Ocena podstawowych czynności życiowych

Oddychanie

Dokonując oceny procesu oddychania należy zwrócić uwagę na:

• Częstość oddechów

• Jakość oddechów

• Rytm oddechów

Częstość oddechów:

Wiek	Wartości prawidłowe
Noworodek Małe dziecko Dorosły	40- 50/min 18-20/min 16-20/ min

Jakość oddechów

Oddech prawidłowy to oddech:

• Regularny

• Równomiernie głęboki

• Wykonywany bez wysiłku

• Wykonywany przez nos

• Bez szmerów

• Bez zapachu( zapachy po spożyciu pokarmów lub używek)

• Z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej

• Z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu

W warunkach patologicznych obserwujemy zmiany w oddychaniu:

• Oddech zwolniony

• Nadmierna wentylacja płuc ( hiperwentylacja)

• Zmniejszona wentylacja płuc (hipowentylacja)

• Bezdech

• Duszność wydechowa

• Duszność wdechowa

• Oddychanie wysiłkowe, (oddechy z udziałem dodatkowych mięśni oddechowych)

Szmery oddechowe słyszalne w czasie oddychania mogą przybierać charakter:

• Prawidłowych szmerów oddechowych ( oddech prawidłowy)

• Świstów ( przy zwężeniu dróg oddechowych)

• Furczeń ( w astmie oskrzelowej)

• Trzeszczeń ( w obrzęku płuc)

Woń powietrza wydychanego może być:

• Bez zapachu ( oddech prawidłowy)

• O zapachu acetonu

• O zapachu zgnilizny.

Rytm oddechowy może być typu:

• Regularne oddechy- oddech prawidłowy

• Oddech Biota- po kilku głębokich oddechach następuje krótkotrwałe zatrzymanie oddechu

• Oddech Cheyne'a- Stokesa - coraz głębsze, a następnie coraz płytsze oddechy, kończące się chwilowym bezdechem

• Oddech Kussmaula- bardzo głębokie, regularne oddechy krótkimi okresami bezdechu

• Oddech paradoksalny- klatka piersiowa unosi się podczas wydechu

Duszność - jest objawem subiektywnym polegającym na uczuciu braku powietrza.

Objawy duszności:

• Wzmożona praca dodatkowych mięśni oddechowych

• Przyjmowanie pionowej pozycji ciała

• Świst oddechowy ( stridor)

• Sinica

• Niepokój pacjenta

Przyczyny duszności:

Przyczyny duszności	Rodzaj zmiany
Zmiany w układzie krążenia	Osłabienie pracy lewej komory, co powoduje zaleganie krwi w płucach Niewydolność krążenia, w której zwalnia się przepływ krwi, co powoduje niedotlenienie komórek: Duszność wysiłkowa Duszność spoczynkowa
Zmiany w układzie oddechowym	Niedrożność dróg oddechowych Uraz klatki piersiowej ( odma, złamanie żeber) Zmniejszenie powierzchni oddechowej ( zapalenie płuc, obrzęk płuc) Zwiększenie oporu w drogach oddechowych ( zwężenie oskrzeli)

Sinica - jest to niebieski lub sinoczerwone zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane zwiększona zawartością hemoglobiny zredukowanej we krwi włośniczkowej.

Wyróżnia się sinicę:

1. z powodu upośledzenia wymiany gazowej w płucach ( sinica centralna lub oddechowa).

2. spowodowaną mieszaniem się krwi tętniczej z krwią żylną ( wrodzone wady serca)

3. spowodowaną zwolnionym przepływem krwi w sieci naczyń włosowatych, przyspieszonym zużyciem tlenu (sinica obwodowa)

sinica pochodzenia sercowego obejmuje dystalne części ciała ( palce rąk i nóg, nos, płatki uszu.

Kaszel - jest odruchem obronnym polegającym na nagłym wydechu przy skurczu mięśni oddechowych i przepony z gwałtownym wyrzuceniem powietrza z płuc.

Charakter kaszlu	Cechy
Pokasływanie Suchy Głęboki Napadowy Konwulsyjny Chroniczny Wilgotny	Kaszel suchy, urywany, szczekający Bez odpluwania plwociny Płytki, męczący, bolesny Napadowy, męczący Związany z położeniem ciała, spływaniem wydzieliny do oskrzeli, podrażnieniem oskrzeli Napadowy, kończący się wymiotami, przebiegający z ,,pianiem” O różnym nasileniu, związany z nałogowym paleniem tytoniu Połączony z odpluwaniem plwociny

Plwocina - to substancja wysiękowa, wyjątkowo przesiąkowa, odkrztuszana z układu oddechowego.

Charakter	Cechy
Śluzowa Śluzowo- ropna Ropna Rdzawa Pienista Krwioplucie Krwotok z płuc	Bezbarwna, lepka, mało zbita Jw. Z domieszką ropy Żółtawa, zbita, o nieprzyjemnym zapachu Rdzawe zabarwienie Z krwią lub różowo zabarwiona połączona z dusznością i „ graniem w płucach” Z domieszką umiarkowanej ilości krwi Odkrztuszanie krwi żywoczerwonej i pienistej

Krążenie

Do funkcji układu krążenia należy:

• transport i wymiana gazów oddechowych,

• transport ciepła,

• transport substancji odżywczych,

• transport końcowych produktów przemiany materii

• Transport hormonów

Warunkiem sprawnego przepływu krwi jest prawidłowa czynność serca i naczyń krwionośnych.

Ocena układu krążenia dotyczy oceny:

• Tętna

• Ciśnienia tętniczego krwi

• Występowania obrzęków

• Występowania bólu w klatce piersiowej

Tętno - to rytmiczne podnoszenie i zapadanie ścian tętnicy, spowodowane wypełnianiem się tętnicy krwią wyrzucaną z komór podczas skurczu i wzrostem ciśnienia skurczowego.

Tętno zależne jest od:

• Akcji serca

• Objętości krwi

• Ciśnienia krwi

• Jakości naczyń tętniczych i zastawek serca.

Miejsca badania tętna:

1. tętnica skroniowa

2. tętnica twarzowa

3. tętnica szyjna

4. tętnica ramienna

5. tętnica promieniowa

6. tętnica łokciowa

7. tętnica udowa

8. tętnica podkolanowa

9. tętnica strzałkowa

10. tętnica grzbietowa stopy

Ciśnienie tętnicze krwi

Krew krąży w układzie naczyń krwionośnych dzięki ciśnieniu wytwarzanemu w czasie pracy

serca. Ciśnienie krwi w tętnicach jest zmienne. Zmienia się pulsacyjnie w czasie cyklicznej pracy serca. Wzrasta w następstwie skurczu serca ciśnienie skurczowe) , maleje przy jego rozkurczu i pauzie( ciśnienie rozkurczowe). Różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym nosi nazwę amplitudy skurczowo - rozkurczowej i wynosi 30-50 mmHg.

Cechy tętna	Charakterystyka tętna prawidłowego	Odchylenia chorobowe
Częstość tętna Napięcie /siła/ tętna Rytm /miarowość/ tętna	U płodu 140-160 uderzeń/min U noworodka 130-140 ud/min U rocznego dziecka 110-130ud/min U dorosłych 66-76 ud/min Ulega zwiększaniu: Po wysiłku W następstwie strachu Po jedzeniu Używkach Ulega zwolnieniu podczas snu oraz u dobrze wytrenowanych sportowców Dobrze wypełnione, dobrze napięte Miarowe- zgodne z cyklem pracy serca ( zwalnianie i przyspieszanie podczas oddychania- tzw. niemiarowość oddechowa)	Tachykardia (częstoskurcz), przyspieszenie ponad 100ud/min ( w czasie gorączki, chorób serca) Bradykardia(rzadkoskurcz) Poniżej 60ud/min, (w przebiegu bloków serca, urazów czaszkowo- mózgowych, zatruć) Nitkowate, miękkie, słabo napięte, ledwo wyczuwalne, niewyczuwalne / przy spadku ciśnienia tętniczego krwi/ Twarde, drutowate, silnie napięte np. w miażdżycy Niemiarowość: Wypadanie tętna Niemiarowość całkowita Skurcze dodatkowe Częstoskurcz napadowy

Wysokość ciśnienia zależy od:

• Siły skurczowej serca

• Objętości krwi znajdującej się w naczyniach

• Oporów, jakie stwarzają naczynia

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego krwi (mmHg)

Ciśnienie skurczowe	Ciśnienie rozkurczowe	Kategoria
Wartości prawidłowe <120 120-129 130-139	Wartości prawidłowe <80 80-84 85-89	Wartości prawidłowe Ciśnienie optymalne Ciśnienie prawidłowe Ciśnienie wysokie prawidłowe
Nadciśnienie tętnicze 140-159 160-179 >180	Nadciśnienie tętnicze 90-99 100-109 >110	Nadciśnienie tętnicze Stopień 1- łagodne Stopień 2- umiarkowane Stopień 3- ciężkie

Pomiaru ciśnienia tętniczego krwi dokonuje się metodą Riva- Rocciego.

Cel: diagnostyka:

• Ciśnienia prawidłowego- okresowe badania profilaktyczne

• Nadciśnienia- kontrola skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego

• Niedociśnienia - stanów, w których nagłe zmiany ciśnienia mogą być przyczyną odczuwanych przez pacjenta dolegliwości.

Należy dobrać właściwą szerokość mankietu. Powinna ona wynosić:

• Dla dzieci do 2 lat - 6cm

• Dla dzieci do lat4- 8cm

• Dla dzieci do lat9- 11cm

• Dla dorosłych12-13cm ( 1/3 długości ramienia).

Obrzęki - to nadmierne gromadzenie się płynu w tkankach.

Obrzęki pochodzenia sercowego ( zastoinowe) są spowodowane niewydolnością krążenia (serca). Mogą dotyczyć krążenia płucnego ( obrzęk płuc ) lub krążenia systemowego ( obrzęki w przewlekłej niewydolności prawej komory).

Mogą być utajone - bez objawów klinicznych, a tylko ze zwiększającą się masą ciała lub jawne.

Obrzęki pochodzenia sercowego umiejscawiają się najczęściej w najniżej położonych częściach ciała ( stopy, kostki, podudzia). W nasilonej niewydolności krążenia pojawiają się na udach, brzuchu, dolnych częściach klatki piersiowej, okolicy lędźwiowo - krzyżowej. Mogą towarzyszyć im przesięki do jam ciała: opłucnej, osierdziowej, otrzewnej.

Ból w klatce piersiowej

Ból wieńcowy- umiejscawia się za mostkiem, ma charakter bólu rozpierającego, piekącego lub dławiącego. Promieniuje wzdłuż lewej kończyny górnej do palców. Pojawia się nagle, najczęściej w czasie wysiłku, zmusza chorego do przerwania wykonywanej czynności. Ustępuje po odpoczynku. Charakterystyczny dla dusznicy bolesnej.

Ból zawałowy- to silny ból umiejscowiony za mostkiem, rozpierający, piekący, promieniujący do lewego barku, lewej kończyny i żuchwy. Nie ustępuje po odpoczynku.

Termoregulacja - utrzymanie stałej temperatury środowiska wewnętrznego jest możliwe dzięki mechanizmom termoregulacyjnym, które dostosowują ilość ciepła usuwanego z ustroju i wytwarzanego w ustroju do potrzeb bilansu cieplnego.

Ośrodek termoregulacji znajduje się OUN w podwzgórzu.

Prawidłowa temperatura u człowieka zdrowego wynosi 36-37 ºC ( mierzona w odbycie o 0,5 ºC wyższa niż pod pacha, mierzona w j. ustnej o0,3 ºC wyższa niż pod pachą). Temperatura ciała człowieka w ciągu doby może ulegać cyklicznym wahaniom wynoszącym od 0,5 do 1 ºC.

Wytwarzanie ciepła w organizmie zależy od:

• Podstawowej przemiany materii

• Pracy mięśni szkieletowych w czasie poruszania się

• Czynności przewodu pokarmowego związanej z trawieniem i wchłanianiem pokarmów.

Nadmiar ciepła odprowadzany jest na zewnątrz przez:

• skórę ( rozszerzone naczynia, pocenie się)

• układ oddechowy ( oddechy przyspieszone)

• przewód pokarmowy.

Niedobór ciepła w organizmie uruchamia fizjologiczne mechanizmy zwiększające jego wytwarzanie:

• zwężenie naczyń

• ograniczone wydalanie potu

• przyspieszenie procesów spalania w mięśniach

• dreszcze.

Gorączka - to podwyższenie temperatury ciała powyżej górnej granicy normy 37 ºC. wzrost temp. odbywa się za pośrednictwem ośrodka termoregulacji, który pod wpływem tych czynników przestawia przestawia organizm na utrzymanie wyższej temp. ciała. Maksymalna temp. ciała wywołana gorączką przy której możliwe jest przeżycie wynosi 42 ºC.

Ochłodzenie ciała poniżej 28-26 ºC (hipotermia) może prowadzić do śmierci wskutek porażenia ośrodka oddechowego i naczynioruchowego.

Typy gorączki	Wartości w stopniach ºC
Stan podgorączkowy Gorączka lekka Gorączka umiarkowana Gorączka wysoka Gorączka bardzo wysoka	37,1- 37.7 37,8 - 38,5 38,6 - 39,0 39,1 - 39,9 40 i więcej

Typy krzywej gorączkowej

Gorączka ciągła Gorączka zwalniająca Gorączka przerywana Gorączka trawiąca, wyniszczająca

Niewielkie wahanie dzienne ( poniżej 1 ºC Utrzymuje się na określonej wysokości przez kilka dni Większe wahania dzienne ( 1-2 ºC) - utrzymuje się przez kilka dni Na przemian występuje gorączka i temp. normalna Dzienne wahania 2-4 ºC Występuje przy wysiewach bakterii lub ich toksyn do krwi Często z dreszczami

Objawy towarzyszące gorączce

Objawy gorączki

Charakterystyka

Subiektywne - odczuwane przez pacjenta, podmiotowe Obiektywne - przedmiotowe, możliwe do sprawdzenia, zaobserwowania

Złe samopoczucie Ból głowy, mięśni Uczucie gorąca lub zimna Wrażliwość na światło i hałasy Pragnienie Suchość w j. ustnej Podwyższona temp. ciała Różnica temperatur między tułowiem a kończynami (kończyny zimne) Twarz blada lub zaczerwieniona( wypieki), ewentualnie pokryta potem Przyspieszone tętno ( na każdy 1 ºC od 10 do 20 uderzeń /min) Zwiększona częstość oddechów i objętość wdechowa Mocz zagęszczony Opryszczka warg Senność lub zaburzenia snu Pobudzenie Ograniczenie świadomości ( gorączka stany majaczenia ) Dreszcze Suchość j. ustnej Błyszczące oczy Język pokryty białym nalotem

Sposób narastania gorączki

Powolny Nagły

Trwa kilka dni Każdego następnego dnia temp. jest wyższa od temp. ciała w dniu poprzednim Osiąga punkt szczytowy, na którym zatrzymuje się Trwa parę godzin Poprzedzona dreszczami

Spadek gorączki

Powolny Gwałtowny, krytyczny

Trwa kilka dni, każdego następnego dnia temp. jest niższa Temp. w ciągu kilku godzin spada ze szczytowych wartości do normalnej lub poniżej normalnej ( nawet o kilka stopni)

Dreszcze - niedobór ciepła w organizmie spowodowany przestawieniem się ośrodka termoregulacji na wyższa temp. , co wywołuje subiektywne wrażenie zimna. W następstwie drobnych skurczów mięśniowych ( dreszczy) wytwarzane jest ciepło i wyrównywane niedobory.

Objawy dreszczy

Subiektywne	Obiektywne
Strach Niepokój Uczucie zimna, następnie gorąca	Rytmiczne drżenie mięśni Dzwonienie zębami Przyspieszenie akcji serca Wzrost temp. ciała

Stan świadomości

Świadomość to zdolność do prawidłowej percepcji ( odbierania bodźców i reagowania na nie).

Wyróżnia się ilościowe zaburzenia świadomości, określane potocznie jako zaburzenie przytomności ( senność, przymglenie, półśpiączka, śpiączka), oraz jakościowe (wytwórcze) zaburzenia świadomości charakteryzujące się zaburzeniem orientacji autopsychicznej ( niemożność podania informacji o własnej osobie) i alopsychicznej ( niemożność podania informacji o czasie, miejscu, otoczeniu, sytuacji)

Stadium	Opis objawów	Czynność motoryczna, czucie	Odruchy	Reakcja źrenic
Pełny kontakt Oszołomienie ( odurzenie) Senność Głęboki sen Śpiączka	Właściwe odpowiedzi, szybkie , spontaniczne, zróżnicowana mimika, polecenia natychmiast wykonywane Lekki stopień przyćmienia świadomości, uczucie dużego znużenia, spowolnione myślenie, spowolnienie ruchowe, zaburzenia orientacji czasowej i miejscowej, polecenia wykonywane z opóźnieniem. Zawsze można chorego obudzić. Mowa bez związku Dezorientacja, apatia, senność, brak spontanicznych odpowiedzi, zaburzenia mowy, zła artykulacja, mimika niezróżnicowana Całkowita dezorientacja stan zbliżony do głębokiego snu, chorego nie można obudzić. Mimika tylko podczas bólu. Zaburzenie świadomości, którego nie można przerwać bodźcami zewnętrznymi. Brak nawiązania kontaktu. Podstawowe czynności życiowe ( oddychanie mogą być zachowane)	Ruchy spontaniczne, pełne, odczuwanie lekkiego dotknięcia Ruchy zwolnione, krótka rozmowa jest możliwa, odczuwanie szczypania, ukłucia, ruchy równe z obu stron, polecenia wykonywane w sposób niecelowy. Tylko na żądanie, rozmowa niemożliwa, odczuwanie szczypania, ukłucia, celowane ruchy obronne w kierunku miejsca bólu. Reakcja tylko po najsilniejszych bodźcach, np. ukłucie, niemożliwy kontakt słowny, niecelowe ruchy obronne w czasie bólu. Brak jakiejkolwiek reakcji spontanicznych. Brak motoryki własnej, brak czucia	Wszystkie obecne Wszystkie obecne Wszystkie obecne Obecne Osłabione lub nieobecne	Prawidłowa obecna Obecna Obecna Obecna Spowolnione lub nieobecne

1. Ocena stanu świadomości pod względem jakościowym, zadawanie pytań dotyczących:

• identyfikacji chorego ( dane osobowe, sytuacja rodzinna ),

• czasu ( godzina, dzień, miesiąc, rok),

• miejsca pobytu ( szpital, miasto, kraj),

• aktualnej sytuacji pacjenta.

2. Ocena stanu świadomości wg. Skali Glasgow(ilościowa)

Obserwuj u chorego następujące czynności i objawy, zaznaczaj wartości punktowe:

• Otwieranie oczu:

- otwiera oczy samoistnie -4 pkt.

- otwiera oczy na polecenie- 3 p.

- otwiera oczy pod wpływem bólu- 2p

- nie otwiera oczu- 1p

• Mowa:

- normalna rozmowa -5p

- mowa splątana pojedyncze zrozumiałe słowa -4p

- pojedyncze niezrozumiałe słowa- 3p

- niezrozumiałe dźwięki- 2p

- brak reakcji słownej- 1p

• Czynność ruchowa:

- celowe ruchy dowolne- 6p

- celowe ruchy obronne- 5p

- Odruchowe cofanie kończyny pod wpływem bólu-4p

- reakcja zgięciowa na ból- 33p

- reakcja wyprostna na ból ( sztywność odmóżdżeniowa)- 2p

- brak reakcji- 1p

Suma punktów wg skali Glasgow 3-4 - śpiączka głęboka. Suma pkt. 15 - osoba przytomna z pełnym kontaktem. Badanie powinno być w miarę możliwości przeprowadzane przez tą samą osobę, aby można było ustalić nawet minimalne zmiany. Z otoczenia chorego usunąć źródło hałasu, ostrego światła.

Ocena reakcji źrenic na światło:

1. bez reakcji

2. reakcja spowolniona

3. reakcja szybka

Ocena wielkości źrenic:

- zwężone

- rozszerzone

- normalne

Ocena czucia powierzchownego:

- dotykanie

- szczypanie

- kłucie.

9

---