• tętniak tętnicy mózgowej wywołuje silne, pulsujące bóle głowy, osłabienie lub porażenie niektórych grup mięśni, zaburzenia czucia lub równowagi, ból gałek ocznych, zaburzenia widzenia lub częściową ślepotę; niekiedy stwierdza się nierówność źrenic

Tętniak wewnątrzczaszkowy jest wadą naczyniową powstającą w ciągu życia. Lokalizuje się w miejscu osłabionej ściany naczynia, która ulega stopniowemu uwypukleniu, aż do wytworzenia worka tętniaka, który ma kształt balonika, najczęściej o średnicy od 5 - 10mm; mogą one jednak osiągać rozmiary od 3 do ponad 25mm /te ostatnie określane są jako tętniaki olbrzymie/. Tętniaki położone są na tętnicach mózgowych tworzących na podstawie mózgu tzw. koło tętnicze Willisa. Występują w około 5% populacji, co oznacza, że w Polsce około 2 000 000 obywateli ma tętniaka. Z kolei ryzyko krwotoku z tętniaka ocenia się na około 9-16 na 100 000 populacji, czyli rocznie u około 4 000 Polaków wystąpi krwotok z tętniaka. W 15-20% chorych z tętniakami stwierdza się tętniaki mnogie.

POWIKŁANIA

dane statystyczne mówią, że około 30% tętniaków pęka w czasie snu chorego, tyleż podczas wykonywania czynności zawodowych, szczególnie przy działaniach wywołujących zwyżkę ciśnienia tętniczego krwi (wysiłek fizyczny, parcie na stolec, gwałtowne wzruszenie, stosunek płciowy).

Krwawienie podpajęczynówke jest to choroba poważna, zagrażająca życiu. Pękniecie tętniaka przeżywa niestety zaledwie 50-60% chorych. Ci, którzy przeżyli, muszą być leczeni. Operacja odbywa się w miarę szybko, najczęściej w ciągu pierwszych dni po zachorowaniu. W niektórych przypadkach, jeśli stan chorego jest ciężki albo tętniak leży w trudnym do operacji miejscu, operację odkłada się do czasu poprawy stanu chorego. Ścisłych zasad postępowania w tych przypadkach jeszcze nie określono. Mimo leczenia operacyjnego pękniętego tętniaka chory jest jeszcze przez około dwa tygodnie od zachorowania narażony na ryzyko innych, groźnych powikłań. Najczęstszym powikłaniem krwawienia podpajęczynówkowego z pękniętego tętniaka jest skurcz naczyniowy.

Skurcz naczyniowy
Skurcz naczyniowy jest reakcją naczyń doprowadzających krew do mózgu na rozkładającą się krew, która wylała się z tętniaka. Skurcz naczyniowy powoduje ograniczenie przepływu krwi przez mózg, co może prowadzić do zawału mózgu. Jedna trzecia chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym doznaje bardzo poważnego skurczu naczyniowego, kończącego się śmiercią lub kalectwem. Jedna trzecia doznaje skurczu, który ma skutki przejściowe. Pozostała jedna trzecia chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym z tętniaka wychodzi cała i zdrowa do domu bez większych powikłań.

Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości; rozpoznawany jest w trakcie rutynowych badań diagnostycznych (np. USG) lub w trakcie diagnostyki innych chorób.

Tętniaki występują najczęściej jako :

• skutek procesów miażdżycowych,

• urazów,

• nadciśnienia tętniczego,

• gwałtownego i dużego wysiłku.

• jako powikłanie procesu zapalnego.

• dawniej były charakterystyczne dla przebiegu kiły.

Rozpoznanie

W rozpoznaniu wykonuje się badania obrazowe. USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny są badaniami z wyboru. Stosowana jest również angiografia.

TĘTNIAK MÓZGU

Uważa się, że te mniejsze (do około 7 mm) zazwyczaj wystarczy obserwować i regularnie badać. Jeśli jednak mają około 10 mm lub powiększają się, konieczne jest leczenie.

leczenie operacyjne - zaklipsowanie tętniaka przez kraniotomię

 
 

 

Schematyczny rysunek obrazujący zaklipsowanie tętniaka na tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej.

 

 

Operacja jest prowadzona w znieczuleniu ogólnym i polega na tym, że nacina się skórę na głowie, przecina kawałek kości czaszki, dociera do tętniaka i zakłada na niego klips ze specjalnego metalu. Operacja trwa około dwóch godzin, ale może przeciągnąć się nawet i do kilkunastu godzin. Po operacji pacjent pozostaje zwykle około siedmiu dni w szpitalu, po czym wychodzi do domu z blizną i nieco podgoloną głową. Tętniak jest wyleczony i raczej nie nawraca.

Szacowanie ryzyka
Jeśli wykryje się u kogoś tętniaka, który nigdy jeszcze nie pękł, to wtedy sprawa jest mniej jasna. Uważa się, że trzeba ocenić ryzyko, jakie taki tętniak stwarza i wyważyć ryzyko i korzyści płynące z leczenia. Ryzyko krwawienia z tętniaka śródczaszkowego ocenia się w następujący sposób. Sprawdzamy, ile lat jeszcze chory może żyć. W wieku 26 lat zakładamy, że będzie się żył 80 lat. Pozostają zatem 54 lata życia. Zatem ryzyko krwawienia z Twojego tętniaka (jeśli rzeczywiście go masz!) wynosi 54%. Około 1% rocznie. Dlatego też, u ludzi młodych tętniaki niekrwawiące raczej się leczy, a u ludzi starszych ta decyzja jest już bardziej rozważana pod kątem okresu spodziewanego przeżycia. Może się zdarzyć, ze ryzyko leczenia przewyższy możliwe korzyści.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu
Podwyższone ryzyko powstania tętniaka wiąże się z:

· Nadciśnieniem tętniczym

· Otyłością

· Paleniem papierosów

· Podwyższonym poziomem cholesterolu we krwi lub występowaniem miażdżycy naczyń w rodzinie

· Przebytym zawałem mięśnia sercowego

· Podeszłym wiekiem (powyżej 60 roku życia)

· Przebytym bakteryjnym zapaleniem wsierdzia (zakażeniem wewnętrznej warstwy ściany serca)

· Guzkowym zapaleniem tętnic (polyarteritis nodosa) - rzadką, przewlekłą chorobą zapalną małych i średnich naczyń tętniczych

Objawy krwotoku podpajęczynówkowego

Krwotokowi towarzyszy bardzo silny ból głowy, takiego pacjent nigdy wcześniej nie odczuwał, wymioty, sztywność karku.

• Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

( mózg reaguje na zaburzenie homeostazy ).

Objawy :

- bardzo silny ból głowy w okolicy karku lub czoła

• spowolnienie psychoruchowe

• chlustające wymioty ( najczęściej rano, niezależnie od spożytych pokarmów )

• śladowe niedowłady

• afazja

• napady drgawkowe

• tarcza zastoinowa na dnie oka ( obrzęk tarcz nerwów wzrokowych )

• senność, nawet śpiączka

Ciśnienie śródczaszkowe obrazuje się metoda inwazyjną przez wprowadzenie czujnika do wnętrza czaszki przez otwór , wartość prawidłowa 10-15 mmHG, po udarach wzrasta powyżej 25 Hg.

• Objawy ogniskowe

( porażenia )

• Objawy oponowe :

sztywność karku

Objaw Kerniga : zginamy kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym, następnie wyprostowujemy w stawie kolanowym .

Reakcja występuje przy prostowaniu kończyny w postaci oporu mięśniowego .

Objaw Brudzińskiego: ucisk na spojenie łonowe wywołuje skurcz zginaczy kończyn dolnych, przy zginaniu głowy leżącego na wznak

występuje ból w karku i zgięcie kończyn dolnych.

Przebieg krwotoku:

• piorunujący: chory zaraz umiera

• śmiertelny: stan chorego ciężki, śmierć po kilku dniach, tygodniach z powodu ponownego krwawienia

• ciężki: objawy nasilone, cofają się po pewnym czasie

Badania :

TK głowy

( zaciemnienie )

Badanie płynu mózgowo _-rdzeniowego

Angiografia

Powikłania:

Ponowne krwawienie w ciągu dwóch pierwszych tygodni

( śmiertelność 60 % )

Obrzęk mózgu

Skurcz naczyniowy ( zwężenie naczyń ) co nasila zaburzenie świadomości i powoduje objawy ogniskowe

Wodogłowie ( utrudniony odpływ płynu mózgowo - rdzeniowego

Operacja w I dobie ( nie ma skurczu naczyniowego) albo dopiero po 9 dniach ( najczęściej w 14 ) ( do tego dnia jest skurcz naczyniowy )

Problemy pielęgniarskie:

1. Niebezpieczeństwo powstania obrzęku mózgu

2. Ryzyko powstania powikłań płucnych

3. Zaburzenia w odżywianiu

4. Brak możliwości sygnalizowania potrzeb

Postępowanie po krwawieniu podpajęczynówkowym :

1. Wymóg leżenia co najmniej 4 tygodnie, ponieważ istnieje ryzyko ponownego krwawienia zwykle w II tygodniu. W tym czasie prowadzi się ćwiczenia przyłóżkowe kończyn dolnych w celu uniknięcia zakrzepu.

2. Przez 6 tygodni pacjent nie może wykonywać nawet najlżejszych czynności

3. Pierwsze ruchy czynne po upływie 4 tygodni, siadanie po 5 tygodniach, chodzenie po 6 - jeśli nie ma przeciwwskazań.

4. Choremu zapewnić ciszę, spokój, pokój zaciemniony, chory leży płasko z głową uniesioną pod kątem 30 stopni co zapobiega obrzękowi mózgu )

5. Karmienie przy pomocy drugiej osoby

6. Niwelować odruchy związane z wysiłkiem

( odruch kichania niwelujemy przez pocierania skrzydełek nosa )

7. Monitorowanie ciśnienia tętniczego

Po udarze mózgu wzrasta napięcie w mięśniach i rozwija się spastyczność

1. kończyny przyjmują przymusowe ułożenie

• kończyna górna zgięta w stawie łokciowym i przywiedziona do klatki piersiowej, zgięte także są palce i dłoń

• bark usztywniony, obniżony

• kończyna dolna usztywniona, nie może zginać w stawie

• stopa ustawiona szpotawo, skręcona do wewnątrz

• podczas chodzenia chory zarzuca kończyną „ chód koszący”

2. postawa Wernickiego - Manna: chory ma zgiętą kończynę górną i wyprostowaną dolną

( ręka prosi , noga kosi ).

Proces pielęgnowania w okresie ostrym udaru :

Jeżeli chodzi o osoby młode, które dużo czytały, były wszechstronne, rehabilitacja przebiega szybciej przez wytworzenie nowych połączeń ( komórki nerwowe nie odbudowują się ).

1. Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych :

( ciśnienia w krwawieniu podpajęczynówkowym co 15 minut ).

Gwałtowne obniżenie ciśnienia po udarze prowadzi do spadku regionalnego przepływu i może powiększać obszar niedokrwienia, w I dobie ciśnienie nie może być niższe niż 160/100 mmHg. W początkowych 24-48 godzinach udaru obniżamy ciśnienie gdy przekroczy 220/120 przy udarze niedokrwiennym i 180/130 przy udarze krwotocznym. Redukcja ciśnienia powoli !!!

2. Zapobieganie obrzękowi mózgu ( im większy obszar uszkodzenia mózgu tym większy obrzęk )

Objawy : bólami głowy

wymiotami

zwolnieniem tętna

wzrostem ciśnienia tętniczego

zaburzeniem świadomości do śpiączki

Te objawy są wyrazem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Postępowanie :

• obserwacja objawów pod kątem nadciśnienia śródczaszkowego

• wyższe ułożenie głowy w stosunku do tułowia pod kątem 20 - 30 stopni (ułatwia to odpływ krwi żylnej z jamy czaszki )

• hiperwentylacja ( powoduje rozszerzenie naczyń tętniczych mózgu, zmniejszenie objętości krwi w jamie czaszki )

• 24-48 h po wystąpieniu podajemy diuretyki ( Mannitol - odciąga wodę z przestrzeni śródmiąższowej mózgu do naczyń )

• Przy obrzęku mózgu po udarze zmniejszamy podaż płynów płyny podajemy powoli.

• Nie podajemy glukozy

2. Aspiryna najlepiej brać ją po epizodzie napadowego przemijającego niedokrwienia mózgu( chyba że są przeciwwskazania )

4.Leczenia przeciwzakrzepowe ( rozrzedzanie krwi ) jest podstawowym postępowaniem z wyjątkiem udaru spowodowanego przez wylew krwi do mózgu )

Czynniki śmierci po udarach : ( jeżeli się dołączą zwiększają śmiertelność )

• otyłość

• nadciśnienie

• miażdżyca

• brak ruchu

Skala Boterella do oceny stanu chorego po udarze mózgu

I- brak objawów lub lekkie bóle głowy, niewielka sztywność karku

II- średnie lub bardzo silne bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, niedowłady nerwów czaszkowych

III- niewielkie zaburzenia przytomności ( senność) i jakościowe świadomości, objawy ogniskowe

IV- znaczne zaburzenia przytomności (sopor) , wyraźny niedowład połowiczy, zakłócenie czynności wegetatywnych

V- głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA W OKRESIE PÓŻNYM UDARU :

I . Usprawnianie pacjenta

1. Systematyczna zmiana pozycji ciała ( najczęściej co 2 h , ale to zależy od stanu chorego )

2. Prawidłowe ułożenie ciała chorego przeciwdziałające spastyczności

• nie zaleca się leżenia na wznak leżenia na wznak gdyż zaostrza to spastyczność

• ułożenie na plecach ( rys. 3 )

Wzdłuż ciała są poduszki pod stronę niedowładną

( zmniejszenie spastyczności i zastoju w naczyniach krwionośnych )

• ułożenie na boku zdrowym

• ( rys. 4)

kończyny zdrowe przyjmują dogodną dla siebie pozycję, kończyny porażone układa się na poduszkach, ręka porażona wysunięta do przodu z przywiedzionym barkiem a noga w lekkim zgięciu biodrowym i kolanowym.

• ułożenie na boku chorym

( rys. 5, 6 )

bark porażony wysunięty do przodu, masa ciała podparta płaszczyzną łopatki, co zapobiega uciskowi na staw ramienny, biodro cofnięte ku tyłowi

ZMIANA POZYCJI

1. obrót na stronę sprawną ( rys. 7 )

pielęgniarka ustawia się po stronie zdrowej, najpierw dokonuje obrotu głowy, pomaga w zgięciu stawu kolanowego kończyny porażonej, podnosi rękę i podtrzymując ją w ułożeniu do przodu dokonuje obrotu pacjenta, swoją drugą rękę podkłada pod okolicę łopatkową strony porażonej.

2. zmiana pozycji na stronę niesprawną ( rys. 8 )

pielęgniarka ustawia się po stronie porażonej przekręca jego głowę w swoją stronę.

Następnie poleca zgiąć zdrowe kolano, podtrzymując rękę sprawną w ułożeniu do przodu, podkłada rękę pod łopatkową i dokonuje obrotu na stronę porażoną

3. pionizacja chorego

• siadanie w łóżku ( podniesienie wezgłowia )

• przesuwanie w górę łóżka ( przez 2 osoby )

• przenoszenie z łóżka na krzesło ( jedna osoba przesuwa kończyny na brzeg łóżka tak aby zwisały, a druga wsuwa ramiona pod pachy, chwyta dłońmi jego złożone z przodu ręce od góry i z przodu, wykonując chwyt Rautella i sadza bokiem na łóżko, następnie obie osoby ustawiają się po bokach chorego opierając na swoim karku jego ramiona, wsuwając pod uda dłonie, z których wykonuje się siodełko i w ten sposób przenoszą go na krzesło.

1. pozycja siedząca ( rys. 9 )

lekkie pochylenie do przodu, obie ręce spoczywają na stole, stopa porażona dobrze oparta

2. pionizacja ( stopniowo )

3. wstawanie ( zwracamy uwagę na stopę porażonego, ponieważ może dojść do gwałtownego zgięcia w stawie kolanowym i upadku chorego. Chory z głębokimi niedowładami chodzą z pomocą sprzętu ortopedycznego.

Leczenie uzdrowiskowe : borowina, kąpiele wodne, masaże, gimnastyka.

Rehabilitacja jest powolna, mało kiedy pacjenci uzyskują pełne wyleczenie. Najgorzej rehabilituje się ręka ze względu na duży obszar unerwienia w mózgu.

II. Wdrożenie pacjenta do samoobsługi

1. motywowanie do podejmowania czynności samoobsługowych

2. włączenie pacjentów do zabiegów higienicznych

3. aktywizowanie podczas spożywania posiłków

4. działania zapewniające prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowo - krążeniowego ( ćwiczenia oddechowe )

• wdychanie powietrza przez nos, zatrzymanie w płucach na 2 - 3 s, wdychanie przez usta

• odkrztuszanie

• dmuchanie piórek, palącej świecy oraz przez dren do butelki z wodą

• głowa uniesiona podczas leżenia

5. regulacja wydalania

przeciwdziałanie zaparciom ( pokarmy bogate w błonnik, owoce, warzywa, unikać bananów - działają zapierająco, kefir, soki, kompoty, kwaśne mleko, maślanka, jogurt. ) Dużo pić.

III. Prowadzenie chorego z zaburzeniami komunikacji

1. postępowanie pielęgniarki w afazji, agnozji, apraksji

2. działania usprawniające pamięć i myślenie

Jeżeli są problemy z widzeniem w jednym oku bądź nie ma czucia w ramieniu lub nodze to mimo to trzeba świadomie poruszać kończynami . Osoby powinny zajmować miejsca od strony słabszej stamtąd mówiąc do niego lub podając przedmioty.

IV. Edukacja prozdrowotna

nauczenie prawidłowego stylu życia :

• kontrola ciśnienia tętniczego

• poziomu stężenia cholesterolu i cukru we krwi

• prawidłowy ciężar ciała

• niepalenie papierosów i nienadużywanie alkoholu

aktywność ruchowa

Aby uniknąć krwawienia do mózgu, utrzymuj ciśnienie na odpowiednim poziomie, a jeśli masz potencjalne źródło skrzeplin - stosuj leki rozrzedzające krew.

Aspiryna : najlepiej brać ja po epizodzie napadowego przemijającego niedokrwienia mózgu

( chyba że są przeciwwskazania ).

Leczenie przeciwzakrzepowe

( rozrzedzania krwi ) jest podstawowym postępowaniem z wyjątku udaru spowodowanego przez wylew krwi do mózgu ).

Co robić gdy wystąpią objawy ostrzegawcze !

1. natychmiast wezwać pogotowie

2. otworzyć okna, poluźnić odzież

3. dotkniętego udarem położyć na boku

4. wyjąć protezę zębową

5. kontrolować uderzenia tętna i serca

6. zapewnić spokój

Postępowanie chirurgiczne :

Kraniotomia odbarczajaca - usunięcie dużego fragmentu kości sklepienia czaszki - odbarczenie - zmniejszenie ryzyka przemieszczeń - spadek ciśnienia śródczaszkowego.

Skutki udaru:

• trudności w przełykaniu DYSFAGIA

• upośledzenie mowy DYSARTIA

• zaburzenie utrzymania równowagi i koordynacji (drżenie) ATAKSJA

• wykonywanie zbyt obszernych ruchów, niedostosowanych do obiektu DYSMETRIA

• niemożność wykonania celowego ruchu DYSPRAKSJA

• niemożność wypowiedzenia się za pomocą mowy DYSFAZJA EKSPRESYJNA}afazja

ruchowa

• niemożność rozumienia wypowiadanych wyrazów DYSFAZJA RECEPCYJNA}afazja

czuciowa

• niemożność rozpoznawania znajomych przedmiotów AGNOZJA

• powtarzanie tej samej odpowiedzi PERSEWERACJA

• ignorowanie chorej strony oraz pobliskiej przestrzeni

ZESPÓŁ ZANIEDBYWANIA POŁOWICZEGO (z.z.p)

Przyczyny zejść śmiertelnych przy udarach

• przyczyny neurologiczne ( 52 % zmarło chorych )

• Przyczyny wynikające z unieruchomienia( 25 % w tym odoskrzelowe zapalenie płuc 17 %, 6 % posocznica, 2 % zatory tętnicy płucnej )

• 23 % przyczyna to niewydolność krążenia

• 2 % przyczyna nowotworowa

Warszawski rejestr Udaru - badania Pol - Monica

---