NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U DZIECI
Nadciśnienie u dzieci w 80% przypadków ma charakter wtórny. Pomiar RR powinien stanowić niezbędny składnik badania.
Nieinwazyjne metody pomiaru RR
Tradycyjny pomiar ciśnienia
Wywodzi się z metody opisanej w 1896 roku przez
Riva - Rocci, polegającej na zamknięciu światła tętnicy przez mankiet uciskający ramię, a uzupełnionej osłuchiwaniem tętnicy ( 1905 r. ) przez Korotkowa.
W czasie pomiaru dziecko powinno być :
wypoczęte
spokojne
rękaw nie powinien uciskać ramienia
mankiet powinien pokrywać ⅔ długości ramienia
ramię winno znajdować się na wysokości serca
W czasie powolnego spuszczania powietrza z mankietu słyszalny jest pierwszy głośny ton odpowiadający wartości ciśnienia skurczowego.
Wartości ciśnienia rozkurczowego odpowiada :
u dzieci do 12 roku życia znaczne ściszenie tonów
u dzieci powyżej 12 roku życia całkowity zanik tonów
Metoda fotopletyzmograficzna - ciągła, nieinwazyjna rejestracja RR
Zestaw do badania obejmuje :
mankiet ( wyposażony w mikrofon ) : połączony drenem z aparatem przymocowanym do paska pacjenta
jednostka : pompa napełniająca mankiet w zaprogramowanych odstępach czasowych i
mikroprocesor
pamięć elektroniczną i źródło zasilania
oprogramowanie komputera - dane zapisane w pamięci jednostki są następnie odczytywane, analizowane przez komputer i drukowane
Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u dzieci równoznaczne jest ze stwierdzeniem wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przekraczającego 95 centyl dla wieku, płci, wagi i wzrostu pacjenta, stwierdzonych w trzech kolejnych, niezależnych pomiarach.
Rozróżnia się :
nadciśnienie znamienne, gdy wartości RR przekraczają 95 centyl
nadciśnienie ciężki, gdy wartości RR przekraczają 99 centyl
Ciśnienie tętnicze u dzieci stopniowo wzrasta z wiekiem - do interpretacji wyniku pomiaru używamy siatek rozkładu ciśnienia tętniczego.
Ponieważ obok wieku i płci dziecka siatki te uwzględniają również wzrost i masę ciała, można prawidłowo ocenić wynik pomiaru u dzieci zbyt wysokich lub niskich oaz wyniszczonych i otyłych.
Wartości ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego mieszczące się poniżej 90 centyla, interpretowane są jako prawidłowe.
Algorytm postępowania w celu wykrycia dzieci
z podwyższonym ciśnieniem tętniczym.
Najczęstsze przyczyny nadciśnienia w grupach wiekowych :
Wiek |
Przyczyna |
Noworodek, niemowlę |
zakrzep tętnicy nerkowej, zwężenie tętnicy nerkowej, wady wrodzone nerek, guzy, koarktacje aorty, dysplazja oskrzelowo - płucna, zaburzenia biosyntezy hormonów kory nadnerczy, zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej, hiperkalcemia, nadciśnienie, śródczaszkowe, bezdechy nocne, tyreotoksykoza u matki, przewodnienie
|
Wiek |
Przyczyna |
1 - 6 rok życia |
choroby miąższu nerek ( zmiany strukturalne, zapalne, guzy ), koarktacja aorty, zwężenie tętnicy nerkowej, hiperkalcemia, choroby tarczycy
|
Wiek |
Przyczyna |
6 - 10 rok życia |
zwężenie tętnicy nerkowej, choroby miąższu nerek, nadciśnienie pierwotne, choroby tarczycy, guz chromochłonny
|
Wiek |
Przyczyna |
Powyżej 10 roku życia |
nadciśnienie pierwotne, choroby miąższu nerek, inne ( wyżej wymienione )
|
Postępowanie diagnostyczne
Dane z wywiadu istotne dla ustalenia przyczyny nadciśnienia tętniczego :
Dane z wywiadu |
Sugestia odnośnie rozpoznania |
Okres noworodkowy Cewnikowanie tętnic pępowinowych
Stany niedotlenienia, zakażenia |
Nadciśnienie tętnicze naczyniowo - nerkowe
Wodniaki podtwardówkowe |
Dane z wywiadu |
Sugestia odnośnie rozpoznania |
Okres niemowlęcy
Zwyżki ciepłoty, zakażenia układu moczowego, opóźnienie rozwoju fizycznego
Podaż wit. D3, zwłaszcza wysokich jej dawek
Stany biegunkowe o ciężkim przebiegu oraz stany drgawkowe |
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
Hiperkalcemia
Wodniaki podtwardówkowe |
Dane z wywiadu |
Sugestia odnośnie rozpoznania |
Okres pokwitania Późne występowanie pierwszej miesiączki, zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki |
Zespół Steina i Leventhala Zespół Turnera, wrodzone zaburzenia biosyntezy hormonów kory nadnerczy |
Dane z wywiadu |
Sugestia odnośnie rozpoznania |
Niezależne od wieku
Zespół hemolityczno - mocznicowy, postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wady wrodzone układu moczowego, urazy |
Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego |
Dane z wywiadu |
Sugestia odnośnie rozpoznania |
Zgłaszane dolegliwości
Zaburzenia przy oddawaniu moczu
Wielomocz i wzmożone pragnienie
Napadowe blednięcie i/lub zaczerwienienie twarzy, potliwość, brak przyrostu masy ciała lub jej ubytek mimo prawidłowego łaknienia
Zwyżki ciepłoty, biegunki, ubytek masy ciała
Wielomocz ( zwł.nocny ), osłabnięcie siły mięśniowej, parestezje, zaparcia
Bóle i obrzęki stawów, bóle wysiłkowe łydek i/lub ziębnięcie stóp |
Nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego
Przewlekła niewydolność nerek
Guz chromochłonny
Neuroblastoma
Hiperaldosteronizm i inne postacie nadciśnienia przebiegające z hipokaliemią
Choroby układowe |
Objawy stwierdzane badaniem fizykalnym pomocne
w ustaleniu przyczyny nadciśnienia tętniczego :
Oglądanie |
Skóra : plamy o zabarwieniu kawy z mlekiem
Wytrzeszcz oczu
„Obojnacze” narządy płciowe
Powiększenie prącia i ginekomastia u chłopców
Brak rozwoju drugorzędnych cech płciowych u dziewcząt, hirsutyzm
Znaczny przerost migdałków podniebiennych |
Neurofibromatoza Zwężenie tętnicy nerkowej
Nadczynność tarczycy
Defekt biosyntezy hormonów kory nadnerczy
Defekt biosyntezy hormonów kory nadnerczy
Defekt biosyntezy hormonów kory nadnerczy
Zaburzenia oddychania w czasie snu |
Badanie palpacyjne |
Duże tętniące ciemiączko
Powiększenie tarczycy
Nieprawidłowe masy w obrębie jamy brzusznej |
Wodniaki podtwardówkowe Wodogłowie
Nadczynność tarczycy
Guz Wilmsa Zwyrodnienie torbielowate nerek Wodonercze |
Osłuchiwanie |
Szmer skurczowy nad aortą i między łopatkami
Szmer skurczowo - rozkurczowy w nadbrzuszu i/lub okolicy lędźwiowej |
Koarktacja aorty
Nadciśnienie tętnicze nerkowo - naczyniowe |
Badanie neurologiczne |
Objawy Chwostka i Trousseau
Obniżone odruchy ścięgniste |
Hiperaldosteronizm |
Badanie tętna |
Zwolnione
Przyspieszone
Słabo wypełnione i/lub opóźnione w tętnicach udowych i niewyczuwalne na tętnicach grzbietowych stopy, na kończynach górnych prawidłowe lub nadmiernie wypełnione |
Możliwość zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego
Nadczynność tarczycy Guz chromochłonny
Koarktacja aorty |
Pomiar ciśnienia |
Podwyższone tylko ciśnienie skurczowe
Duża zależność wartości pomiaru od pozycji ( stojąca i leżąca )
Ciśnienie skurczowe na kończynach dolnych niższe co najmniej o 20 mmHg niż na górnych, rozkurczowe takie samo lub nieznacznie niższe
Duże wahania w ciągu doby
Podciśnienie ortostatyczne
|
Nadczynność tarczycy
Niedomykalność zastawek aorty Nadciśnienie tętnicze naczyniowo - nerkowe
Koarktacja aorty
Guz chromochłonny |
Usystematyzowanie badań diagnostycznych według kolejności :
Etap |
Cel |
Badania |
I |
Wyłączenie lub rozpoznanie chorób miąższu nerek, koarktacji aorty, hiperkalcemii, stanów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego |
Badanie moczu ogólne i bakteriologiczne
Badanie krwi : - morfologia - OB. - gazometria - jonogram (sód, potas, wapń) - stężenie kreatyniny i mocznika
USG przezciemiączkowe
USG nerek i jamy brzusznej z dopplerowską oceną przepływu przez tętnice nerkowe
Cystografia mikcyjna, w razie potrzeby urografia |
Etap |
Cel |
Badania |
II |
Ustalenie przyczyn nadciśnienia lub ukierunkowanie dalszego postępowania diagnostycznego |
Renoscyntografia dynamiczna (również po kaptoprilu)
Oznaczenie 17-KS i 17-OHCS oraz T3, T4 i TSH
Oznaczenie witaminy D3 i jej metabolitów
Oznaczenie wydalania katecholamin i ich metabolitów w moczu dobowym
Oznaczenie ARO i zabezpieczenie próbki krwi do oznaczenia stężenia aldosteronu |
Etap |
Cel |
Badania |
III |
Ustalenie ostatecznego rozpoznania |
Podejrzenie nadciśnienia naczyniowo - nerkowego : - angiotomografia spiralna lub MRI tętnic nerkowych - arteriografia dotętnicza
Podejrzenie guza chromochłonnego : - scyntygrafia z metylojodobenzyloguanidyną - CT nadnerczy
Podejrzenie guza nadnerczy : - CT nadnerczy - scyntygrafia |
Wśród przyczyn nadciśnienia tętniczego u dzieci 70 - 80% stanowią choroby nerek.
Nerki kontrolują ciśnienie poprzez :
1. Wydalanie sodu i wody przy współudziale
przedsionkowego i krążącego czynnika natriuretycznego
2. Wydzielanie reniny, która generuje powstanie angiotensyny
II i aldosteronu
3. Produkcję prostaglandyn rozszerzających naczynia
Nadciśnienie pochodzenia nerkowego może powstać
w przebiegu :
- chorób miąższu nerkowego ( ZN, nefropatia refluksowa,
torbielowatość nerek, kolagenozy, choroba Schőnleina -
Henocha, gruźlica, hipoplazja nerek)
- chorób naczyń zewnątrz i wewnątrznerkowych ( zwężenie
tętnicy nerkowej, zmiany zakrzepowo - zatorowe, HKS,
choroba Kawasaki, itp. )
Inne przyczyny nadciśnienia u dzieci to :
- przyczyny sercowo - naczyniowe ( 5% )
- przyczyny endokrynne ( 3% )
- nadciśnienie pierwotne ( samoistne ) ( 10% )
Objawy kliniczne nadciśnienia tętniczego
U niemowląt : niepokój, niechęć do jedzenia, brak przyrostu
masy ciała, drgawki, niewydolność oddechowo
- krążeniowa
U dzieci starszych : ból głowy, zaburzenia snu, większa
męczliwość, krwawienia z nosa, zaburzenia
widzenia, niewydolność nerek, niewydolność
krążenia oraz zaburzenia neurologiczne
Przełom nadciśnieniowy
nasilające się bóle głowy
wymioty
zaburzenia widzenia
zaburzenia świadomości
drgawki
objawy ogniskowe
Następstwa przełomu nadciśnieniowego :
- wylewy do OUN
- porażenia połowicze
- wylewy do ciałka szklistego
- odklejenie siatkówki
- ślepota
Nadciśnienie złośliwe
wybitnie nasilone zmiany na dnie oka
wysokie wartości ciśnienia rozkurczowego
postępujące zmiany w nerkach
zmiany martwicze w ścianie drobnych tętnic i tętniczek
W obrazie klinicznym nadciśnienia złośliwego dominują objawy :
retinopatii
niewydolności nerek
anemii hemolitycznej
bóle głowy
Leczenie :
Polega na usunięciu przyczyny nadciśnienia wtórnego oraz leczeniu farmakologicznym, gdy ograniczenie soli w diecie
i obniżenie masy ciała jest niewystarczające.
3