......................................., dnia ..................... 200... r.
(miejscowość)
.....................................................
( imię i nazwisko pracownika)
ID.................................................
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech wyrażam (nie wyrażam)* zgodę na pracę ponad 8 godzin na dobę. (art.148 pkt. 3 KP).
Oświadczam, iż sprawując opiekę nad dzieckiem do lat czterech wyrażam (nie wyrażam)* zgodę na:
pracę w godzinach nadliczbowych,
zatrudnienie w porze nocnej,
zatrudnienie w systemie czasu pracy, o którym mowa w art. 139 KP** (przerywany czas pracy),
na delegowanie poza stałe miejsce pracy (art. 178 * 2 KP).
Oświadczam, że zamierzam (nie zamierzam)* korzystać z uprawnień wynikłych ze sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do lat czternastu, tj. dwóch dni płatnego zwolnienia od pracy w ciągu roku (art. 188 KP).
...............................................
(podpis pracownika)
Nie wyrażając zgody o której mowa w pkt. ...............***, czy też zamierzając korzystać z uprawnienia wskazanego w pkt. 3 oświadczam, iż jestem i będę jedynym rodzicem mojego dziecka korzystającym z tych uprawnień.
...............................................
( podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić
** jeżeli pracodawca nie spełnia wymogów zastosowania tego systemu przewidzianych w art. 139 § 3 i 4 KP punkt ten można pominąć
*** wymienić numery punktów w których wybrało się opcję „nie wyrażam”.