Specjalistyczny nadzór nad pacjentem
i monitorowanie
Marek Sehn
Każdy pacjent w stanie zagrożenia życia wymaga bezpośredniego nadzoru...
Intensywność nadzoru proporcjonalna
do ciężkości stanu pacjenta
Możliwości intensywnego nadzoru proporcjonalne
do nakładów finansowych na system medycyny ratunkowej
Faza przedszpitalna
Faza przedszpitalna
„polowe warunki” - utrudnienie monitorowania środkami technicznymi
najważniejszy i najprostszy jest nadzór i ocena kliniczna
powtarzanie czynności z oceny wstępnej
nadzór powinien rozpocząć się już w momencie segregacji - TRIAGE
Faza przedszpitalna
Wstępna ocena i postępowanie:
TRIAGE
Ocena i zabezpieczenie czynności życiowych
A - drogi oddechowe
B - oddychanie
C - krążenie
Resuscytacja
Monitorowanie
Powtórna ocena
Faza przedszpitalna
ocena kliniczna
Stan świadomości:
Utrzymanie kontaktu werbalnego - pozwala wykryć niewielkie zmiany jakościowe stanu świadomości
Powtarzana ocena w skali Glasgow
Ocena źrenic
Faza przedszpitalna
ocena kliniczna
Układ oddechowy:
Częstość oddechów
Tor oddechowy
Fenomeny osłuchowe
Zabarwienie śluzówek i skóry (uwaga na zmianę oświetlenia)
Zapach wydychanego powietrza
Reakcja na wentylację mechaniczną
Faza przedszpitalna
ocena kliniczna
Układ krążenia:
Zabarwienie skóry i śluzówek (uwaga na zmianę oświetlenia)
Temperatura skóry
Wilgotność skóry
Tętno: częstość, wypełnienie
Ciśnienie tętnicze (paplacja?)
Wypełnienie żył szyjnych
Tony i szmery serca
Faza przedszpitalna
monitorowanie
Układ oddechowy:
Pulsoksymetr
Kapnograf
Wskaźniki respiratora
Układ krążenia:
Ekg
Pulsoksymetr
Transport
Transport
Obowiązują takie same zasady jak w fazie przedszpitalnej
Ocena kliniczna wymaga bliskiego kontaktu z pacjentem
Utrudnione osłuchiwanie i opukiwanie
Często zawodzi monitorowanie środkami technicznymi - zakłócenia ekg, pulsoksymetru
Faza szpitalna
Faza szpitalna
Pełny asortyment środków technicznych do monitorowania
Można monitorować wszystko - ale czy trzeba?
Ocena kliniczna niezastąpiona - wymaga bliskości z pacjentem (ekspedycja na badania obrazowe)
Dokumentacja parametrów życiowych w określonych odstępach czasu - krótszych im cięższy stan pacjenta
Faza szpitalna
Powtórzenie oceny wstępnej
Powtórna ocena i zabezpieczenie czynności życiowych
A - drogi oddechowe
B - oddychanie
C - krążenie
Resuscytacja
Monitorowanie
Powtarzana ocena
Faza szpitalna
ocena kliniczna
Stan świadomości:
Kontakt werbalny
Powtarzana ocena w skali Glasgow
Powtarzana ocena źrenic
Faza szpitalna
ocena kliniczna
Układ oddechowy:
Częstość oddechów
Tor oddechowy
Fenomeny osłuchowe
Zabarwienie śluzówek i skóry (uwaga na zmianę oświetlenia)
Zapach wydychanego powietrza
Reakcja na wentylację mechaniczną
Faza szpitalna
ocena kliniczna
Układ krążenia:
Zabarwienie skóry i śluzówek (uwaga na zmianę oświetlenia)
Temperatura skóry
Wilgotność skóry
Tętno: częstość, wypełnienie
Ciśnienie tętnicze (paplacja?)
Wypełnienie żył szyjnych
Tony i szmery serca
Faza szpitalna
monitorowanie
Układ oddechowy:
Pulsoksymetr
Kapnograf
Przezskórny pomiar prężności gazów
Saturacja krwi żylnej mieszanej
Służą do monitorowania ale nie diagnostyki - gazometria krwi tętniczej
Parametry respiratora PIP, PEEP, częstość, objętość oddechowa - dynamiczne zmiany
Faza szpitalna
monitorowanie
Układ krążenia:
Tętno, ciśnienie tętnicze
Ekg
Pulsoksymetr
Saturacja krwi żylnej mieszanej
Monitorowanie inwazyjne: RR, CVP, PAP, PCWP
Echokardiografia przezprzełykowa
Diureza godzinowa
Faza szpitalna
monitorowanie
Temperatura ciała
Powtarzane badania laboratoryjne
Powtarzane badania obrazowe:
USG
Radiologiczne, TK
NMR
Specjalistyczny??? nadzór nad pacjentem
w stanie zagrożenia życia
Nic nie zastąpi bezpośredniego nadzoru przez lekarza.
Pielęgniarz lub ratownik medyczny świetnie wykonują polecenia
ale to lekarz odpowiada za pacjenta.
Elektrokardiografia
Monitorowanie EKG
Monitorowanie EKG (1):
Elektrody naklejane na skórę
Monitorowanie EKG (2):
Łyżki defibrylatora
Szybka ocena
Artefakty ruchowe
Ryzyko fałszywej asystolii
Monitorowanie EKG (3):
Elektrody naklejane
Monitorowanie
i defibrylacja
12-odprowadzeniowe EKG
12-odprowadzeniowe EKG
trójwymiarowa aktywność elektryczna serca
bardziej zaawansowana analiza EKG
możliwa analiza odcinka ST
Podstawy elektrokardiografii (1)
Depolaryzacja w węźle SA
Wolne przewodzenie przez węzeł AV
Szybkie przez włókna Purkyniego
Podstawy elektrokardiografii (2)
Jak odczytać EKG
1. Czy jest czynność elektryczna?
2. Jaka jest częstość QRS?
3. Czy rytm QRS jest regularny?
4. Czy szerokość QRS jest prawidłowa?
5. Czy jest czynność przedsionków?
6. Jaki jest jej związek z czynnością komór?
Interpretacja zapisu EKG
Skuteczne leczenie możliwe często bez dokładnej diagnozy EKG
Leczyć pacjenta a nie RYTM
Ciśnienie tętnicze
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi
Rodzaje ciśnienia tętniczego krwi
skurczowe SAP
szczytowe w czasie skurczu lewej komory
odzwierciedla hipo- i hipertensję
rozkurczowe DAP
najniższe podczas cyklu pracy serca
pulsacyjne
różnica SAP-DAP
średnie (DAP+ 1/3(SAP-DAP))
zawsze niższe na obwodzie niż w aorcie
Krzywe ciśnienia tętniczego
Rodzaje pomiaru ciśnienia
nieinwazyjne (NIBP)
tanie
bezpieczne
trudne w stanie wstrząsu
inwazyjne
konieczność kaniulacji tętnicy
droższe
ryzyko powikłań
odpowiednie wskazania
Pomiar nieinwazyjny
metoda Korotkowa
szerokość mankietu 40% obwodu ramienia
2-3 mmHg na 1 uderzenie serca
trudne w stanie wstrząsu
pomiar automatyczny
zjawisko Dopplera
oscylometria
ryzyko obrzęku kończyny przy częstych pomiarach
Pomiar inwazyjny
wskazania
gwałtowne wahania ciśnienia, stan wstrząsu
wahania ciśnienia mogą wpłynąć na stan chorego
konieczność częstego pobierania próbek ABG
zestaw
zestaw do monitorowania ciśnienia
Pomiar inwazyjny
kaniulacja tętnicy
technika Seldingera lub technika „cewnik na igle”
typowe miejsca punkcji
test Allena
powikłania
krwawienie
zmiany zakrzepowe -> niedokrwienie
podanie leku do tętnicy
przepłukiwanie cewnika 3ml/h
Ośrodkowe ciśnienie żylne
Pomiar OCŻ
Analiza wyniku pomiaru OCŻ
OCŻ musi być rozpatrywany w kontekście
kurczliwości mięśnia sercowego
częstości pracy serca
stanu metabolicznego
obciążenia wstępnego (preload)
obciążenia następczego (afterload)
wartości prawidłowe
2 - 10 mmHg (1mm Hg = 1,36 cm H2O)
reakcja na wypełnianie łożyska naczyniowego
100ml koloidów lub 300-500ml krystaloidów (5-10min)
wzrost OCŻ o 2-4 mmHg na okres 10-15 minut
Pomiar OCŻ
metoda słupa wody
tania
szybka
pojedyncze pomiary
układ monitorujący z przetwornikiem
droższa
pomiar ciągły
konieczność kalibracji układu
Pulsoksymetria
Zależność między pO2 i saturacją
Zasada działania
Zasada działania
hemoglobina występuje w postaci:
utlenowanej
zredukowanej
uwzględnienie COHB i MetHb
pochłanianie światła o λ=640nm i λ=940nm
prawo Beera i Lamberta
wysycenie Hb tlenem jest funkcją logarytmiczną intensywności światła przenikającego
Zasada działania
zróżnicowanie pochłaniania światła (640nm)
analiza jedynie podczas fazy skurczu
pominięcie saturacji w naczyniach
żylnych
włosowatych
nie zabezpiecza przed hiperoksją
Zalety pulsoksymetrii
metoda nieinwazyjna
monitorowanie ciągłe
nie wymaga kalibracji
nie nagrzewa skóry
niewielki błąd pomiaru
pigmentacja skóry nie ma znaczenia
Ograniczenia pulsoksymetrii
brak wystarczającej pulsacji
hipotermia
hipotensja
środki wazopresyjne
ucisk na tętnice
niewystarczająca ilość hemoglobiny
obecność hemoglobiny
tlenkowęglowej
methemoglobiny
Kapnografia
Zasada działania
Zalety kapnografii
metoda nieinwazyjna
monitorowanie ciągłe
niewielki błąd pomiaru
informacja o:
prawidłowości intubacji
rozłączeniu układu oddechowego
hipowentylacji
hiperwentylacji
Poziom etCO2
stężenie CO2 w gazie pęcherzykowym
zależy od:
wielkości produkcji (ok. 160 ml/min)
wentylacji pęcherzykowej i stosunku V/Q
rzutu serca
zawartości CO2 w gazach wdechowych
Temperatura ciała
Pomiar temperatury
odgrywa istotne znaczenie (ABCD)
ocena dłonią temperatury tułowia
temperatura centralna i obwodowa
rodzaje termometrów, kalibracja
rtęciowe
elektroniczne
pomiar okresowy i ciągły
zwykłe termometry rtęciowe nieprzydatne
Pomiar temperatury ciała
Pomiar w dole pachowym
mało wiarygodny
słaba korelacja z temperaturą centralną
słaba powtarzalność pomiarów
Pomiar temperatury ciała
Pomiar w odbycie
ograniczony dostęp
nieprzyjemny, mało intymny
ryzyko urazu tkanek otaczających
rozprzestrzenianiu patogenów jelitowych
zmiany w temperaturze powolne
Pomiar temperatury ciała
Pomiar w przełyku
sonda do pomiaru temperatury
na wysokości serca
standard na sali operacyjnej
Pomiar temperatury ciała
Pomiar w nosogardzieli
sonda poza podniebieniem miękkim
mniej wiarygodne niż z przełyku
Pomiar temperatury ciała
Pomiar w jamie ustnej
wygodny i bezpieczny
wynik podlega wpływowi oddychania, stosowania ogrzanych gazów, płynów
trudny u pacjenta niewspółpracującego
Pomiar temperatury ciała
Pomiar temperatury błony bębenkowej
czujnik elektroniczny
poziom promieniowania podczerwonego
niedokładny przy stanie zapalnym lub niedrożności przewodu słuchowego
Pomiar temperatury ciała
Inne metody pomiaru:
cewnik Swana-Ganza w tętnicy płucnej
pomiar temperatury w pęcherzu moczowym