KRZYWDZENIE DZIECI

Po raz pierwszy zespół bitego dziecka jako chorobę przedstawił w 1961 roku Ch. Kempe na Zjeździe Amerykańskich Pediatrów w Los Angeles, określając go jako „stan kliniczny u małego dziecka, które doznało poważnego fizycznego obrażenia i które jest przyczyną trwałych uszkodzeń ciała lub śmierci”. W Polsce problem ten zasygnalizowała dr H. Grabowska w 1968 roku artykułem zamieszczonym w „Psychiatrii Polskiej”

Jednak dopiero w 1972 roku K. Pietroń w „Archiwach Medycyny Sądowej i Kryminalnej” użył określenia zespół bitego dziecka. Od tego czasu termin ten wchodził w użycie - aż osiągnął status choroby. W 1974 roku J. Caffey użył określenia zespół dziecka potrząsanego. Opisał zmiany w mózgu, które są następstwem gwałtownego potrząsania niemowlęcia, prowadzące do opóźnienia rozwoju umysłowego, deficytów w zakresie narządu wzroku, słuchu, a nawet padaczki. W miarę rozwoju badań nad zjawiskiem przemocy wobec dzieci pojawiło się pojęcie dziecka maltretowanego i zastąpiło ono zespół dziecka bitego. Definicję dziecka maltretowanego ustalono podczas posiedzenia zarządu WHO w 1985 roku w Szwajcarii. Krzywdzenie dziecka - to każde zamierzone lub niezamierzone działanie osoby dorosłej, społeczeństwa lub państwa, które ujemnie wpływa na rozwój fizyczny lub psychospołeczny dziecka (wg WHO). Krzywdzenie dzieci - to „krzywdzenie fizyczne lub psychiczne, wykorzystywanie seksualne lub zaniedbywanie, lub maltretowanie dziecka poniżej 18 roku życia stanowiące zagrożenie dla zdrowia i rozwoju dziecka przez osobę, która jest odpowiedzialna za opiekę i troskę o dziecka.” Krzywdzenie fizyczne - to wyraz przemocy osób dorosłych
w stosunku do dziecka, powoduje ból i różnego rodzaju cierpienia. Polega na surowych karach cielesnych, zadawanych dziecku z użyciem siły, zwykle w stanach dużego wzburzenia emocjonalnego, bez kontroli tych czynów, bądź też zadawanych z premedytacją, a nawet graniczących z sadyzmem. Za przemoc fizyczną można uznać również:

• zmuszanie dziecka do wysiłku przekraczającego jego możliwości,

• zmuszanie do przebywania w zamknięciu,

• zanurzanie w gorącej wodzie,

• oparzanie gorącymi przedmiotami,

• przypalanie papierosami,

• próby otrucia różnymi środkami.

Objawy:

• sińce, zadrapania skóry,

• poparzenia,

• rany,

• naderwania małżowiny usznej.

Ślady uderzeń rękami lub twardymi przedmiotami widzi się najczęściej na:

• twarzy,

• klatce piersiowej,

• plecach,

• pośladkach,

• tylnej części nóg.

Ślady po oparzeniach np.: papierosami, mogą być widoczne na:

• stopach,

• nogach,

• pośladkach,

• dłoniach,

• ramionach,

• klatce piersiowej.

Do cięższych uszkodzeń należą:

• urazy jamy brzusznej i objawy ze strony przewodu pokarmowego,

• urazy głowy i kręgosłupa,

• zwichnięcia i złamania kończyn.

Krzywdzenie psychiczne - to takie zachowania i postępowanie wobec dziecka, które prowadzą do poważnych szkód w jego rozwoju emocjonalnym, czasem nieodwracalnych:

• brak akceptacji,

• odrzucenie uczuciowe,

• chłód i obojętność,

• narzucanie dziecku obowiązków niezgodnych z jego możliwościami i potrzebami,

• agresja słowna, polegająca na ubliżaniu dziecku, wymyślaniu, straszeniu, krytykowaniu, a także ośmieszaniu i poniżaniu w obecności innych.

Wykorzystywanie seksualne (przemoc seksualna) - to wciąganie dziecka w sferę aktywności seksualnej, nieadekwatnej do jego etapu rozwojowego, w sferę działań, których dziecko nie rozumie i nie jest w stanie zaakceptować, a które jednocześnie naruszają normy społeczne i prawne. Mogą to być:

• dotykanie w miejscach erogennych,

• pokazywanie zdjęć pornograficznych lub zmuszanie do przysłuchiwania się rozmowom na tematy seksualne,

• zmuszanie do pozowania do uwodzicielskich lub erotycznych zdjęć,

• wykonywanie zbędnych zabiegów medycznych,

• zmuszanie do uprawiania seksu z osobą dorosłą lub kimś z rodzeństwa,

• gwałt lub inny sposób penetrowania ciała dziecka,

• pieszczenie, całowanie lub przytrzymywanie w sposób, który jest dla dziecka uciążliwy,

• zmuszanie do brania udziału w rytuałach seksualnych w czasie których torturowano dziecko,

• zmuszanie do patrzenia na stosunek płciowy,

• kąpanie w sposób, który dziecko czuło jako natrętny,

• wyśmiewanie się z ciała dziecka,

• zachęcanie lub podniecanie do seksu,

• mówienie dziecku, że nadaje się jedynie do uprawiania seksu,

• wyzywanie w sposób uwłaczający godności,

• zaangażowanie w prostytucję lub pornografię dziecięcą.

Zachowanie dziecka, które zostało wykorzystane seksualnie:

• odgrywanie przemocy seksualnej na lalkach,

• dziwne opowieści o jakimś znajomym,

• trudności ze snem, koszmary nocne,

• lęk przed osobami i miejscami kojarzącymi się dziecku z doznaną przemocą,

• moczenie się, ssanie palca, ruchy kołyszące i inne zachowania dziecinne, których dziecko już dawno nie przejawiało,

• nerwowość, płacz, złośliwość bez wyraźnych powodów,

• sekrety: dziecko mówi np: że ma tajemnicę, ale nie może jej zdradzić,

• dziwne zachowania seksualne: używanie nowych określeń intymnych części ciała, nadmierne zainteresowanie tymi tematami,

• obniżenie wyników w nauce, samookaleczenia, nawet próby samobójcze

• również zachowania aspołeczne: alkoholizm, narkomania, prostytucja.

Skutkami wykorzystywania związanego z kontaktem fizycznym mogą być:

• uszkodzenia genitaliów, pęknięcie krocza

• obrzęki i podrażnienia,

• otarcia i bolesność narządów moczowo - płciowych

• bóle brzucha i narządów płciowych

• rzadziej ciąża nieletnich i choroby przenoszone drogą płciową

• u małych dzieci - obrzęk, obecność wydzieliny i zaczerwienienia narządów płciowych.

Zaniedbywanie dziecka - to niezaspokojenie podstawowych potrzeb fizycznych i psychicznych dziecka.

Przyczyny zaniedbań:

• niedożywienie lub zły sposób żywienia

• nieprzestrzeganie higieny osobistej

• brak opieki nad dzieckiem

• zaniedbania w zakresie opieki medycznej i nieprzestrzeganie zaleceń profilaktyki właściwej dla danego okresu rozwoju

• brak zainteresowań potrzebami psychicznymi, hamowanie zainteresowań dziecka.

Czynniki ryzyka krzywdzenia dzieci

1. Czynniki ryzyka związane z rodziną

2. Czynniki ryzyka związane z dzieckiem

3. Czynniki ryzyka związane z matką

Czynniki związane z rodziną:

• Przebieg ciąży i porodu

• Czynniki socjoekonomiczne i kulturowe

• Izolacja społeczna rodziny

• Uzależnienia

• Sytuacja kryzysu w rodzinie

• Doświadczenie przemocy w rodzinie pochodzenia rodziców dziecka

• Rodzina zrekonstruowana

• Zaburzenia psychiczne u rodziców

Czynniki związane z dzieckiem:

• Wada rozwojowa dziecka

• Płeć dziecka

• Dziecko urodzone po śmierci poprzedniego dziecka

• Wcześniactwo

• Zachowanie dziecka

Czynniki związane z rodziną:

• Przebieg ciąży i porodu

• Czynniki socjoekonomiczne i kulturowe

• Izolacja społeczna rodziny

• Uzależnienia

• Sytuacja kryzysu w rodzinie

• Doświadczenie przemocy w rodzinie pochodzenia rodziców dziecka

• Rodzina zrekonstruowana

• Zaburzenia psychiczne u rodziców

Czynniki związane z matką:

• Pierwszy poród przed 18 rokiem życia

• Niesatysfakcjonujący aktualny związek z partnerem

Skutki krzywdzenia dziecka:

• bezpośrednie (np.: śmierć dziecka w wyniku doznanych urazów)

• odległe - trwale zaburzają rozwój fizyczne i psychiczny dziecka

U małych dzieci, krzywdzonych w pierwszych 3 latach życia, mogą wystąpić:

• zaburzenia motoryki,

• zaburzenia mowy,

• zaburzenia procesów poznawczych,

• zaburzenia zdolności uczenia się,

• nadpobudliwość, impulsywność i agresja,

• zaburzenia nerwicowe.

Urazy psychiczne powodują:

• obniżenie poczucia własnej wartości,

• brak pewności siebie,

• labilność emocjonalną,

• trudności w kontaktach z ludźmi,

• brak ufności,

• brak kontroli własnych emocji.

Syndrom Minchausena per procura - objawy chorobowe wywoływane są przez matkę. Są to m.in.:

• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego,

• zaburzenia ze strony układu nerwowego,

• krwotoki,

• infekcje,

• zmiany skórne.

Zespół dziecka potrząsanego - obserwowany u dzieci poniżej 3 roku życia. Ponad 80 % ofiar to niemowlęta,
a 60 % to chłopcy. W 65-90 % przypadków sprawcami są mężczyźni w wieku około 20 lat. W zespole tym następstwa wewnątrzczaszkowe doznanego urazu są związane z przyspieszeniami rotacyjnymi:

• stłuczenia,

• obrzęk

• krwotoki wewnątrzczaszkowe (podtwardówkowe, podpajęczynówkowe)

• rozerwanie lub rozwarstwienie kory mózgu i istoty białej półkul.

Dzieci najciężej poszkodowane wymagają resuscytacji oddechowo-krążeniowej z powodu zaburzeń oddychania, bezdechów lub bradykardii. U większości dzieci objawy urazu są niespecyficzne. Najczęstsze objawy to:

• pogorszenie łaknienia,

• wymioty,

• apatia i/lub rozdrażnienie,

• zaburzenia ssania i/lub połykania z następowymi epizodami krztuszenia się.

U 75-90 % dzieci obecne są jednostronne lub obustronne wylewy do siatkówki współistniejące z krwotokami podtwardówkowymi lub/i podpajęczynówkowymi. Zespół prowadzi do zgonu 15-30 % niemowląt, a poważne problemy rozwojowe ma dalszych 30-50 %.

Niemowlęta, które przeżyją ostry okres zaburzeń są zagrożone wystąpieniem:

• całkowitej lub częściowej ślepoty,

• zaburzeń słuchu do głuchoty włącznie,

• porażeń spastycznych,

• padaczki,

• wodogłowia lub małogłowia,

• encefalopatii,

• przewlekłego wodniaka podtwardówkowego,

• poszerzenia komór,

• zaników tkanki mózgowej.

Do powikłań zespołu zalicza się również:

• upośledzenie umysłowe różnego stopnia,

• opóźnienie rozwoju psychoruchowego,

• zaburzenia emocjonalne i zachowania,

• trudności w nauce,

• autyzm.

W rozpoznawaniu krzywdzenia dzieci najważniejsze są:

• Wnikliwość diagnostyczna

• Nawiązanie dobrego kontaktu z dzieckiem

• Obserwacja dziecka podczas badania

• Nawiązanie kontaktu z rodzicem i obserwacja jego zachowania

• Podejmowanie interwencji

• Zapewnienie dziecku ochrony

• Zgłoszenie przypadku krzywdzenia dziecka

• Współpraca z innymi służbami.

U dziecka maltretowanego mogą wystąpić mechanizmy obronne:

• Agresja bezpośrednia (skierowana na tych, którzy krzywdzą) lub przemieszczona (skierowana na przedmioty, zwierzęta, rówieśników, dzieci młodsze),

• Zamknięcie się w sobie (samotne przeżywanie bólu potęguje brak wiary w zmianę losu, wygasza wszelkie dążenia),

• Zachowania cyniczne i brawurowe (dzieci pozorują w ten sposób, że na niczym im nie zależy, co ma prowadzić do wytworzenia przekonania, że nie można ich skrzywdzić).

Do zadań pielęgniarki należy obserwacja zachowań dziecka. Niepokój powinny wzbudzić następujące zachowania:

• Tendencja do izolowania się od otoczenia

• Unikanie kontaktu z osobami obcymi lub nadmierne przywiązanie do personelu medycznego

• Dziecko ucieka od rodziców lub rodzeństwa

• Brak zainteresowania zabawkami

• Nieufna obserwacja otoczenia

• Dziecko nie okazuje żadnych emocji podczas badań diagnostycznych lub przejawia nadmierną agresję

• Zachowania niszczycielskie

• Krzyk

• Problemy z koncentracją, problemy z nauką

• Zachowania antyspołeczne

• Zaburzenia snu, koszmary i lęki nocne

• Niezrozumiałe pojawienie się dolegliwości somatycznych (bóle głowy, brzucha, nudności, wymioty)

• Zamykanie się w sobie

• Lęki, strach, fobie, izolowanie się dziecka

• Zachowania regresywne (np. płaczliwość)

• Uporczywe trzymanie się rodziców

• Nagłe zainteresowanie się życiem seksualnym, własnym ciałem, ciałem rodziców, innych osób.

Zwracamy również uwagę na ewentualne zaburzenia w rozwoju dzieci. Mogą wystąpić następujące cechy osobowości:

• Egocentryzm i niezdolność odwrócenia uwagi od własnej osoby

• Brak poczucia realności - ucieczka od realnej rzeczywistości w świat fikcji

• Bierność i brak inicjatywy

• Poczucie mniejszej wartości

• Postawa zależności

• Brak zainteresowania własną przyszłością.

Istotna znaczenie w rozpoznaniu zespołu dziecka maltretowanego ma zebranie wywiadu od rodziców lub opiekunów dziecka. Maltretowanie podejrzewać należy gdy:

• wywiad jest rozbieżny z ciężkością lub mechanizmem powstania urazu

• powstanie urazu na drodze mechanizmu podawanego w wywiadzie nie jest możliwe ze względu na stopień rozwoju dziecka

• osoba udzielająca wywiadu dokonuje zmian treści szukając wiarygodnego wyjaśnienia

• opiekun twierdzi, że nie wie jak doszło do urazu.

Podczas zbierania wywiadu należy przestrzegać następujących zasad:

• Wywiad zbieramy w sposób spokojny, akceptowany przez dziecko, pozwalając mu odprężyć się

• Przed rozmową o częściach ciała należy zapytać dziecko lub rodziców jakimi terminami określa narządy płciowe i odbyt

• Zachęcamy dziecko aby podało wywiad bez pytań kierunkujących

• Należy podkreślić, że wyjawienie faktów jest właściwe i zabezpieczy dziecko przed powtarzaniem się przykrych sytuacji

• Jeśli sprawcą jest członek rodziny lub bliski przyjaciel rodzice dziecka mogą nie wierzyć, że doszło do molestowania

• Przy braku wsparcia rodziny dziecko może odwołać swoje zeznania

• Wywiad należy dokładnie opisać w dokumentacji, podane przez dziecko opisy umieścić w cudzysłowiu

Leczenia zespołu dziecka krzywdzonego jest trudne i wielokierunkowe. Ogólne zasady leczenia:

• Hospitalizacja ze względu na stwierdzane objawy kliniczne

• Odizolowanie od rodziców / opiekunów prawnych

• Prowadzenie dokładnej dokumentacji klinicznej i fotograficznej

• Ocena rodziny dziecka

• Ustalenie planu terapii - indywidualnej, rodzinnej, grupowej

• Edukacja rodziców na temat skutków maltretowania dziecka

• Modyfikacja ról rodzicielskich

• Kontynuacja terapii po powrocie dziecka do domu (przez kilka lat).

Opiekując się dzieckiem maltretowanym zwracamy szczególną uwagę na zaspokojenie potrzeb niezbędnych dla prawidłowego rozwoju psychicznego, emocjonalnego, społecznego. Niezbędne jest:

• Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

• Stworzenie właściwych warunków wypoczynku, snu, zabawy, nauki

• Organizowanie czasu wolnego dziecka w ten sposób, aby nie miału ono czasu na rozpamiętywanie swojego cierpienia

• Proponowanie dziecku różnych form aktywności, które umożliwiałyby realizację założonego celu - uświadomienie dziecku wpływu własnych działań na otocznie

• Rozmowy z dzieckiem mające na celu uświadomienie mu jego własnej wartości.

Problem przemocy w rodzinie w statystykach

Problem przemocy domowej stopniowo się nasila. Dane przedstawiające liczbę interwencji związanych bezpośrednio z zaistnieniem przemocy domowej podjętych przez policjantów pokazują, że liczba przypadków przemocy z roku na rok wzrasta. W okresie ostatnich 5 lat liczba ta wynosiła:

• 2003r. - 85.512,

• 2004r. - 92.495,

• 2005r. - 96.773,

• 2006r. - 96.099,

• 2007r. - 81.403,

• w pierwszym półroczu 2008 roku - już 42.607.

Liczba osób pokrzywdzonych w wyniku doświadczania przemocy ze strony osób najbliższych, wyniosła:

• 2003r. - 137.299,

• 2004r. - 150.26 ,

• 2005r. - 156.788,

• 2006r. - 157.850,

• 2007r. - 130.682,

• w pierwszym półroczu 2008r. - 68.098.

Największą grupą ofiar przemocy domowej, bo stanowiącą ponad połowę ogólnej liczby (58%) są kobiety:

• 2003r. - 80.185,

• 2004r. - 88.388,

• 2005 - 91.374,

• 2006r. - 91.032,

• 2007r. - 76.162,

• w pierwszym półroczu 2008r. - 39.888.

Drugą co do wielkości grupę (24%) ofiar najczęściej doświadczających przemocy w rodzinie stanowią dzieci w wieku do 13 roku życia:

• 2003r. - 32.525,

• 2004r. - 35.137,

• 2005 - 37.227,

• 2006r. - 38.233,

• 2007r. - 31.001,

• pierwsze półrocze 2008r. - 15.858.

Kolejną co do wielkości grupę (11%) ofiar przemocy domowej stanowią dzieci i młodzież w wieku od 13 do 18 lat:

• 2003r. - 17.062,

• 2004r. - 17.527,

• 2005 - 17.800,

• 2006r. - 18.276,

• 2007r. - 14.963,

• pierwsze półrocze 2008r. - 7.603.

Głównymi sprawcami przemocy domowej są mężczyźni (95% ogólnej liczby sprawców):

• 2003 - 80.233,

• 2004 - 88.180,

• 2005 - 92.776,

• 2006 - 92.526,

• 2007 - 77.037,

• pierwsze półrocze 2008r. - 40.601.

Systematycznie rośnie liczba kobiet - sprawców przemocy domowej:

• 2003 - 2.861,

• 2004 - 3.501,

• 2005 - 4.153,

• 2006 - 4.074,

• 2007 - 3.632,

• pierwsze półrocze 2008r. - 1.961

Deklaracja Praw Dziecka - dokument przyjęty 20 listopada 1959 roku przez Zgromadzenie Ogólne ONZ

1 Dziecko korzysta ze wszystkich praw w niniejszej Deklaracji. Prawa te rozciągają się na wszystkie dzieci, bez żadnego wyjątku i bez żadnej różnicy albo dyskryminacji z powodu rasy, koloru, płci, języka, wyznania, poglądów politycznych lub innych, narodowości lub pochodzenia społecznego, majątku, urodzenia lub
z jakiegokolwiek innego powodu, przy czym zasadę tę stosuje się zarówno w stosunku do dziecka, jak i do jego rodziny.

2 Dziecko korzysta ze szczególnej ochrony, a ustawodawstwo i inne środki stworzą mu wszelkie możliwości i ułatwienia dla zdrowego i normalnego rozwoju fizycznego, umysłowego, moralnego, duchowego i społecznego, w warunkach wolności i godności. Wydawane w tym celu ustawy powinny mieć na względzie przede wszystkim dobro dziecka.

3 Z chwilą przyjścia na świat dziecko ma prawo do nazwiska i obywatelstwa.

4 Dziecko korzysta z dobrodziejstw ubezpieczeń społecznych. Jest ono uprawnione do tego, by zdrowo rosło i rozwijało się; w tym celu należy zapewnić szczególną ochronę zarówno dziecku jak i matce, łącznie z odpowiednią opieką, tak przed urodzeniem, jak i po urodzeniu. Dziecko ma prawo do odpowiedniego wyżywienia i mieszkania, rozrywek i opieki lekarskiej.

5 Dziecko upośledzone pod względem fizycznym, umysłowym lub społecznym należy traktować, wychowywać i otaczać szczególną opieką, z uwzględnieniem jego stanu zdrowia i warunków życiowych.

6 Do harmonijnego rozwoju swej osobowości dziecko potrzebuje miłości i zrozumienia. W miarę możności powinno ono rosnąć pod ochroną i odpowiedzialnością rodziców, a w każdym razie w atmosferze życzliwości oraz bezpieczeństwa moralnego i materialnego; w pierwszych latach życia nie wolno dziecka oddzielać od matki, chyba że chodzi o wypadki wyjątkowe. Społeczeństwo i władze państwowe powinny otaczać szczególną opieką dzieci nie mające rodziny albo nie mające dostatecznych środków na utrzymanie. Zaleca się udzielanie pomocy finansowej, państwowej lub innej, wielodzietnym rodzinom na utrzymanie dzieci.

7 Dziecko ma prawo do nauki; nauka ta jest bezpłatna i obowiązkowa, przynajmniej w zakresie szkoły podstawowej. Dziecko powinno otrzymać takie wychowanie, które podnosi jego kulturę ogólną i umożliwia mu, w warunkach równych szans, rozwinięcie swych zdolności, wyrobienie zdrowego rozsądku oraz poczucia odpowiedzialności moralnej i społecznej, a także stanie się pożyteczną jednostką społeczeństwa. Osoby odpowiedzialne za wychowanie dziecka i kierowanie nim powinny mieć na względzie jego dobro; odpowiedzialność ta spada przede wszystkim na rodziców. Dziecku należy dać wszelkie możliwości do zabaw i rozrywek, które powinny zmierzać do tych samych celów co nauka; społeczeństwo i władze państwowe powinny ułatwić korzystanie z tego prawa.

8. Dziecko powinno zawsze mieć pierwszeństwo do ochrony i pomocy.

9 Dziecko należy chronić przed wszelkiego rodzaju zaniedbaniem, okrucieństwem i wyzyskiem. Nie powinno ono być przedmiotem handlu w żadnej formie. Dziecka nie wolno przyjmować do pracy zarobkowej przed osiągnięciem odpowiedniego, minimalnego wieku. Dziecka nie wolno w żadnym razie zmuszać ani upoważniać do wykonywania jakiegokolwiek zawodu lub pełnienia czynności, które by wpływały szkodliwie na jego rozwój fizyczny, umysłowy lub moralny.

10 Dziecko należy chronić przed praktykami, jakie mogą prowadzić do rasowej, religijnej lub wszelkiej innej dyskryminacji. Należy je wychowywać w duchu zrozumienia innych, tolerancji, przyjaźni między narodami, pokoju i powszechnego braterstwa. Należy wpajać w nie przekonanie, że powinno poświęcić swoją energię i swoje uzdolnienia dla dobra bliźnich.

Literatura:

• Bożkowa K., Sito A.: Opieka zdrowotna nad rodziną

• Barczykowska E., Ślusarz R., Szewczyk M.: Pielęgniarstwo w pediatrii

• Informacja statystyczna dotycząca przemocy w rodzinie wg danych komend wojewódzkich Policji, Komendy Stołecznej Policji z realizacji procedury „Niebieskiej karty” w latach 2003 - 2007 i I półrocze 2008 oraz skala zjawiska wykorzystywania seksualnego dzieci

---