…………………………………………. … ………………………………

(pieczątka szkoły) (data wpływu do PPP, jeśli wpłynie później niż wniosek)

Poradnia Psychologiczno - Pedagogiczna

w Nowym Mieście Lubawskim

OPINIA SZKOŁY

dotycząca konieczności przeprowadzenia badań specjalistycznych ucznia

z trudnościami w nauce

1. Dane personalne ucznia:

1. Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………...

2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………..

3. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów ……………………………….

…………………………………………………………………………........................

4. Adres zamieszkania dziecka …………………………………………....................

5. Nazwa i adres szkoły, kl. ……………..………………………………...................

2. Przyczyny skierowania dziecka do Poradni …………………………………………. …………………………………………………………………………………………

3. Czy dziecko było badane w Poradni? TAK NIE

Jeśli tak, proszę podać numer i rok wydania opinii / orzeczenia ……………………

4. Sytuacja szkolna dziecka:

1. Do obecnej szkoły uczęszcza od ……………………………………………….

2. Czy powtarzał klasę (którą, z jakiego powodu)? ………………………………………………………………………………….

3. Frekwencja i najczęstsze przyczyny nieobecności w szkole …………………..

..............................................................................................................................

4. Stosunek do obowiązków szkolnych (odrabianie zadań domowych, przygotowywanie się do lekcji) ………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

5. Oceny szkolne (z poprzedniej klasy lub z ostatniego semestru; w przypadku uczniów klas I-III i realizujących kształcenie specjalne kserokopia oceny opisowej, o ile stanowią tak przepisy)

język polski ……………….. matematyka ……………….. język obcy …………………

historia …………………….. przyroda …………………… inne przedmioty …………………………………………………………………………………………….

6. Wiadomości i umiejętności szkolne

1. Język polski (czytanie, pisanie, którą ręką pisze, umiejętność wypowiadania się, gramatyka, ortografia)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Matematyka (technika liczenia, umiejętność rozwiązywania zadań tekstowych, operowanie na liczbach)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Zajęcia artystyczno-techniczne i ruchowe

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Inne przedmioty

......................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Udział w zajęciach pozalekcyjnych i pozaszkolnych (zainteresowania, uzdolnienia, udział w olimpiadach/konkursach)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Postawa ucznia wobec otoczenia:

1. wobec nauczycieli ……………………………………………………………...

2. wobec kolegów ………………………………………………………………...

3. wobec innych osób ……………………………………………………………..

4. przestrzeganie norm i zasad …………………………………………………....

9. Pozycja ucznia w zespole klasowym (ma kolegów w swoim wieku / młodszych / starszych; jest lubiany / nie jest lubiany; przewodzi grupie / podporządkowuje się innym; dokucza innym / inni mu dokuczają; izoluje się od grupy / jest izolowany przez grupę)* …………………………………………………………...........................

…………………………………………………………………………………………….

10. Czy uczeń sprawia problemy wychowawcze? (proszę dokładnie opisać jakiego typu są to problemy z uwzględnieniem konkretnych zachowań oraz podjętych przez szkołę działań zaradczych)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Zachowanie ucznia w typowych sytuacjach szkolnych (ruchliwość, aktywność, tempo pracy umysłowej, stopień samodzielności, reakcja na pochwały/nagany/oceny szkolne) …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

12. Środowisko rodzinne ucznia (ocena warunków mieszkaniowych i materialnych, atmosfery wychowawczej, kontakty rodziców/opiekunów ze szkołą, zaangażowanie rodziców w życie szkoły)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

13. Inne cenne uwagi/informacje o uczniu:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

14. Proszę opisać sposoby realizacji zaleceń z poprzednich opinii/orzeczeń wobec ucznia, w tym zastosowane formy pomocy psychologiczno - pedagogicznej (wynikające z Rozporządzenie MEN z 17.11.2010r. w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno - pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach

i placówkach) **.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

15. Jakie formy pomocy, w tym pomocy psychologiczno - pedagogicznej zaproponowano uczniowi w pokonywaniu trudności szkolnych***?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………

* jeżeli odpowiedź zawarta jest w pytaniu należy podkreślić

** dotyczy ucznia, który już był diagnozowany w Poradni i wydano stosowny dokument z zaleceniami

*** dotyczy ucznia, który nie był diagnozowany w Poradni

……………………………………… ……………………………

(podpis wychowawcy/nauczyciela) (podpis i pieczątka dyrektora szkoły)

miejscowość i data ………………………………

(wzór zmodyfikowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.

13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: [phone], www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,[e-mail])

---