• -tożsamość pacjenta: imię i nazwisko( na podstawie danych z historii choroby i jeśli to możliwe potwierdzić pytaniem o imię i nazwisko}

• -rodzaj planowanego zabiegu

• -zgodę na leczenie operacyjne

• -zgodę na wykonanie znieczulenia Średni personel medyczny nie jest upoważniony do prowadzenia w jakikolwiek formie rozmów wyjaśniających. Jest to zastrzeżone wyłącznie dla lekarza.

• - skontrolować aktualne wyniki badań laboratoryjnych

• -zapytać o uczulenia i alergie (np.: leki, jodyna )

• -sprawdzić wagę i wzrost

• -zapytać czy chory jest na czczo

• -sprawdzić stan uzębienia ( protezy, mosty, luźne zęby) i upewnić się o wyjęciu ewentualnych protez

• -sprawdzić grupę krwi

• -sprawdzić czy jest zabezpieczona odpowiednia ilość krwi i preparatów krwiopochodnych

• -zapytać o:

• choroby krążenia, żylaki

• choroby płuc (np. astma, gruźlica)

• choroby nerek

• choroby wątroby

• choroby ośrodkowego układu nerwowego ( padaczka, porażenia, psychozy )

• założenie elektrod E K G -5 odprowadzeniowych po bokach klatki piersiowej( ochrona przed jałowym dostępem do miejsca operowanego sternotomii)

• - wkłuciu dożylnym( dwóch liniach żylnych), założyć na przedramieniu, optymalnie na grzbietowej części ręki i podłączyć do nich wlew kroplowy PW E}

• -wkłuciu tętniczym ( najczęściej tętnica promieniowa lewa), przy kłopotach z kaniulacją lub przeciwwskazaniach (dodatnia próba Allena) można założyć kaniulę do tętnicy promieniowej prawej, ewentualnie do tętnicy udowej, pamiętając jednocześnie, aby pozostawić jedną pachwine wolną do ewentualnej kaniulacji chirurgicznej

• -założenie saturacji

• -założenie głębokiego wkłucia do żyły centralnej w zależności od potrzeb można założyć cewnik pojedynczy, dwuświatłowy, trójświatłowy, czteroświatłowy bądź cewnik Swana-Ganza

• -prowadzenie w między czasie preoksygenacji 100 % tlenem

• - wprowadzenie do znieczulenia powinno być płynne, bez tachykardii i wahań ciśnienia tętniczego( można to osiągnąć stosując różne dożylne oraz wziewne leki anestezjologiczne, do których należą krótko działające barbiturany thiopental, etomidat, benzodwuazepiny( diazepam, lorazepam), ketamina oraz propofol, a wśród wziewnych: isofluran, sevofluran, desfluran. Dożylne leki anestezjologiczne kojarzy się z reguły z analgetykami fentanyl, sufentanyl

• - intubacja i kontrola parametrów oddechowych ( pulsoksymetria, gazometria, kapnometria)

• -założenie sondy do żołądka

• -założenie cewnika foleya do pęcherza moczowego i kontrola diurezy

• -założenie pomiaru temperatury przełykowej i odbytniczej, ( długi czas trwania operacji, duże cięcie - istnieje niebezpieczeństwo wyziębienia pacjenta), zabiegi wykowywane w hipotermi płytkiej, średniej i głębokiej

• Monitorowanie stanu chorego jest - oprócz prowadzenia znieczulenia - jednym z podstawowych zadań anestezjologa na sali operacyjnej.

• W przypadku zabiegów kardiochirurgicznych rola ta jest znacznie rozszerzona.

• Monitorowaniu podlegają: czynność układu krążenia i układu oddechowego, diureza, a także temperatura ciała i podstawowe parametry hematologiczne

• Analizę zapisu krzywej EKG rozszerza się o analizę odcinka ST w celu oceny incydentów niedokrwienia mięśnia sercowego.

• Jest to możliwe dzięki rejestracji elektrokardiograficznej pracy serca w 5 odprowadzeniach.

• Za parametry przemijającego niedokrwienia uważa się obniżenie poziome lub skośne odcinka ST o więcej niż
  1 mm lub poziome uniesienie odcinka ST powyżej 2 mm w co najmniej jednym odprowadzeniu.

• RR

• CVP, PAP,SVR,PVR,PAWP

• Najważniejszą funkcją cewnika Swan-Ganza jest możliwość pomiaru rzutu minutowego (cardiac output - CO) metodą termodilucji.

• Znajomość wartości CO pozwala na matematyczne wyliczenie wielu użytecznych parametrów pochodnych, w  tym naczyniowego oporu systemowego (systemic vascular resistance - SVR) i płucnego (pulmonary vascular resistance - PVR)

• Znacznie ułatwia to racjonalne stosowanie środków inotropowych i wazodilatacyjnych.

• CVP - ośrodkowe ciśnienie żylne czyli tzw.
  OCŻ (central venous pressure)

•    PAs - skurczowe ciśnienie płucne (systolic
  arterial pressure)

• PAd - rozkurczowe ciśnienie płucne (diastolic
  arterial pressure)

• PAm - średnie ciśnienie płucne (mean arterial
  pressure)

• PAWP - ciśnienie zaklinowania (pulmonary artery
  wedge pressure)

• CO - rzut minutowy (cardiac output)

• Kalkulacje pochodnych- SVR,PVR,CI,CO

• alternatywne i ciągłe metody monitorowania rzutu minutowego - oparte na klasycznej metodzie termodilucji, transpulmonarnej termodilucji połączonej z analizą fali tętna, analizie kapnograficznej gazów wydechowych oraz technice Dopplera

• echokardiografia przezprzełykowa (TEE) - to nowe nieinwazyjne narzędzie monitorujące w rękach anestezjologa. Umożliwia ocenę odcinkowych zaburzeń kurczliwości komór, czynności zastawek serca oraz globalnej czynności komór.

• oksymetria mózgowa - pozwala na wgląd w utlenowanie tkanki mózgowej podczas zabiegów kardiochirurgicznych

• Temperatura centralna (core temperature) jest monitorowana w obrębie nosogardzieli i jest zbliżona do temperatury mózgu

• Temperatura obwodowa (peripheral temperature) jest zwykle monitorowana na paluchu stopy

• Różnica pomiędzy temperaturą centralną i obwodową (core-peripheral temperature difference) jest użytecznym wskaźnikiem perfuzji obwodowej

Etapy:

• od indukcji znieczulenia do rozpoczęcia operacji

• od nacięcia skóry do sternotomii

• od sternotomii do kaniulacji aorty

• krążenie pozaustrojowego

• od zakończenia perfuzji pozaustrojowej do zakończenia zabiegu

• Po założeniu kaniul rozpoczyna się krążenie pozaustrojowe. Objętość krwi krążącej istotnie się zwiększa. Prowadzi to do nagłej hemodilucji, co zmniejsza stężenia anestetyków we krwi chorego, tak więc ponownie konieczne staje się pogłębienie znieczulenia.

• Najtrudniejszym momentem dla całego zespołu jest zakończenie perfuzji pozaustrojowej i odłączenie od układu sztucznego płuco-serca. Brak wydolnej hemodynamicznie pracy serca pacjenta uniemożliwia zakończenie krążenia pozaustrojowego i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.

• Jeżeli zakończenie krążenia pozaustrojowego odbędzie się bez problemów, w następnej kolejności podaje się choremu siarczan protaminy (3 mg kg-1)i usuwa kaniule
  z aorty i żył głównych.

• Klatkę piersiową zamyka się, zwracając uwagę na staranną hemostazę. W tym okresie często dochodzi do nagłej decentralizacji układu krążenia, co może wymagać szybkiego uzupełniania objętości krwi krążącej, konieczne jest też wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych.

• Należy pamiętać o zaplanowaniu takiej analgezji, aby objęła również rozpoczynający się okres pooperacyjny

• Składa się z pomp rolkowych, oksygenatora, drenów łączących i filtrów oraz płynu wypełniającego te komponenty

• Krew jest drenowana grawitacyjnie z żyły głównej lub prawego przedsionka do zbiornika żylnego
  a następnie do oksygenatora, gdzie zostaje utlenowana i wraca do aorty wstępującej potrzeba w tym celu stosować antykoagulację

• Temperaturą krwi (i tym samym pacjenta) steruje wymiennik ciepła

• Pompa rolkowa - przesuwa krew poprzez przerywany ucisk rolki podczas każdego obrotu. W normalnych warunkach powoduje to ciągły (zamiast pulsacyjnego) przepływ krwi.

• Oksygenatory - obecnie najczęściej membranowe (składają się z półprzepuszczalnej błony, która oddziela fazę gazową i płynną i przez którą zachodzi wymiana gazowa). Dawniej stosowano głównie oksygenatory spieniające.

• Dreny łączące - nie mogą powodować uszkodzenia elementów morfotycznych krwi. W linii tętniczej jest filtr, który zapobiega przedostaniu się powietrza do aorty.

• Ssanie - konieczne jest odsysanie krwi pochodzącej
  z krążenia płucnego, lewej komory oraz ze zwykłego krwawienia chirurgicznego

• Płyn wypełniający układ do krążenia pozaustrojowego (priming) - dawniej krew, dziś indywidualna dla każdego ośrodka mieszanina krystaloidów i koloidów z dodatkiem mannitolu, wodorowęglanu sodu, i potasu tak aby uzyskać izoosmolarność i fizjologiczne pH

• Obca powierzchnia elementów krążenia pozaustrojowego (dreny, ściany kaniul żylnych i tętniczych) które w swojej budowie pozbawione są ochronnego dla komórek krwi , fizjologicznego

• efektu śródbłonka naczyń. Wskutek tego dochodzi do przylegania płytek krwi do elementów CPB , spadku liczby płytek krwi , znacznej fibrynolizy, hemolizy, denaturacji białek osocza.

• Pod wpływem sił fizycznych płynąca krew jest : zgniatana w drenie przez rolkę ,wirowana , poddawana nagłym przyspieszeniom i zwolnieniom przepływu.

• Obecność obcych składników krwi typu : elementy zatorowe , powietrze, fibryna, zatory płytkowe i tkankowe.

• Temperatura ciała pacjenta ulega obniżeniu.

• Serce eksponowane jest na niedotlenienie w warunkach hipotermii i kardioplegii .

• Anemia

• Spadek wydolności serca

• Upośledzenie perfuzji obwodowej i kapilarnej

• Krwawienia

• Upośledzenie funkcji nerek

• Uszkodzenie miąższowe płuca

• Osłabienie wytrzymałości ściany naczyń kapilarnych

• Wzrost obwodowej rezystencji naczyniowej i tkankowej

• Upośledzenie czynności układu nerwowego

• Posocznica

• Zgon

• Zwiększona przepuszczalność śródbłonka

• Przejście osocza przez łożysko naczyniowe

• Wzrost zawartości w tkance śródmiąższowej

• Leukocytoza, gorączka

• Skurcz naczyń obwodowych

• Skaza krwotoczna, wzrost trombiny

9

---