BADANIE PODMIOTOWE

BADANIE PODMIOTOWE - wywiady - rozmowa z pacjentem

Warunki przeprowadzania badania podmiotowego:

• Odpowiednie miejsce: cisza, spokój, brak osób postronnych

• Odpowiedni czas

• Osoba przeprowadzająca wywiad: odpowiedni strój, schludny wygląd

• Pierwszy kontakt z pacjentem: należy się przedstawić, nakreślić choremu plan naszego postępowania w ogólnym zarysie

Ogólny plan wywiadu:

• Jakiego narządu i/lub układu dotyczą objawy

• Jaka jest prawdopodobna przyczyna

• Czy istnieją czynniki predysponujące lub czynniki ryzyka

• Czy występują powikłania

• Wywiad dotyczący pozostałych narządów i układów

BADANIE PODMIOTOWE

• wiek chorego: ocena rozwoju fizycznego i psychicznego chorego, prawdopodobna diagnoza i rokowanie

• zawód

• nałogi: palenie papierosów, nadużywanie alkoholu lub leków

• przebyte choroby i przyjmowane leki

• sposób odżywiania się, warunki mieszkaniowe

• wywiad rodzinny

Choroby zawodowe:

• azbestoza: osoby pracujące przy układaniu azbestu, robotnicy budowlani

• pylica węglowa: górnicy kopalni węgla

• pylica krzemowa: górnicy kopalni złota, miedzi i cyny

• bruceloza: rolnicy, weterynarze

• rak pęcherza moczowego: pracownicy farbiarni

• WZW B, WZW C: pracownicy służby zdrowia

Wywiad dotyczący choroby:

• początek choroby (objawy i okoliczności poprzedzające ich wystąpienie)

• dotychczasowy przebieg choroby (czas trwania objawów, sezonowość ich występowania)

• wyniki wykonanych już badań dodatkowych oraz dotychczasowe leczenie

• wywiad dotyczący pozostałych narządów i układów

Wywiad dotyczący objawów chorobowych:

• charakter dolegliwości (np.: bólu, kaszlu, duszności)

• stopień nasilenia i częstość występowania

• przyczyny wywołujące lub nasilające dolegliwości

• umiejscowienie

• objawy towarzyszące

Dolegliwości ogólne

• masa ciała (duże wahania: zaburzenia hormonalne, obrzęki, choroba nowotworowa)

• ogólne osłabienie (gorączka, niedokrwistość, zapalenie mięśnia serca, nadczynność tarczycy, choroby nowotworowe, mocznica, neurastenia)

• bóle głowy (przepracowanie, niedotlenienie, nadciśnienie tętnicze, migreny, zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu, choroby organiczne mózgu, mocznica prawdziwa, choroby wątroby, jaskra, wady wzroku, zapalenie zatok przynosowych)

• Śródczaszkowe:

zapalne: zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych i mózgu

niezapalne: migrena, wstrząśnienie mózgu, krwawienie podpajęczynówkowe, wylew mózgowy

• Czaszkowe:

zapalenie ucha i wyrostka sutkowatego, zapalenie zatok obocznych nosa, choroby zębów,

• Pozaczaszkowe :

urazy, jaskra, zmiany zwyrodnieniowe kręgów szyjnych, neuralgia nerwu trójdzielnego

• Ogólne:

nadciśnienie tętnicze, gorączka

Dolegliwości i samoobserwacja skóry

• Świąd skóry

• Spostrzeżenia osoby badanej dotyczące znamion skóry

• Nie gojące się owrzodzenia

Narządy zmysłów

• Zaburzenia widzenia

• Upośledzenie słuchu

• Szum w uszach

• Zawroty głowy

Układ oddechowy

• Krwawienie z nosa

• „zapalenie zatok”

• Chrypka

• Duszność, zadyszka, uczucie braku powietrza

• Kaszel wykrztuszanie wydzieliny oskrzelowej

• Krwioplucie

• Informacje: o leczeniu gruźlicy, rtg klatki piersiowej, TBC, wdychaniu zanieczyszczonego powietrza

• Nałóg palenia tytoniu

Duszność (dyspnoe):

• wysiłkowa: występuje tylko podczas wysiłku

• wysiłkowo-spoczynkowa: dolegająca choremu stale, zaostrzająca się podczas wysiłku

• spoczynkowa: dolegająca choremu stale

Duszność nieuświadomiona:

Przy powolnym narastaniu niewydolności oddechowej, pomimo wyraźnego przyspieszenia oddechu chory nie uskarża się początkowo na duszność

(m.in.: choroby układu krążenia, układu oddechowego, choroby metaboliczne, np.: mocznica).

Duszność:

1. Duszność oddechowa

• jest spowodowana utrudnionym dostawaniem się powietrza do płuc lub zmniejszeniem powierzchni oddechowej płuc

(zapalenie oskrzeli i/lub płuc, guzy płuc, astma oskrzelowa, POChP, rozedma płuc, choroby górnych dróg oddechowych: guzy, ciało obce, uraz, obrzęk zapalny)

Duszność krtaniowa:

• ciało obce - nagły kaszel, świst wdechowy (stridor wdechowy), narastająca duszność i sinica

• zapalenie krtani i tchawicy

• zapalenie nagłośni - wysoka gorączka, świst wdechowy, duszność, utrudnienie połykania, infekcja Haemofilus influenzae

Duszność astmatyczna: pojawia się w zaostrzeniu astmy oskrzelowej

• skurcz mięśni gładkich oskrzeli

• obrzęk błony śluzowej oskrzeli

• gęsta wydzielina w świetle oskrzeli

• przy wysiłku fizycznym

• infekcji dróg oddechowych

• kontakcie z czynnikami drażniącymi

• kontakcie z alergenem

Objawy:

- napady kaszlu, świst wydechowy, utrudniony wydech

- narastająca sinica

- pozycja ortopnoe

- mowa przerywana

2. sercowa: występuje u chorych z niewydolnością serca z powodu zastoju żylnego w płucach i przesączania się płynu z naczyń żylnych do przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych.

3. toksyczna: powstaje w chorobach z niewydolności nerek (mocznica prawdziwa) lub wątroby poprzez podrażnienie ośrodka oddechowego przez toksyczne produkty przemiany materii.

4. z niedokrwistości

Bóle gardła :

• stany zapalne błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych, ropień okołomigdałkowy, ciało obce

Krwotoki z nosa:

• nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepliwości krwi (leczenie przeciwzakrzepowe), skazy naczyniowe, mocznica, niewydolność wątroby, stany zapalne błony śluzowej nosa, urazy nosa, guzy nosa i zatok przynosowych

Kaszel (reakcja odruchowa przy podrażnieniu gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli i oskrzelików):

• stany zapalne gardla, krtani, oskrzeli i płuc, choroby opłucnej, astma oskrzelowa, ciało obce, guzy płuc

Układ sercowo-naczyniowy

• Zdolność wykonywania wysiłków fizycznych

• Ból w klatce piersiowej

• Omdlenie

• Kołatanie (palpitacja) serca

• Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

• Ostra choroba reumatyczna w przeszłości lub jej podejrzenie

• Wywiady rodzinne odnoszące się do chorób serca

• Chromanie przestankowe

Ból w klatce piersiowej

Przyczyny bólów w klatce piersiowej

• zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca lub zawał serca: ból (uciskający, dławiący) za mostkiem, trwający 30 min i dłużej, nie ustępujący po podaniu nitrogliceryny - zagrażający zawał serca.

• zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

• przepuklina rozworu przełykowego przepony

• choroba wrzodowa

• płatowe zapalenie płuc

• choroby opłucnej

• odma opłucnowa

• nerwoból międzyżebrowy

Nagły początek bólu charakterystyczny jest dla stanów ciężkich:

• zawał serca

• zator płucny

• odma opłucnowa

• zapadnięcie się kręgu kręgosłupa w odcinku piersiowym

Bólom pochodzenia sercowego może towarzyszyć:

duszność, uczucie kołatania serca, obrzęki

Bólom pochodzenia płucnego może towarzyszyć:

kaszel, odkrztuszanie plwociny (często podbarwionej krwią), nasilanie się bólu w czasie ruchów oddechowych.

Układ pokarmowy

• Ból brzucha

• Niestrawność i wzdęcie

• Nudności i odruchy wymiotne bez wymiotów

• Wymioty

• Zgaga

• Powiększenie brzucha

• Zaburzenia połykania

• Przepuklina

• Zaparcie

• Biegunka

• Obecność świeżej krwi w stolcu.

• Smoliste stolce

• Guzy krwawnicze odbytu

• Żółtaczka

• Choroby dróg żółciowych

• Przebyte zapalenie trzustki

• Informacja o uprzednim leczeniu z powodu choroby wrzodowej

• Przebyte operacje w obrębie przewodu pokarmowego

• Alkoholizm

Zaburzenia połykania :

• ból podczas połykania - odynophagia

• utrudnienie połykania - dysphagia

Główne przyczyny:

• zwężenia przełyku (ciało obce, rak przełyku, blizny po oparzeniu chemicznym)

• zaburzenia czynnościowe (kurcz mięśniówki przełyku lub zwieracza wpustu)

• uchyłki przełyku

• zapalenie, owrzodzenie, porażenie, rozszerzenie przełyku

Zaburzenia łaknienia:

upośledzone, wzmożone, opaczne

Suchość w ustach

(odwodnienie: biegunka, wysoka gorączka, obfite poty, cukrzyca, moczówka prosta, ustny tor oddychania)

Foetor ex ore

(przewlekle ropne zapalenie migdałków podniebiennych, próchnica zębów, uchyłki i nowotwory górnych dróg pokarmowych - zaleganie pokarmu, mocznica, śpiączka cukrzycowa, palenie tytoniu)

Zgaga:

podrażnienie przełyku przez treść żołądkową dostającą się do niego przez niedomknięty wpust

Nudności i wymioty

Wątroba, drogi żółciowe, trzustka:

• kamica żółciowa

Objawy: silny ból w nadbrzuszu promieniujący do prawej łopatki, prawego barku; nudności i wymioty; zlewne poty; bladość skóry; tachykardia; z czasem narastająca gorączka i żółtaczka (zapalenie pęcherzyka żółciowego)

• ostre zapalenie trzustki

Objawy: nagły, silny ból w nadbrzuszu; objawy wstrząsu (bladość, spadek ciśnienia, tachykardia); gorączka; żółtaczka (jeśli przyczyną była kamica); chory leży nieruchomo, często pochylony do przodu.

Przyczyny: nadużywanie alkoholu, kamica żółciowa, czasem powikłanie świnki.

Ból w nadbrzuszu

• Przełyk, żołądek, dwunastnica:

• zapalenie błony śluzowej żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, perforacja wrzodu żołądka

Objawy: ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty treścią śluzową lub krwistą.

Przyczyny: ostre infekcje, zatrucia pokarmowe - toksyny bakteryjne w pokarmach, uczulenia na pokarmy, nadużywanie alkoholu, przewlekłe leczenie niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi (np.aspiryną)

Bóle brzucha

• Przyczyny zapalne:

• zapalenie jelit (ostre biegunki)

• zapalenie wyrostka robaczkowego

• ostre zapalenie otrzewnej

• Pęknięcie ciąży pozamacicznej

• Niedrożność jelit:

• uwięźnięta przepuklina

• skręt jelita

• zrosty pooperacyjne

• zapalenie uchyłka jelita

Drogi moczowe

• bóle okolicy lędźwiowej: kamica nerkowa lub moczowodowa, zawał nerki, ostre zapalenie nerek, uraz nerki, złośliwe nowotwory nerek

• bóle okolicy spojenia łonowego: choroby zapalne i nowotworowe pęcherza moczowego, ostre zapalenie odbytnicy, szczelina odbytu, choroby gruczołu krokowego

• zaburzenia oddawania moczu: częstomocz, pieczenie i ból podczas mikcji, przerywany strumień moczu, zatrzymanie moczu

• bezmocz (anuria): całkowity brak moczu (bezmocz rzeczywisty), porażenie mięśnia wypieracza moczu (bezmocz rzekomy)

Dolegliwości w zakresie narządu ruchu:

• ostre i przewlekłe bóle stawów

• bóle mięśniowe

• ograniczenie ruchomości w stawach: czynne i bierne

Dolegliwości w zakresie narządu płciowego:

• zaburzenia libido

• zaburzenia miesiączkowania u kobiet

Układ nerwowy

• Ból głowy

• Samoobserwacja zawrotów głowy

• Samoobserwacja napadów drgawek- padaczka

• Informacja o przebytym udarze mózgu

• Uraz głowy

• Skargi na bóle o różnym charakterze

• Samoobserwacja zmian czucia

• Skargi na zmęczenie, osłabienie, wyczerpanie,

• Boleśnie odczuwane skurcze mięśni

Zawroty głowy (brak orientacji w przestrzeni połączonego z wrażeniem ruchu):

zaburzenia krążenia mózgowego (miażdżyca lub skurcz naczyń, niedokrwistość, wady serca, obfite miesiączki)

choroby ucha wewnętrznego - błędnika (niedokrwienie, wylew, uraz, infekcja wirusowa, powikłania zapalenia ucha środkowego)

choroby innych narządów (choroby OUN, silne stresy lub pobudzenie emocjonalne, padaczka - petit mal)

Dolegliwości psychoemocjonalne

• Lęk i samoobserwacja stanu lękowego

• Samoobserwacja przygnębienia i depresji

• Utrata kontroli emocji

• Zaburzenia snu

Informacje o uprzednim leczeniu

• Alergia polekowa

• Leczenie psychiatryczne w przeszłości

• Uzależnienie od różnych substancji, podejrzenie narkomanii

• Przebyte szczepienia obowiązkowe i dodatkowe

• Poprzednie pobyty w szpitalu

• Informacja o uprzednio i obecnie przyjmowanych lekach

DOKUMENTACJA LEKARSKA

Schemat historii choroby (szpitalnej):

• Dane personalne

• Wywiady: główne dolegliwości, dotychczasowy przebieg choroby, dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów

• Wywiad rodzinny, warunki życiowe, nałogi.

• Badanie przedmiotowe

• Planowane badania i konsultacje

• Wyniki badań laboratoryjnych i obrazowych

• Zlecenia lekarskie

• Rozpoznanie i epikryza

DOKUMENTACJA LEKARSKA

Schemat historii choroby (ambulatoryjnej):

Każdorazowo należy wpisać do karty:

• Wywiady: główne dolegliwości, dotychczasowy przebieg choroby, dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów e

• Badanie przedmiotowe

• Rozpoznanie w języku polskim

• Zalecone leki

• Badania dodatkowe

• Numer międzynarodowej klasyfikacji chorób

---