STUDIUM PRZYPADKU DZIECKA AUTYSTYCZNEGO
surdologopeda
mgr Beata Krauze - Składanowska
I.DANE FORMALNE
Krzyś urodził się ..............r. Mieszka w ......................... Aktualnie jest uczniem II klasy ...................... w tym samym mieście. Przed rozpoczęciem edukacji szkolnej miał odroczony obowiązek szkolny i orzeczenie o kształceniu specjalnym dla dzieci autystycznych.
Od 5-go roku życia uczęszczał do integracyjnej grupy przedszkolnej, gdzie trafił po rozwiązaniu żłobka w marcu 2001r.
Nietypowe zachowanie chłopca zauważono już w żłobku i tam też nawiązano kontakt z Fundacją "Synapsis", gdzie rozpoczęła Studium Terapii Dzieciom Autystycznym i ich Rodzinom wychowawczyni chłopca w grupie żłobkowej. Po likwidacji placówki matce polecono ww. przedszkole (gdzie pracuję), jako jedyną placówkę w mieście, do której przyjmowano dzieci z zaburzeniami rozwoju.
Początkowo zajmowałam się Krzysiem oraz pięciorgiem innych dzieci z różnymi zaburzeniami na terenie grupy integracyjnej, jako pedagog specjalny. Od maja do czerwca 2001 r. rozpoczęłam z Krzysiem ćwiczenia sekwencyjne. Z początkiem nowego roku szkolnego moja relacja terapeutyczna z chłopcem miała charakter prowadzonych 2 razy w tygodniu 30-minutowych zajęć logopedycznych. Terapię sekwencyjną prowadziła z Krzysiem na terenie przedszkola inna osoba, a popołudniami - w domu matka chłopca. Po rozpoczęciu nauki szkolnej (w klasie I), sekwencja wykonywana była na terenie domu oraz 1 raz w tygodniu w prowadzonym przez Stowarzyszenie "PROMYK" Ośrodku Wczesnej Interwencji. W klasie II ćwiczenia te wykonuje jedynie matka, ale jak wynika z wywiadu dość nieregularnie. Prowadzona przeze mnie terapia logopedyczna prowadzona jest nadal i przebiega - z małymi przerwami dość regularnie z częstotliwością 2 zajęć tygodniowo: na terenie domu chłopca oraz w gabinecie logopedycznym w Ośrodku Wczesnej Interwencji.
II. SYTUACJA RODZINNA DZIECKA
Chłopiec jest drugim synem w rodzinie pełnej. Urodził się o czasie, siłami natury, z przebiegiem porodu powikłanym ( vacum ext.)
Warunki socjalno - bytowe rodziny są bardzo dobre. Matka, mgr nauczania początkowego, pracuje w szkole, do której uczęszcza chłopiec. Mąż - inżynier - zajmował wysokie stanowisko w Spółce Huty Ostrowiec, a aktualnie pracuje w Warszawie. Do domu przyjeżdża jedynie raz w tygodniu. Starszy syn, Adam, jest uczniem II klasy gimnazjum. Dobrze się uczy. Podobnie jak Krzyś jest alergikiem.
Rodzina mieszka z rodzicami matki na piętrze dwurodzinnego domu. Dysponują czterema pokojami, kuchnią oraz łazienką o łącznej powierzchni 80 m2 (całość domu 120 m2) Parter zajmują dziadkowie. Wokół domu znajduje się ogród, gdzie dzieci spędzają dużo czasu. Stosunki pomiędzy rodzicami i dziadkami układają się dobrze, aczkolwiek babcia ma problemy z zaakceptowaniem wymogów diety Krzysia oraz konsekwencją w postępowaniu wychowawczo- terapeutycznym. Niejednokrotnie sugerowano duży wpływ babci na postawę i zachowanie matki, na którą zrzucono cały obowiązek wychowawczy, a nawet winę za problemy z Krzysiem. Ojciec dziecka zaangażowany w pracę rzadko przebywa w domu i nie włącza się w obowiązki i zajęcia domowe. Rodzice matki pomagają w opiece nad Krzysiem. Tak rozplanowali domowe i gospodarskie zajęcia, że zwykle któreś z nich jest w stanie poświęcić wnukowi około 3 - 4 godzin dziennie.
W rodzinie , zarówno ze strony matki, jak i ze strony ojca nigdy nie występowały żadne choroby neurologiczne, psychiczne ani upośledzenia.
III. DIAGNOZA
1.DIAGNOZA OBJAWOWA
Krzyś do 2 roku życia rozwijał się prawidłowo. Niepokojące jednak były takie zachowania jak nadmierna płaczliwość, krzyk, zaburzenia snu i reakcje alergiczne. Z wywiadu wynika, że momentem krytycznym decydującym o zmianie zachowania był zabieg ściągania mastki z napletka. Od tego czasu następowało stopniowe wycofywanie, które ostatecznie dopełnił pobyt w szpitalu w 1998r. Zahamowaniu wtedy uległ rozwój mowy biernej i czynnej. Zanikło typowe dla dwulatka rozumienie i ekspresja językowa - mowa ciała wyprzedzająca mowę werbalną (zaniechał wskazywania nazywanych mu przedmiotów, części ciała itp.), zanikło używane dotąd swoiste słownictwo. Nie nawiązywał kontaktów społecznych z nikim poza matką. Zaprzestał zabaw z bratem samochodzikami, zabaw typu: "A kuku". Wyraźnie unikał kontaktu wzrokowego oraz zabaw z rówieśnikami i członkami rodziny. Zaniechał reakcji na proste polecenia, a nawet swoje imię.
Początkowo w okresie przedszkolnym Krzyś funkcjonował źle. Z płaczem, każdego dnia, wchodził do grupy, był agresywny w stosunku do nauczycieli i obsługi, a także dochodziło do autoagresji w postaci szczypania i gryzienia swoich rąk i nóg. Cierpiał na nadwrażliwość słuchową (przysłaniał rękami uszy), szczególnie drażnił go słyszany w ogrodzie śpiew ptaków oraz hałas i krzyki dzieci w sali. Reagował wówczas głośnym krzykiem i płaczem. Z rówieśnikami nie nawiązywał żadnych form kontaktu.
Z czasem, na terenie grupy przedszkolnej zaczynał podchodzić do dzieci i obserwować ich zabawę. Możliwe też stało się na krótką chwilę, nawiązanie kontaktu wzrokowego. Nie reagował na emocje innych osób, nie zwracał uwagi na płacz, czy śmiech dzieci z grupy przedszkolnej. Występowała jednak wyraźna radość i zadowolenie w momencie, gdy wchodziłam na salę, wołałam go po imieniu i chciałam zabrać na ćwiczenia logopedyczne. Kiedy zostawałam w sali, sam podchodził, zaczepiał, głośno się śmiejąc i kierując w kierunku drzwi mówiąc "uczu", co oznaczało, że chce pójść się uczyć. Występowała słaba integracja zachowań społecznych, emocjonalnych i komunikacyjnych. Krzyś często układał sortował kolorowe klocki, kredki, jednak nigdy nie wykazywał potrzeby dzielenia się swoimi osiągnięciami, pokazywania ich komuś. Kiedy sama podchodziłam i próbowałam włączyć się do zabawy nie reagował, a czasami złościł się na komunikaty z mojej strony.
Przez pierwsze miesiące pracy logopedycznej obserwowałam zupełny brak postępów rozwoju mowy werbalnej. Chłopiec wyuczył się fonacji samogłosek, które różnicował z układu ust moich oraz fotografii fonetycznego video. Mowa czynna na terenie przedszkola ograniczała się zaledwie do kilku słów: wspomniane "uczu"- uczyć się, "piciu"- chcę pić, oraz "siuku"- jako komunikat o potrzebie oddania moczu. Obserwowałam często powtarzane idiosynkratyczne stereotypie słowne w postaci szybko wypowiadanych zlepków słów, bądź wyrażeń tj.: "takatikatuku....", mówionych bogatą prozodią, wręcz śpiewnie. Nie zaobserwowałam echolalii.
Aktualnie nadal występuje upośledzenie rozwoju mowy biernej i aktywnej w porozumiewaniu się społecznym, nie jest w stanie nawiązywać kontaktów społecznych z nikim poza matką i osobami z rodziny, nie rozwinął zabaw symbolicznych.
W chwili obecnej chłopiec ma jeszcze kłopoty z kontaktem wzrokowym, jego twarz tylko w znikomym stopniu odzwierciedla stan emocjonalny, gestykulacja jest uboga i mało pomocna w kontaktach społecznych. Krzyś nie wchodzi w żadne związki rówieśnicze. Wyjątkiem jest kontakt z bratem, ale to on jest najczęściej stroną inicjującą i podtrzymującą kontakt. W relacjach emocjonalnych można zaobserwować pewien stopień odwzajemniania uczuć: chłopiec reaguje smutkiem lub niepokojem gdy ktoś z jego domowników jest chory lub płacze, cieszy się gdy może robić coś atrakcyjnego dla siebie i innych (również we współpracy z innymi) lub gdy dostaje prezent. Występuje wyraźnie pozytywna reakcja (uśmiech) gdy odnosi sukces i jest chwalony. Większe pobudzenie emocjonalne dezorganizuje jednak jego i tak niewielkie umiejętności społeczne i komunikacyjne. Widoczna jest niedostateczna integracja zachowań emocjonalnych, społecznych i komunikacyjnych. Krzyś chętnie, buduje z klocków, konstruuje, ale nigdy nie prezentuje swoich wytworów innym osobom. Nawet gdy jest o to proszony, często reaguje na taką sytuację niechęcią, buntem i ucieczką. Jedynymi osobami, z którymi czasami "dzieli się" jest mama i babcia.
W zakresie umiejętności posługiwania się mową widoczne jest bardzo duże opóźnienie. Dziecko artykułuje w sposób czynny niewiele słów i są one ściśle związane z przedmiotami z najbliższego otoczenia. Jednocześnie jedynie sporadycznie podejmuje inne, pozawerbalne formy bezpośredniego komunikowania się z otoczeniem (zwykle chodzi o zaspokojenie jakiejś bardzo ważnej w danym momencie potrzeby, z którą nie może sobie poradzić samodzielnie) - posługuje się rękąa drugiej osoby. Pomimo codziennego, pobytu w szkole nie pojawiają się żadne próby rozmów czy kontaktów pozawerbalnych z rówieśnikami, mających na celu wymianę szeroko rozumianych informacji.
Krzyś nie realizuje zabaw naśladowczych, nie umie też bawić się "na niby". Ale podczas zabaw przy piosence w szkole lub na terapii naśladuje ruchy dzieci i moje, próbuje współdziałać.. Ten rodzaj zajęć sprawia mu dużą przyjemność.
W zachowaniu widoczne jest przywiązanie do codziennych rytuałów. Każde odstępstwo od nich wywołuje lęk i próbę przywrócenia poprzedniego porządku rzeczy. Tego typu zakłócenia wywołują u Krzysia ostre niezadowolenie. Przez cały okres przedszkolny Krzyś wykazywał szczególne, stereotypowe zainteresowanie drobnymi, okrągłymi przedmiotami,(najczęściej były to 4 kamyczki, 4 kasztany, 4 drobne kuleczki), które nieustannie trzymał w dłoniach. Nie rozstawał się z nimi. Reagował agresją, gdy ktoś je zabrał lub sam je zgubił. Podobnie przywiązany był do plasteliny, którą formował w kulki i obracał w palcach. Obecnie zostawiony "sam sobie" bawi się samochodzikami, jednak jest to zabawa koncentrująca uwagę na ruchu przedmiotu, a nie na zabawie tematycznej lub naśladowczej. Na polecenie odkłada samochodziki i zostawia je przed rozpoczęciem ćwiczeń. Obserwuje się także u chłopca pewne manieryzmy ruchowe. Są to złożone ruchy całego ciała - obroty lub biegania wokół małego koła, z jednoczesnym "śpiewaniem' idiosynkratycznych w/w wyrażeń słownych.
Powyższe, opisane przeze mnie symptomy pozwalają zdiagnozować występowanie autyzmu.
2. DIAGNOZA OBJAWOWA W OPARCIU O KLASYFIKACJĘ ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH I ZABURZEŃ ZACHOWANIA W ICD - 10
Przed ukończeniem 3 roku życia występował u chłopca nieprawidłowy rozwój w następujących obszarach:
rozumienie i ekspresja językowa używane w społecznym porozumiewaniu się - nie rozumiał poleceń złożonych, proste polecenia musiały być poparte gestem, demonstracją, nie inicjował komunikacji werbalnej i pozawerbalnej z rówieśnikami
rozwój wybiórczego przywiązania społecznego lub wzajemnych kontaktów społecznych - reagował agresją, płaczem lub niezadowoleniem na nową sytuację społeczną-żłobek, przedszkole-w kontaktach np. z nową terapeutką, nauczycielem; bardzo związany był z matką, słabiej z ojcem, bardzo przeżywał jej nieobecność w domu nawet na kilka godzin
funkcjonalna lub symboliczna zabawa - nie występowała.
Nieprawidłowy rozwój Krzysia, we wszystkich wyżej wymienionych obszarach, występuje również obecnie, głównie w punkcie 2.
Przed ukończeniem 5 roku życia i obecnie występują następujące objawy:
Jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych w tym:
wykorzystanie w ograniczonym stopniu kontaktu wzrokowego, mimiki postawy ciała i gestów do odpowiedniego regulowania kontaktów społecznych - nadal ma problemy z utrzymaniem kontaktu wzrokowego, emocje są nieadekwatne do sytuacji lub występuje zupełny brak emocji, nie wspiera się gestem jako alternatywnym sposobem komunikacji;
niedostateczny rozwój związków rówieśniczych obejmujących wzajemnie podzielane zainteresowania, czynności i emocje - pomimo uczęszczania do oddziału integracyjnego w przedszkolu oraz do szkoły nie nawiązuje kontaktu z rówieśnikami, nie bawi się z dziećmi, jedynie tylko przygląda się im;
brak odwzajemnienia społeczno - emocjonalnego, przejawiające się upośledzeniem, odmiennością reagowania na emocje innych osób, albo brak modulacji zachowania odpowiedniej do społecznego kontekstu - częsta zmiana nastroju bez powodu, labilność uczuć, słaba motywacja do pracy, występują nieadekwatne zachowania, nie reaguje na śmiech, płacz innych osób;
nie występuje spontaniczna potrzeba dzielenia się z innymi osobami dorosłymi i rówieśnikami radością, zainteresowaniami lub osiągnięciami - nie podchodzi do innych osób by okazać radość, zadowolenie, lubi być "sam ze sobą", odchodzi na bok, siada przy stoliku, lub kładzie się na podłodze i tam bawi się, przeważnie samochodami;
Jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się przejawiają się w następujących obszarach:
opóźnienie rozwoju mówionego języka które nie wiążą się z próbą kompensowania za pomocą gestów lub mimiki jako alternatywnego sposobu porozumiewania się - mowa ma charakter komunikacyjny, ale zwykle są to pojedyncze wyrazy, najczęściej dotyczą aktualnej sytuacji. Nie próbuje porozumiewać się mową pozawerbalną-gestem. Rozumie proste polecenia, wykonuje je, spontanicznie wydaje dużo dźwięków nieartykułowanych;
niedostatek inicjatyw i wytrwałości w podejmowaniu wymiany konwersacyjnej, w której zachodzą zwrotne reakcje na komunikaty innej osoby - nie ma potakiwania i przeczenia, występuje nadmierne okazywanie niezadowolenia, kiedy nie ma ochoty na kontakt; nie zadaje pytań, odpowiada powtarzając po mówiącym zwykle sylabami będącymi odpowiednikami wyrazów;
brak spontanicznej różnorodności zabawy w udawanie ("na niby") i zabawy naśladującej role społeczne - nie próbuje bawić się w ten sposób
ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności przejawiające się w obszarach:
stereotypowe i powtarzające się manieryzmy ruchowe - bieganie, podskakiwanie z głośnym krzykiem radości, obracanie się wokół swojej osi;
koncentracja na cząstkowych lub niefunkcjonalnych właściwościach przedmiotów służących do zabawy - rzucanie w specyficzny sposób drobnych zabawek (klocki), obracanie kół w samochodach - zabawkach, wprawianie ich w ruch.
Obraz kliniczny nie można wyjaśnić innymi odmianami dziecięcych zaburzeń dezintegracyjnych. Badania psychologiczne wykluczyły upośledzenie umysłowe.
3. DIAGNOZA FUNKCJONALNA
Motoryka duża
Do 2 r.ż. rozwój tej sfery przebiegał prawidłowo. Chłopiec nabywał kolejne umiejętności takie jak siedzenie, raczkowanie, chodzenie, kopanie piłki zgodnie ze standardowymi normami. Później również nie nastąpiło zahamowanie zdobywania kolejnych sprawności. W chwili obecnej Krzyś nie ma trudności z szybkim przemieszczaniem się. Potrafi krótką chwilę ustać na jednej nodze. Nie sprawia mu trudności podskakiwanie w miejscu. Potrafi przeskoczyć przeszkodę, która leży na jego drodze. Po schodach wchodzi sprawnie i szybko. Równoważnię pokonuje bez trudu. Potrafi kopać piłkę, rzucać ją i łapać. Niedawno nauczył się jeździć na rowerze. Nie boi się wysokości. Chętnie wchodzi na drabinę, wspina się na meble, parapety. Jak widać rozwój motoryki dużej jest prawidłowy, co ułatwia Krzysiowi poruszanie się po piętrowym domu i ogrodzie.
Motoryka mała
Krzyś szybko opanował chwyt pęsetkowy, wykazując precyzję ruchów w stereotypii - zbieranie bardzo drobnych kamyków. Początkowo rozwój umiejętności manualnych przebiegał prawidłowo. W chwili obecnej jego sprawność manualna jest niezadowalająca, szczególnie w zakresie czynności grafomotorycznych. Chłopiec potrafi wykonywać podstawowe czynności samoobsługowe takie jak ubieranie, rozbieranie, mycie, jednak często jest wyręczany przez mamę i babcię. Lubi budować z klocków i tworzyć konstrukcje przestrzenne z innych elementów. Nie lubi rysować, ani kolorować, chętnie lepi z mas plastycznych. Chwyt ołówka palcami jest prawidłowy, ale ręka często jest uniesiona w nadgarstku. Obserwowalne jest bardzo słabe napięcie mięśniowe dłoni. Krzyś ma duży kłopot z precyzyjnym rysowaniem tzw. szlaczków w zeszytach i pisaniem liter. Pisze głównie ze wspomaganiem drugiej osoby. Nie może utrzymać się w liniaturze, litery są zniekształcone. Wypełnienie przestrzeni kolorem jest nieprecyzyjne. Umie wodzić palcem po prostych formach graficznych.. Podsumowując można stwierdzić, że poziom rozwoju motoryki małej jest obniżony w stosunku do wieku życia.
Mowa i umiejętności komunikacyjne
W okresie noworodkowym chłopiec bardzo dużo płakał i krzyczał. Późniejszy rozwój mowy - jak wynika z wywiadu, nie budził niepokoju. Pierwsze słowa pojawiły się około 11 m.ż. (mama, mak, daj, kot, baba). Zawsze były one wypowiadane w sposób znaczący i adekwatny do sytuacji. Artykulacja na tym poziomie była prawidłowa. Stan emocjonalny dziecka można było rozpoznać w gestach, minie, wydawanych dźwiękach. Zatrzymanie rozwoju mowy, a później regres tych umiejętności nastąpił po 2 r. ż. Nigdy nie pojawiła się mowa idiosynkratyczna ani zdania, chłopiec nigdy nie używał zaimków osobowych. W chwili obecnej potencjał dziecka w zakresie mowy i umiejętności komunikacyjnych przedstawia się następująco:
I. Charakterystyka warunków mownych:
Budowa i sprawność narządów artykulacyjnych:
budowa prawidłowa,
słaba sprawność narządów artykulacyjnych - głównie warg,
zaburzenia pionizacji języka
Kinestezja artykulacyjna:
trudności z wykonaniem prostych ruchów widocznych układów samogłoskowych jakociąg foniczny (aouiey)
czucie ułożenia narządów artykulacyjnych zaburzone, możliwe jedynie pod kontrolą wzrokową przed lustrem - na zasadzie naśladownictwa niewykształcone wzorce kinestetyczno - ruchowe głosek,
Oddychanie:
prawidłowe,
wydech skrócony,
słaba pojemność płuc.
Stan słuchu:
słuch fizyczny - prawidłowy
słuch fonematyczny w większości prób prawidłowy
Fonacja:
zaczyna posługiwać się mową werbalną na zasadzie naśladowania rozmówcy,
Tempo mowy:
nierównomierne
Jakość foniczna wypowiedzi:
niepłynna,
skandowana,
sylabowana, z uszczupleniami
Zachowania towarzyszące mówieniu:
manieryzmy (dłubanie w nosie, niecierpliwość, brak koncentracji, trudności z utrzymaniem kontaktu wzrokowego).
II. Charakterystyka czynności mówienia i rozumienia wypowiedzi:
Mowność i sposoby porozumiewania się z otoczeniem:
mowność - "od siebie" słaba, inicjuje sytuacje komunikacyjne w zależności od potrzeb (toaleta, jedzenie, koniec ćwiczeń)
wiele spontanicznych wokalizacji,
używa ręki innej osoby,
komunikacja pozawerbalna od 2 r. ż. zawsze była zaburzona, zwykle nieadekwatna do aktualnej sytuacji.
w czasie ostatnich kilku miesięcy chłopiec zaczął podejmować próby porozumiewania się z otoczeniem przy pomocy tekstu pisanego - komputer, tablica UK.
w chwili obecnej umiejętności komunikacyjne chłopca są dalece nie wystarczające w stosunku do jego potrzeb społecznych, emocjonalnych i poznawczych i w znaczącym stopniu ograniczają jego możliwości edukacyjne.
Sposoby wypowiadania się:
posługuje się najczęściej nielicznymi, prostymi słowami w mianowniku liczby pojedynczej (często z przestawkami, elizjami, substytucjami, uproszczeniami)
odpowiada na proste pytania adekwatnie do sytuacji oczekując rozpoczęcia odpowiedzi,
wskazywania preinformujące pojawiły się w 6 r.ż. i od tego czasu systematycznie rośnie ich częstotliwość; wskazywania preżądające pojawiły się prawdopodobnie około 3 r.ż.
zdarza mu się używać ręki osoby dorosłej szczególnie gdy sam nie umie lub boi się coś zrobić.
Artykulacja poszczególnych głosek:
powtarza poprawnie w izolacji: wszystkie samogłoski i większość spółgłosek
nie wykształcony jest szereg szumiący oraz głoska "r",
brak automatyzacji głoski "l" realizowanej czasami jak "j"
zaburzona realizacja fonacji samogłoskowych i spółgłoskowych - w ciągu fonicznym występują substytucje w ich obrębie
zna graficzne odpowiedniki wszystkich głosek.
Powtarzanie wyrazów i zdań:
powtarza wyrazy, czasami wyrażenia i całe zdania, ale najczęściej pojawiają się początkowe lub końcowe sylaby wyrazów
zachowuje melodie wyrazu
Rozumienie wypowiedzi:
nie ma problemów z rozumieniem prostych, codziennych poleceń, w przypadku poleceń bardziej złożonych lub o charakterze edukacyjnym, bardziej kieruje się instrukcją obrazową (demonstracją) niż słowną,
w pełni rozumie pojedyncze wyrazy - desygnaty z najbliższego otoczenia, lub w odniesieniu do konkretnej, przedstawionej sytuacji, zna różne desygnaty znanego mu pojęcia
rozpoznaje emocje podstawowe : radość, smutek, złość (fotografie, odbicie w lustrze),
rozumie proste polecenia i wykonuje je
często rozumie polecenia podparte demonstracją.
Zasób słownikowy:
mowa czynna - słaba
zakres bierny - dużo większy, ale trudny do określenia
III. Lateralizacja:
prawostronna
IV. Motywacja do ćwiczeń oraz zdolność koncentracji uwagi
słaba koncentracja uwagi,
szybka męczliwość.
Umiejętności poznawcze
Chłopiec posiada szeroki zakres umiejętności poznawczych: czyta krótkie teksty, rozumie ich treść, odwzorowuje formy graficzne i złożone formy przestrzenne, rozpoznaje sytuacje społeczne na obrazkach, poprawnie układa 3 - 4 elementowe historyjki obrazkowe, ma wykształcone pojęcie liczby i ilości, dodaje i odejmuje w zakresie co najmniej 20, poprawnie rozpoznaje i różnicuje kolory i figury geometryczne, rozwiązuje proste krzyżówki dla dzieci. Potrafi sprawnie szeregować i klasyfikować, nawet wg 2 - 3 kryteriów jednocześnie.
Ma dobrą orientację przestrzenną i dobrze orientuje się w schemacie ciała. Lateralizacja ustalona, jednorodna, prawostronna. Rysunek w ciągu ostatniego roku przeszedł szybką ewolucję od prostych schematów, ledwo rozpoznawalnych obiektów do fazy schematu wzbogaconego, ale mało bogatego w formy i kolory. Jednak wymaga wspomagania poprzez podtrzymanie ręki. Próby badania percepcji słuchowej wskazują, że Krzyś umie poprawnie wyróżniać początkową głoskę w wyrazach, dokonuje syntezy sylabowej i głoskowej jeśli wyraz jest jednosylabowy. Jest bardzo zainteresowany multimedialnymi grami i programami edukacyjnymi. Wolny czas spędza układając puzzle, przeglądając wybrane książki z obrazkami, grając w gry komputerowe. Lubi też towarzyszyć w pracach kuchennych. Krzyś rzadko realizuje zabawy naśladowcze, tematyczne nie występują w ogóle. W telewizji ogląda jedynie bajki reklamy. Sam również włącza ulubione bajki na magnetovidzie.
Wydaje się, że rozwój poznawczy dziecka przebiega względnie prawidłowo. Ocenia się, że możliwości intelektualne chłopca mieszczą się w granicach normy wiekowej.
Rozwój społeczny
Przez pierwsze 2 lata matka nie zauważyła niczego niepokojącego. Później zanikł kontakt wzrokowy. Do dziś chłopiec go unika. Najczęściej nawiązuje go z członkami rodziny. Dziś z dużą rezerwą traktuje wszystkie obce osoby. Jeśli musi się z nimi kontaktować, robi to tylko w obecności matki, wyrażając słowami: "juś koniec" swoje niezadowolenie. Zdarza się, ze jakąś osobę szczególnie polubi i z nią chętnie zostaje bez towarzystwa matki. Lubi być przytulany i całowany, sam inicjuje pieszczoty.
Lubi chodzić do szkoły, ale nie nawiązuje osobistych kontaktów z rówieśnikami. Nie interesują go ich zabawy. Nie współpracuje z dziećmi podczas zajęć edukacyjnych, choć zwykle wykonuje polecenia nauczycielki. Ma trudności z wytrzymaniem 45 minut lekcyjnych w ławce. Chętnie natomiast współuczestniczy w zabawach ruchowych przy muzyce. Próbuje naśladować ruchy dzieci, szybko uczy się nowych prostych zabaw. Krzyś przysłuchuje się, jeżeli mówi się o nim.. Gdy jest chwalony, na jego twarzy pojawia się uśmiech, wyraźnie cieszy się. Jednak, gdy jest krytykowany, oceniany negatywnie denerwuje się, złości, a jeśli robi to mama, usiłuje zamknąć jej usta lub w inny sposób przerwać mówienie. Reakcja na polecenia słowne bywa różna. Czasem wykonuje je bez problemu, a czasem trudno nakłonić go do wykonania najprostszych działań. Zależy to od jego aktualnego nastroju. Przebieg rozwoju społecznego jest wyraźnie zaburzony zarówno w aspekcie kontaktów werbalnych jak i pozawerbalnych. Taki stan rzeczy utrwala w chłopcu matka, która unika nowych, społecznych sytuacji dla Krzysia - imprezy integracyjne, spacery, zapraszanie do domu kolegów brata.
Rozwój emocjonalny
Krzyś jest dzieckiem raczej pogodnym. Jednak jego emocje cechuje znaczna labilność. Nie zawsze emocje są adekwatne do sytuacji. Zdarza się, że są niewspółmierne do bodźca, który je wywołał. Zwykle jednak tzw. negatywne emocje nie są zbyt trwałe, więc złość, strach szybko mijają. Ekspresja tego co dziecko czuje jest zróżnicowana zarówno co do siły i czasu trwania jak i rodzaju. Trudno znaleźć tu jakąś prawidłowość. Wydaje się, że zależy to od jednostkowej kombinacji czynników zewnętrznych i wewnętrznych i jest trudne do przewidzenia. Raczej jednak nie zdarzają się zachowania bardzo gwałtowne czy hałaśliwe, trudne do zniesienia dla otoczenia. Sporadycznie pojawiają się jeszcze zachowania agresywne. Zwykle w sytuacjach, gdy ktoś robi coś, co się chłopcu szczególnie nie podoba, zakłóca jakiś rytuał. Wtedy gryzie lub szczypie. Chłopiec jest szczególnie związany z matką i przy niej czuje się najbezpieczniej. Krzyś dość często płacze. Robi to, gdy coś go boli, gdy utracił coś, co było dla niego ważne, czasami jednak nie jest możliwe stwierdzenie powodu łez.
Samodzielność
Chłopiec nie ma problemu z wykonywaniem podstawowych czynności samoobsługowych. Je sam, samodzielnie ubiera się i rozbiera. Wie, które ubrania powinien zakładać do szkoły, a w których może bawić się w domu lub na podwórku. Wie, co ma wkładać na szczególnie świąteczne okazje. Nieco kłopotu sprawia mu mycie. Robi to niedokładnie i trzeba mu pomagać. Potrafi wydmuchać nos. Trening czystości nie w pełni ma opanowany. Oddawanie moczu przebiega prawidłowo i wykonuje je samodzielnie, natomiast do tej pory występują problemy z oddawaniem kału. Chłopiec wypróżnia się nawet kilka razy dziennie, ale w bardzo małych ilościach. Kał jest zbity i spieczony. W tej chwili jeszcze potrzebuje pomocy w toalecie, zdarza mu się popuścić "kulki" stolca w majtki.
Krzyś sprząta swoje zabawki. Nie robi tego jednak wspólnie z dziećmi w szkole, nie zbiera klocków, samochodów. Odnosi na miejsce jedynie swoje książki, ćwiczeniówki, kredki wtedy, gdy uznaje, że skończył już pracę.
Chłopiec nie miewa kłopotów ze snem. Śpi spokojnie, około 10 godzin na dobę. Nie ma żadnych rytuałów związanych z zasypianiem. Śpi z matką. Rozwój samodzielności jest zaburzony w stosunkowo niewielkim stopniu.
Sensoryzmy i stereotypie
W zachowaniu dziecka widocznych jest niewiele sensoryzmów. Kiedyś dotyczyły one przede wszystkim słuchu, węchu oraz czucia. W chwili obecnej reaguje na dźwięki z otoczenia, zwłaszcza po wypełnionej hałasem szkole. Jest wtedy bardzo zmęczony i płaczliwy. zawsze reaguje na swoje imię. Występują nieprawidłowości w zakresie czucia powierzchniowego i głębokiego. Nie pozwala obcinać sobie paznokci, myć uszu, bardzo lubi chodzić na bosaka po idealnie gładkiej, chłodnej powierzchni, lubi być mocno przytulany, ściskany.
W zachowaniu chłopca widoczne są nieprawidłowe nawyki funkcjonalne i stereotypie. Większość czynności, które wykonuje ma swój specyficzny porządek. Np. gdy w pewnym okresie zbierał kamyki, czy kuleczki, musiały być one zielone i zawsze w liczbie 4. Lepił także kulki z zielonej plasteliny, wykonywał je precyzyjnie w tej samej wielkości. Aktualnie bawi się tej samej wielkości samochodzikami, potrafi już bez problemu się z nimi rozstać.
Nie lubił i do tej pory nie lubi próbować nowych potraw. Ma określone preferencje pokarmowe typowe dla problemów z candidą. Lubi słodycze, ale nie czekoladowe. Chętnie je ziemniaki, jogurty, słodkie pierogi z serem, serki homogenizowane, pieczywo, ciasta z kremem. Nie lubi warzyw, większości owoców.
Sensoryzmy i stereotypie w chwili obecnej nie są liczne i nie są bardzo uciążliwe z punktu widzenie otoczenia. Tylko w niewielkim stopniu zakłócają funkcjonowanie dziecka. Widoczna jest tendencja do ich zanikania lub przekształcania w mniej uciążliwe postacie.
Podsumowanie
Załamanie prawidłowego rozwoju psychomotorycznego nastąpiło po 2 r. ż. Od tego czasu w szybkim tempie zanikały umiejętności związane z mową i komunikowaniem się, zatrzymał się rozwój, rozwój emocjonalny i społeczny i do tej pory nie przebiega on prawidłowo, opóźnieniu uległo nabywanie umiejętności związanych z samoobsługą. Pojawiały się sensoryzmy i stereotypie. Nigdy one nie występowały w bardzo dużym natężeniu, choć obejmowały prawie wszystkie zmysły.
Od czasu objęcia Krzysia systematyczną opieką terapeutyczną w przedszkolu oraz Ośrodku wczesnej Interwencji prowadzonym przez Stowarzyszenie "PROMYK" następuje systematyczna , choć powolna poprawa jego funkcjonowania. Okazało się, że chłopiec ma duży potencjał intelektualny i motywację do uczenia się. Chętnie i trwale uczy się nowych schematów funkcjonalnych. Właściwe zdiagnozowanie choroby pozwoliło na zaplanowanie pracy terapeutycznej na terenie domu i szkoły, na dostosowanie do potrzeb dziecka zajęć terapeutycznych i edukacyjnych. Krzyś dosyć szybko zaczął lepiej koncentrować uwagę, stał się stabilniejszy jeśli chodzi o funkcjonowanie emocjonalne. Zaakceptował konieczność rozłąki z mamą i bez protestów zostaje w szkole lub domu. Systematycznie zwiększa się różnorodność zabaw i zdolności naśladowczych, co obserwuję na podstawie ćwiczeń artykulacyjnych, oddechowych, kinestezji artykulacyjnej, nazywania, powtarzania i odczytywania mowy z ust - w trakcie prowadzonej przeze mnie terapii logopedycznej. Dużym dla mnie osiągnięciem stało się podjęcie przez chłopca pierwszych samodzielnych prób komunikowania się poprzez pismo. Dzięki odroczeniu obowiązku szkolnego chłopiec miał czas na przyzwyczajenie się do zinstytucjonalizowanej formy edukacji i zaakceptował ją. Dziś realizuje program na równi ze swoimi rówieśnikami, chociaż ma problemy z podporządkowaniem się zasadom pracy w grupie. W dalszym ciągu dużym problemem pozostały kontakty społeczne, obniżona sprawność motoryki małej, umiejętności grafomotoryczne niezbędne do opanowania techniki pisania oraz komunikacja werbalna.
Wydaje się, że rokowania co do przyszłości dziecka mogą być stosunkowo dobre. Jeśli zapewni się Krzysiowi długoterminową pomoc terapeutyczną oraz przekona rodzinę do większego uspołeczniania chłopca.
IV.SZCZEGÓŁOWY PROGRAM TERAPII LOGOPEDYCZNEJ DZIECKA
Program terapii logopedycznej dla Krzysia wynika z ogólnych problemów komunikacji werbalnej i niewerbalnej dla dzieci autystycznych. Wymaga on realizacji wielu zadań.
Postępowanie terapeutyczne obejmuje zatem wszystkie funkcje językowe, a mianowicie:
Budowanie kompetencji (wiedzy) językowej, do której należy;
Kształcenie kompetencji fonetycznej języka, które obejmuje przede wszystkim ćwiczenia w różnicowaniu i rozpoznawaniu dźwięków mowy;
Rozwijanie kompetencji semantycznej, które dokonuje się dzięki poszerzaniu słownictwa dziecka, podnoszeniu jego wrażliwości na znaczenie słów, różnicowanie znaczeń, kategoryzowanie pojęć;
Rozwijanie kompetencji syntaktycznych- praca nad gramatyczną stroną języka.
Usprawnianie realizacji mowy.
Ćwiczenia słuchu fizycznego, muzycznego i fonematycznego.
Usprawnianie motoryki narządów mowy. Ćwiczenia żuchwy, warg, języka, podniebienia miękkiego. Ćwiczenia oddechowe mające na celu wydłużenie fazy wydechowej i zapobieganie arytmii oddechowej podczas mowy.
Ćwiczenia artykulacyjne na odpowiednio dobranym materiale językowym.
Usprawnianie procesu komunikacji niewerbalnej, która daje dziecku możliwość realizowania swoich intencji i osiągania celów.
Szczegółowy dobór ćwiczeń w logoterapii oraz kolejność postępowania z Krzysiem obejmuje:
kształtowanie ogólnych zdolności naśladowczych, zdolności naśladowania gestów i percepcji znaków słownych
manipulacje przedmiotami, jako podstawa kształtowania systemu pojęć,
rozwijanie zainteresowań książką.
ćwiczenia kojarzenia nazwy z desygnatem,
ćwiczenia wspomagające artykulację jako przygotowanie do poprawnego wymawiania słów:
zestawy ćwiczeń artykulacyjnych,
zabawy ćwiczące artykulację z wykorzystaniem porównań do zwierzątek
ćwiczenia i zabawy oddechowe
ćwiczenia fonacyjne (powtarzanie głosek, ciągów samogłoskowych)
ćwiczenia wspomagające rozwój mowy, prowadzenie treningu słuchowego (percepcji słuchowej):
rozpoznawanie i różnicowanie dźwięków z otoczenia
wykorzystanie onomatopei i dźwięków mowy,
rozwijanie zdolności rozumienia prostych poleceń słownych,
rozwijanie zdolności percepcji słuchowej (różnicowanie dźwięków muzycznych, natężenia, rytmu, czasu trwania - prozodii mowy)
wydłużanie koncentracji uwagi, spostrzegania i kojarzenia wzorców słuchowych, wzrokowych i kinestetycznych.
ćwiczenia w rozumieniu rzeczowników, czasowników - z wykorzystaniem bitów obrazkowych i wyrazowych;
ćwiczenia poszerzające słownik, materiał językowy dostosowany jest do wieku dziecka i obejmuje następujące kategorie:
rodzina,
części ciała,
zabawki,
pokarmy,
owoce,
warzywa,
ubranie i dodatki,
dom,
przybory szkolne,
pojazdy,
świat poza domem,
pojęcia ogólne,
czasowniki,
przymiotniki,
przysłówki,
liczebniki,
zaimki, przyimki, spójniki,
czas.
ćwiczenia słownikowe oparte na powtarzaniu, czytaniu obrazkowo - literowym, opisywaniu przedmiotów:
rzeczowniki, czasowniki,
wypowiedzi dwuwyrazowe,
wypowiedzi trzywyrazowe,
rzeczowniki z określeniem (przymiotniki),
określanie rzeczowników za pomocą przyimków,
określanie czasowników,
budowanie zdań,
nadawanie zdaniom podstawowym formy pytania,
nadawanie zdaniom podstawowym formy przeczącej
ćwiczenia przygotowujące do nauki czytania i pisania:
ćwiczenia percepcji wzrokowej (rozróżnianie, identyfikowanie i nazywanie przedmiotów, ich cech i czynności w warunkach naturalnych) - głównie do wykonania przez rodziców w domu;
ćwiczenia koordynacji wzrokowo ruchowej poprzez wykonywanie czynności manualnych pod kontrolą wzroku (posługiwanie się przedmiotami, korzystanie z pomocy dydaktycznych, praca z edukacyjnymi programami komputerowymi dla dzieci);
ćwiczenia analizy i syntezy wzrokowej (układanie całości z elementów, rozkładanie całości na elementy) - praca na materiale niegraficznym
ćwiczenia na materiale graficznym (literowym) - rozsypanki literowe, sylabowe wyrazowe, edukacyjne programy komputerowe np. "KLIK uczy czytać", "Moje pierwsze ABC", "Reksio idzie do szkoły", itp.;
wywoływanie głosek i korygowanie wad wymowy według technik logopedycznych;
wprowadzanie technik komunikacji alternatywnej i wspomagającej mowę (mimika, gesty, rytmogesty, symbole komunikacji obrazkowej PCS, ułatwiona komunikacja);
ćwiczenia stymulujące spontaniczne wypowiedzi podczas zajęć indywidualnych oraz swobodnych sytuacji komunikacyjnych:
kształcenie umiejętności dialogowania, nauka stawiania pytań i udzielania odpowiedzi,
nauka wierszy i piosenek
Logopedyczna terapia Krzysia nie może przebiegać w oderwaniu od całości indywidualnego programu nauczania i terapii opartego na określonym profilu rozwojowym dziecka. Dostosowany program ma na celu modyfikacje zachowań trudnych uniemożliwiających proces rozwoju poznawczego dziecka. Optymalny efekt terapeutyczny osiągany będzie przy systematycznie wykonywanych ćwiczeniach rodziców i wszystkich specjalistów pracujących z dzieckiem. Praca terapeutyczna powinna być prowadzona w oparciu o stosowanie zasady stopniowania trudności i system wzmocnień pozytywnych.