- Wykład 4 -

Produkty przemiany materii przy upośledzeniu funkcji:

• Nerek - kreatynina, mocznik, kwas moczowy

• Wątroby - bilirubina, amoniak, kwasy żółciowe

Związki azotowe niebiałkowe -

Niebiałkowe składniki azotowe krwi

Wśród ponad 15 substancji z tej grupy największe znaczenie mają:

• Mocznik (zawierający 45% azotu pozabiałkowego),

• Kwas moczowy (20%)

• Kreatynina (5%)

• Kreatyna (1-2%)

• Amoniak (0,2%)

• Aminokwasy (20%)

Białko Aminokwasy Białka tkanek

pokarmowe

synteza katabolizm

nowe białka mocznik

enzymy

hormony

kwasy nukleinowe

kreatynina

Kwas nukleinowy

DNA-aza i RNA-aza

nukleotydy

nukleotydaza

nukleozydy + H₃PO₄

puryny i pirymidyny + pentoza

adenozyna inozyna hipoksantyna

guanozyna guanina ksantyna

oksydaza

ksantynowa

kwas moczowy

• Produkty metabolizmu azotowego (zawierające azot pozabiałkowy) są związkami, których oznaczanie w surowicy jest wykorzystywane do monitorowania funkcji nerek

• Na podstawie stężenia w surowicy substancji wydalanych z organizmu głównie lub jedynie przez nerki można wnioskować o funkcji nerek

• Podwyższenie stężenia tych substancji w surowicy może pośrednio świadczyć o upośledzeniu funkcji nerek

Mocznik

• Jest głównym azotowym produktem metabolizmu białek w ludzkim organizmie i zawiera 75% azotu powstającego w tym procesie

• Powstaje w hepatocytach w przebiegu cyklu mocznikowego

• Wydalanie mocznika z organizmu zachodzi głównie drogą nerek (90%)

• Pozostała część mocznika (10%) jest wydalana z potem lub trafia do przewodu pokarmowego, gdzie jest degradowana przez bakterie jelitowe.

Stężenie mocznika w surowicy jest zależne od:

1. perfuzji nerek i wielkości diurezy (klirens wolnej wody),

2. wielkości GFR,

3. szybkości syntezy mocznika związanej bezpośrednio z dzienną podażą białka w diecie i katabolizmem białkowym.

W nerkach mocznik:

-dyfunduje przez barierę nerkową w procesie filtracji kłębuszkowej,

-a także podlega zachodzącym w kanalikach nerkowych procesom reabsorpcji i sekrecji.

Procesy te pozostają w stanie dynamicznej równowagi i można wykazać, że wydalanie mocznika z moczem jest wprost proporcjonalne do wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR).

Stężenie mocznika w surowicy nie może być bezkrytycznie używane do oceny przesączania kłębuszkowego (funkcji nerek), gdyż jego wartość jest zależna od wielu czynników, zarówno nerkowych jak i pozanerkowych.

Czynniki wpływające na stężenie mocznika w surowicy:

1. podwyższone stężenie mocznika w surowicy

• obniżenie perfuzji nerkowej,

• odwodnienie

• wzmożony katabolizm białkowy,

• dieta wysokobiałkowa,

• terapia tetracyklinami,

obniżone stężenie mocznika w surowicy

• przewodnienie

• stany anaboliczne (stosowanie androgenów)

• dieta niskobiałkowa

Dlatego też w diagnostyce chorób nerek znalazł zastosowanie współczynnik będący stosunkiem stężenie kreatyniny w surowicy, za pomocą którego można różnicować przyczyny azotemii.

mocznik

kreatynina

Prawidłowa wartość tego współczynnika:

• dla stężeń mocznika i kreatyniny wyrażonych w mmol/l wynosi około 35

• dla wartości wyrażonych w mg/dl wynosi około 25

• dla zależności BUN/kreatynina w mg/dl około 12

Wskazania do oznaczania stężenie mocznika w surowicy:

• różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii (za pomocą współczynnika mocznik/kreatynina),

• ocena nasilenia toksemii mocznicowej u chorych z terminalną niewydolnością nerek,

• u chorych dializowanych do oceny stanu metabolicznego chorego i nasilenia katabolizmu białkowego.

Wartości referencyjne:

Mocznik 15 - 38 mg/dl (2,5 - 6,4 mmol/l)

BUN 7 - 18 mg/dl

Stężenie mocznika jest zastępowane przez wartość tzw. Blood urea nitrogen (BUN)

BUN jest to wielkość określająca ilość azotu zawartą w moczniku krwi.

Wartości te używane są zamiennie i można je przeliczyć wg wzorów.

dla wartości w mg/dl:

mocznik = BUN x 2,14

mg/dl x 0,166 = mmol/l

BUN = mocznik x 0,46

mg/dl x 0,357 = mmol/l

Metody oznaczania stężenia mocznika:

• metody pośrednie

-metoda enzymatyczna z ureazą i dehydrogenazą glutaminianową,

-metoda ureazowa sprzężona ze swoistą dla amoniaku reakcją Berthelota,

-metoda z ureazą i odczynnikiem Nesslera

• metody bezpośrednie

-metoda z diacetylomonooksymem

-metoda z p-dimetyloamino-benzaldehydem

Metoda enzymatyczna z ureazą i dehydrogenazą glutationową

1. Ureaza w sposób absolutnie swoisty rozkłada mocznik do dwutlenku węgla i amoniaku

ureaza

CO(NH₂)₂ + H₂O CO₂ + 2NH₃

2. Dehydrogenaza glutaminianowa katalizuje również swoiście redukcyjną aminację oksoglutaranu do glutaminianu

dehydrogenaza

2-Oksoglutaran + NH₃ + NADH₂ L-glutaminian + NAD

glutaminianowa

3. Rozkład jednej cząsteczki mocznika jest związany z utlenieniem 2 cząsteczek NADH₂, co mierzy się przez odczyt zmiany absorbancji przy długości fali 340 nm (366 nm).

Metoda jest swoista i bardzo czuła.

Jest obarczona jednak możliwością reakcji z amoniakiem pochodzącym z zewnątrz.

Metoda ureazowa sprzężona ze swoistą dla amoniaku reakcją Berthelota

1. Ureaza rozkłada mocznik do dwutlenku węgla i amoniaku wg reakcji:

ureza

CO(NH₂)₂ + H₂O CO₂ + 2NH₃

2. Wydzielony amoniak reaguje z podchlorynem i fenolem tworząc w obecności nitroprusydku sodowego błękit indofenolowy .

Jest to związek o charakterze słabego kwasu, który w formie zdysocjowanej (w środowisku zasadowym) ma zabarwienie niebieskie.

3. Wielkość absorbancji, mierzona przy 625 nm, jest wprost proporcjonalna do stężenia amoniaku.

Pierwszy etap metody jest swoisty dla mocznika, ze względu na absolutną swoistość enzymu.

Drugi etap, jakkolwiek swoisty dla amoniaku może być przyczyną błędu w oznaczaniu mocznika.

Metoda z ureazą i odczynnikiem Nesslera

1. Ureaza rozkłada mocznik z wydzieleniem amoniaku.

2. Odczynnik Nesslera daje z amoniakiem żółte zabarwienie, w wyniku wytworzenia się w zasadowym środowisku jodku amidoksyrtęciowego.

Metoda z diacetylomonooksymem

W obecności tiosemikarbazydu, diacetylomonooksym reaguje z mocznikiem tworząc związek o czerwonym zabarwieniu, wykazujący maksimum absorbancji przy długości fali 525 nm.

Jest to metoda bezpośrednia i jej zaletą jest wyeliminowanie działania amoniaku.

Metoda nie jest w pełni swoista dla mocznika, podobnie reaguje cytrulina i pochodne karbamylowe.

Metoda Yatzidisa

Metoda polega na powstawaniu barwnego kompleksu mocznika z p-dimetyloamino-benzaldehydem.

Interferujące związki azotowe zostają usunięte przez zaadsorbowanie na węglu aktywnym.

Kreatynina

• jest bezwodnikiem kreatyny

• dziennie 1-2% kreatyny mięśniowej jest degradowane do kreatyniny

• stężenie kreatyniny w surowicy zależy od:

- całkowitej masy mięśniowej

- płci (u mężczyzn jest wyższe niż u kobiet)

- od rodzaju diety (dieta bogatomięsna może podwyższyć stężenie kreatyniny w surowicy nawet o 30%).

Zastosowanie kreatyniny w diagnostyce laboratoryjnej chorób nerek ze względu na jej właściwości:

- jest wydalana z organizmy tylko drogą nerek

- nie jest reabsorbowana ani wydzielana przez komórki kanalików nerkowych

- stężenie kreatyniny w surowicy ujemnie koreluje z wielkością przesączania kłębuszkowego, co czyni z kreatyniny użyteczny marker funkcji filtracyjnej nerek.

Do znamiennego podwyższenia stężenia kreatyniny w osoczu dochodzi dopiero wtedy, gdy znaczna część nefronów ulegnie uszkodzeniu i GFR obniży się do około połowy wartości prawidłowej.

Wartości referencyjne:

K 0,5 - 0,9 mg/dl (44 - 80 mol/l)

M 0,6 - 1,1 mg/dl (53 - 97 mol/l)

GFR <50% stęż kreatyniny

GFR <25% stęż mocznika

K i M < 1,3 mg/dl -metoda bezpośrednia bez odbiałczania

Wskaźniki do oznaczania stężenia kreatyniny w surowicy

- ostre i przewlekłe choroby nerek

- zaburzenia przemiany materii, choroby układowe: cukrzyca, hiperurykemia, choroby tkanki łącznej

- nadciśnienie tętnicze

- niewydolność krążenia, stan wstrząsu, ostra utrata krwi lub płynów ustrojowych

- terapia lekami nefrotoksycznymi lub wydalanymi głównie przez nerki

- uszkodzenie nerek wywołane zatruciem egzogennym, hemolizą, miolizą

Interpretacja wyników:

• wartości podwyższone

• prawidłowa funkcja nerek

-odwodnienie

-akromegalia

• ostra niewydolność nerek

-przednerkowa: we wstrząsie hipowolemicznym

-nerkowa: toksyczne działanie leków, mioliza, hemoliza, szpiczak

-pozanerkowa: zatrzymanie moczu

• przewlekła niewydolność nerek

-kłębuszkowe zapalenie nerek

-śródmiąższowe zapalenie nerek

-nefropatia cukrzycowa

Wskaźniki oczyszczania osocza z kreatyniny wewnątrzpochodnej - klirens kreatyniny endogennej

Wskaźnik oczyszczania nerkowego osocza krwi jest to ilość ml krwi, która przepływając przez nerkę zostaje całkowicie oczyszczona z tej substancji w ciągu 1 min.

Jeżeli dana substancja przesącza się całkowicie w naczyniach włosowatych kłębuszkowych i w dalszych odcinkach nefronu nie wchłania się zwrotnie lub nie wydziela, to klirens tej substancji jest miarą przesączania kłębuszkowego (filtracji).

Kreatynina, choć z pewnymi zastrzeżeniami spełnia te warunki.

Klirens substancji endogennej oblicza się korzystając ze wzoru:

U x V 1,73

C = P A (ml/min lub ml/s)

U - stężenie kreatyniny w moczu (mol/l lub mg/dl)

V - objętość moczu wydalona w ciągu 1s lub 1 min

P - stężenie kreatyniny w surowicy (mol/l lub mg/dl)

A - powierzchnia ciała (m²) (wylicza się za pomocą nomogramu na podstawie masy i wielkości ciała)

Wartości referencyjne:

K 95 - 160 ml/min (1,58 - 2,67 ml/s)

M 98 - 156 ml/min (1,63 - 2,60 ml/s)

Obliczanie klirensu kreatyniny

C (ml/min) = U (mg/dl) x V_d (ml) x 1,73

P (mg/dl) x t (min) A

C (ml/min) = U (mg/dl) x 1500 ml x ~ 1

P (mg/dl) x 1440 min

Wskazania do wykonania klirensu kreatyniny:

• przy prawidłowej lub granicznej wartości kreatyniny w surowicy,

• w trakcie terapii lekami:

• nefrotoksycznymi

• o wąskim zakresie działania terapeutycznego,

• w cukrzycy, nadciśnieniu, chorobach tkanki łącznej, hiperurykemii, zwiększonej masie mięśniowej

Metodyka wykonania klirensu kreatyniny

• oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy w dniu zbiórki moczu

• krew można pobrać na początku i na końcu badania (różnica < 10%)

• chory nie powinien wtedy spożywać mięsa, ani wykonywać znacznych wysiłków

-oznaczanie stężenia kreatyniny w moczu z dobowej zbiórki:

• zbieranie moczu rozpocząć rano,

• nie włączać do badania pierwszego oddania moczu,

• zanotować czas rozpoczęcia zbiórki,

• oznakować naczynie.

Interpretacja wyników:

• jest to badanie bardzo użyteczne w ocenie funkcji nerek

• w badaniu tym można wykazać niewielkie upośledzenie czynności nerek

• przy znacznie zwiększonym stężeniu kreatyniny w surowicy badanie klirensu kreatyniny jest bezużyteczne

Wartości obniżone:

- upośledzenie funkcji nerek

Wartości podwyższone:

- hiperperfuzja kłębków, np. wczesna faza cukrzycy, ciąża

Metody oznaczania stężenia kreatyniny

• Metody enzymatyczne

- metoda z iminohydrolazą kreatyniny

• metoda z amidohydrolazą kreatyniny

• Metoda z kwasem pikrynowym - metoda Jaffego

• pomiar kinetyczny,

• metoda punktu końcowego,

• z odczynnikiem Loyd`a - metoda Fullera

Metoda z iminohydrolazą kreatyniny

1. Iminohydrolaza kreatyniny katalizuje rozkład kreatyniny do N-metylohydantoiny i amoniaku

iminohydrolaza

kreatynina + H₂O N-metylohydantoina + 2NH₃

kreatyniny

2. Dehydrogenaza glutaminianowa katalizuje redukcyjną aminację oksoglutaranu do glutaminianu

dehydrogenaza

2-Oksoglutaran + NH₃ + NADH₂ L-glutaminian + NAD

glutaminianowa

3. Spadek absorbancji mierzony przy 340 nm (366 nm) jest wprost proporcjonalny do stężenia kreatyniny.

Metoda z amidohydrolazą kreatyniny

1. Kreatynina jest hydrolizowana do kreatyny z udziałem amidohydrolazy kreatyniny

amidohydrolaza

kreatynina + H₂O kreatyna

kreatyniny

2. Zarówno kreatyna z rozpadu kreatyniny jak i kreatyna endogenna jest degradowana do sarkozyny

kreatynaza

kreatyna + H₂O sarkozyna + mocznik

3. Sarkozyna pod wpływem oksydazy jest utleniana do H₂O₂

oksydaza

sarkozyna + H₂O + O₂ glicyna + HCHO + H₂O₂

sarkozyny

4. W reakcji wskaźnikowej PAP, H₂O₂ wytwarza czerwone zabarwienie, którego intensywność mierzona przy 546 nm jest proporcjonalna do stężenia kreatyniny

peroksydaza

H₂O₂ + fenol + 4-aminofenazon benzoquinonoimina

Metoda z kwasem pikrynowym - metoda Jaffego

Zasada metody

Kreatynina tworzy w reakcji z kwasem pikrynowym w środowisku alkalicznym kompleks o zabarwieniu żółtym.

Natężenie zabarwienia powstałego kompleksu, proporcjonalne do zawartości kreatyniny w badanej próbce, mierzy się fotometrycznie ( = 520 nm)

Charakterystyka metody

1) metoda nieswoista

- fałszywie wysokie wartości kreatyniny mogą powodować:

• glukoza,

• fruktoza,

• kwas askorbinowy,

• kwas acetooctowy,

• aceton,

• aminohippuran,

• bromosulfoftaleina,

• fenolosulfoftaleina,

• różne związki z grupą nitrową,

• wszystkie związki zabarwiające się w środowisku zasadowym

-fałszywie niskie wartości kreatyniny może powodować bilirubina ( >20 mg/dl).

W celu uniknięcia błędu stosowane są modyfikacje testu:

• pomiar kinetyczny (wykorzystanie różnej szybkości reakcji kreatyniny i pseudokreatyniny),

• metody zakończenia:

- metoda Fuller'a,

- HPLC,

- dializa,

- wymiennik jonowy

2) metoda podatna na działanie różnych czynników

• reakcja czuła na zmiany temperatury,

• czas inkubacji,

• pH środowiska,

3) materiał badany

- próbka zhemolizowana nie nadaje się do analizy ze względu na interferencję chromogenów krwinkowych; udział substancji interferujących dochodzi do 60%

- stosunkowo swoisty jest wynik analizy w moczu ( 5% )

4) obliczanie wyników: przez porównanie z wzorcem ze względu na niepowtarzalną krzywą kalibracyjną.

Kwas moczowy

Jest produktem degradacji (oksydacji) puryn zachodzącej w hepatocytach.

Jest eliminowany z organizmu w:

• 30 % przez przewód pokarmowy,

• 70 % drogą nerek w procesie filtracji, reabsorpcji i wydzielania, przy czym tylko około 10% przefiltrowanego do pramoczu kwasu moczowego ulega wydaleniu z moczem.

Stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi zależy od wielkości przesączania kłębuszkowego i może służyć do monitorowania funkcji nerek.

Ilość powstającego w organizmie kwasu moczowego jest bezpośrednio zależna od intensywności degradacji puryn i nieprawidłowe stężenia kwasu moczowego występują w wielu stanach patologicznych niezwiązanych z upośledzeniem funkcji nerek.

Czynniki wpływające na stężenie kwasu moczowego w surowicy krwi:

1) hiperurykemia

• niewydolność nerek,

• nadprodukcja puryn (masywny rozpad tkanki nowotworowej podczas chemioterapii),

• defekty enzymatyczne,

• leki (diuretyki, salicylany),

• zatrucie ołowiem i alkoholem,

• niedoczynność tarczycy,

• nadczynność przytarczyc,

• kwasice,

2) hipourykemia

• ciężkie schorzenia wątroby,

• zespół Fanconiego,

• chemioterapia z użyciem inhibitorów syntezy puryn,

• leki (diuretyki tiazydowe),

Pierwotna hiperurykemia:

• zaburzenie wydalania kwasu moczowego przez nerki,

• endogenne nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego (1-2%)

Wtórna hiperurykemia:

• towarzyszy chorobom ze zwiększonym obrotem metabolicznym,

• jest objawem występującym w trakcie leczenia tych chorób,

• dieta z dużą ilością puryn (rzadko).

Dna moczanowa i kamica nerkowa

Następstwami klinicznymi zwiększonego stężenia kwasu moczowego jest przekroczenie możliwości rozpuszczania końcowego punktu moczanu sodowego we krwi i odkładanie go w:

stawach - dna moczanowa = moczanowe zapalenie stawów i/lub

nerkach - kamica nerkowa, nefropatia moczanowa

Wartości referencyjne:

K 2,5 - 6,2 mg/dl (0,15 - 0,37 mmol/l)

M 3,5 - 7,2 mg/dl (0,21 - 0,43 mmol/l)

Metody oznaczania stężenia kwasu moczowego:

- pośrednie, w których poddaje się analizie nadtlenku wodoru,

- bezpośrednie

Metody pośrednie:

• metoda w modyfikacji Trindera

• metoda Haeckela

Metody bezpośrednie:

• metoda enzymatyczna z oksydazą moczanową

• metody redoks (np. metoda z kwasem fosforowolframowym)

Metoda w modyfikacji Trindera (metoda referencyjna)

1) Utlenienie kwasu moczowego do alantoiny z udziałem urykazy:

urykaza

kwas moczowy + H₂O + O₂ alantoina + CO₂ + H₂O₂

2) Rozkład nadtlenku wodoru połączony z utlenieniem barwnika, co jest związane ze zmianą zabarwienia

peroksydaza

H₂O₂ + AAP + DHBS chinonoimina + 4H₂O

DHBS - kwas sulfonowy 2-hydroksy-3,5-dwuchlorobenzen

3) Zmiana absorbancji przy długości fali 520 nm jest wprost proporcjonalna do stężenia kwasu moczowego w próbce.

Metoda Haeckela

1) Utlenienie kwasu moczowego do alantoiny z udziałem urykazy

oksydaza

kwas moczowy + H₂O + O₂ alantoina + CO₂ + H₂O₂

moczanowa

2) Rozkład nadtlenku wodoru związany z utlenieniem alkoholu etylowego do aldehydu octowego w obecności katalazy

katalaza

H₂O₂ + CH₃CH₂OH CH₃CHO + H₂O

3) Utlenienie aldehydu do kwasu octowego z udziałem dehydrogenazy aldehydowej

dehydrogenaza

CH₃CHO + 2H₂O + NADP CH₃COOH + NADPH₂

aldehydowa

4) Zwiększenie absorbcji przy długości fali 340 nm (366 nm) jest proporcjonalne do ilości kwasu moczowego w próbie.

Obie pośrednie metody oznaczania kwasu moczowego są czułe i swoiste w etapie katalizowanym przez oksydazę moczanową, jednak w etapie rozkładu nadtlenku wodoru możliwa jest interferencja.

Metoda enzymatyczna z oksydazą moczanową

Rozkład kwasu moczowego do alantoiny jest związany ze zmianą absorbancji przy długości fali 293 nm.

Jest to metoda całkowicie swoista, jednak stosunkowo mało czuła i wymagająca aparatury do analizy w zakresie nadfioletu.

Metody redoks

Metody wykorzystujące redukcyjne właściwości kwasu moczowego, np. metoda z kwasem fosforowolframowym.

Metody te są nieswoiste i są obarczone wieloma źródłami błędów (wpływ wszystkich substancji redukcyjnych endo- i egzogennych)

Metoda z kwasem fosforowolframowym (metoda Heilmeyera)

Kwas moczowy redukuje w środowisku zasadowym kwas fosforowolframowy.

Powstający produkt reakcji wykazuje niebieskie zabarwienie, natężenie zabarwienia przy długości fali około 700 nm, jest wprost proporcjonalne do stężenia kwasu moczowego.

Amoniak

1. Amoniak powstaje w organizmie głównie w procesie dezaminacji aminokwasów, zachodzącym w:

• hepatocytach (odszczepienie reszty azotowej z aminokwasów)

• przewodzie pokarmowym (trawienie pokarmów, działanie bakterii jelitowych),

• mięśniach szkieletowych podczas wysiłku fizycznego.

2. Jest on metabolizowany w hepatocytach w cyklu mocznikowym.

3. Stężenie amoniaku w osoczu zależy od funkcji wątroby i jest markerem jej uszkodzenia.

4. Jego podwyższone stężenie może prowadzić do encefalopatii.

Przy fizjologicznej wartości pH w granicach 7,4 amoniak występuje głównie w postaci zjonizowanej i właściwie nie przechodzi przez barierę krew - mózg.

W przypadku alkalozy wzrasta stężenie postaci niezjonizowanej, przechodzącej do mózgu i przez to zwiększającej ryzyko wystąpienia encefalopatii.

5. W nerkach amoniak odgrywa rolę w utrzymaniu równowagi kwasowo - zasadowej oraz ma wpływ na zasoby potasu i sodu w organizmie.

Hiperamonemia

Upośledzenie biotransformacji substancji endo- i egzogennych oraz funkcji detoksykacyjnych powoduje zahamowanie syntezy mocznika i hiperamonemie.

W warunkach prawidłowych rezerwy czynnościowe w tym zakresie wykorzystywane są zaledwie w około 25%, stąd też upośledzenie syntezy mocznika i hiperamonemia są wyrazem ciężkiej niewydolności wątroby.

Nie mniej jednak w:

• zaawansowanej marskości,

• stłuszczeniu,

• ostrym zapaleniu wątroby

może dochodzić do spadku stężenia mocznika <15 mg/dl

wzrasta wtedy stężenie amoniaku, niekiedy ponad wartości prawidłowe.

Wskazania do oznaczania amoniaku

1. encefalopatia wątrobowa: rozpoznawanie i monitorowanie,

2. diagnostyka różnicowa napadu drgawek,

3. diagnostyka różnicowa śpiączki we wczesnym dzieciństwie (defekt enzymatyczny cyklu mocznikowego.

Wartości prawidłowe:

Dorośli: 17 - 80 g/dl ( 10 - 47 mol/l )

Noworodki: < 150 g/dl

Przeliczenie: g/dl x 0,5872 = mol/l

Interpretacja wyników:

Wartości podwyższone - oznaki zatrucia spowodowane znacznym upośledzeniem funkcji wydalania przez wątrobę i/lub nerki

1) przyczyny wątrobowe:

• marskość wątroby,

• shunt żyła wrotna - żyła czcza,

• ostra niewydolność wątroby,

• zapalenie wątroby,

• zatrucia (rozpuszczalniki organiczne, grzyby),

• zespół Reye'a (stłuczenie wątroby z encefalopatia u dzieci),

• defekty enzymatyczne cyklu mocznikowego (u dzieci),

• niedobory enzymatyczne z akumulacją kwasów organicznych,

2) pozawątrobowe czynniki przy istniejącym uszkodzeniu wątroby:

• znaczne obciążenie białkiem przewodu pokarmowego (np. masywne krwawienia żołądkowo-jelitowe),

• zakażenia,

• spożycie alkoholu,

• hipokaliemia,

• leczenie środkami moczopędnymi,

• alkaloza metaboliczna (zwiększenie ilości postaci niezjonizowanej przechodzącej przez barierę krew-mózg ),

• zaburzone wydalanie nerkowe.

Trudności interpretacyjne

Wartości fałszywie wysokie:

• hemoliza,

• opóźnione oznaczanie lub próbka przechowywana w zbyt wysokiej temperaturze,

• palenie papierosów prowadzi in vivo do wystapienia podwyższonych wartości (co najmniej 12 godzin nie palić).

Metody oznaczania

1. metoda enzymatyczna: katalizowana przez GLDH reakcja przeniesienia jonu amonowego na 2-oksoglutaran przy stosowaniu NADPH.

2. NH₄⁺ -czuła elektroda

---