584. Amyloidoza - charakterystyka

Amyloid - amorficzna, eozynochłonna, szklista substancja zewnątrzkomórkowa - jej gromadzenie powoduje zanik z ucisku otaczających komórek. Chemicznie ma wiele podtypów, które jednak morfologicznie są bardzo podobne, ale odkładane w różnych mechanizmach. Skrobiawicę należy więc traktować jako grupę chorób.

Istnieje 15 postaci chemicznych bialek amyloidu; trzy są szczególnie ważne: AL, AA i Abeta. Ponadto w złogach amyloidu znaleziono inne białka:

• transtyretyna (TTR)

• beta2 mikroglobulina

• białko amyloidu Beta

Typy:

• układowa (uogólniona)

• pierwotna

• wtórna

• miejscowa

• wrodzone lub rodzinne

Inna klasyfikacja:

• skrobiawica uogólniona

• dyskrazje immunocytarne ze skrobiawicą (s. pierwotna) - towarzyszą jej szpiczak mnogi i inne monoklonalne proliferacje LiB, głownym białkiem jest AL,

• odczynowa s. układowa (s. wtórna) - towarzyszą przewlekłe zapalenia (gruźlica, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie szpiku), zapalenia spowodowane stanami autoimmunizacyjnymi (RZS, ZZSK, choroby zapalne jelit), białko AA

• s. towarzysząca hemodializie - przewlekła niewydolność nerek, białko Abeta dwa mikroglobulina

• s. wrodzona

• skrobiawica miejscowa

• mózgowa starcza - towarzyszy ch. Alzheimera , białko Abeta

• dokrewne

• izolowana skrobiawica przedsionków

Patogeneza

• skrobiawica układowa reaktywna

• długotrwała rcja zapalna i uszkodzenie tkanki prowadzą do wzrostu poziomu SAA (osoczowy prekursor produkowany w wątrobie)

• gdy współistnieje defekt enzymatyczny (enzymów pochodzących z monocytów) SAA jest niecałkowicie rozkładany i powstaje amyloid

• dyskrazje immunocytarne

• najczęściej towarzyszą szpiczakowi mnogiemu - nowotworowe LiB produkują nieprawidłowe ilości jednej wybranej immunoglobuliny oraz łańcuchy lekkie delta i kappa - białko Benca Jonesa - wydaje się, że jego obecność jest niezbędna do rozwoju choroby, ale sposób w jaki zachodzi transformacja do amyloidu jest nieznany

Morfologia

• skrobiawica wtórna:

• typowo zajęte są nerki, wątroba, śledziona, węzły chłonne, nadnercza i tarczyca

• dyskrazje immunocytarne zazwyczaj zajmują: serce, pp, drogi oddechowe, nerwy obwodowe, skórę, język

• we wrodzonych zespołach rodzinnych lokalizacja złogów jest zmienna

• złogi zawsze zaczynają się odkładać między komórkami

• postaci zajęcia głównych narządów opisane w Robinsie str. 180

Korelacje klinicznie:

• może być niezauważona, ale może też prowadzić do ciężkiej choroby - zależy od umiejscowienia i zaawansowania zmian

• dolegliwości nieswoiste: osłabienie, męczliwość, utrata masy ciała - najczęstsze objawy początkowe

• później: zaburzenia czynności nerek (ciężki białkomocz aż do niewydolności), powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, zmiany sercowe (zaburzenia rytmu serca - ważna przyczyna zgonu)

• u chorych ze s. uogólnioną średni czas przeżycia od 1 do 3 lat

585. Skrobiawica układowa - typy, przykłady jednostek chorobowych

• skrobiawica uogólniona

• dyskrazje immunocytarne ze skrobiawicą (s. pierwotna) - towarzyszą jej szpiczak mnogi i inne monoklonalne proliferacje LiB, głownym białkiem jest AL,

• odczynowa s. układowa (s. wtórna) - towarzyszą przewlekłe zapalenia (gruźlica, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie szpiku), zapalenia spowodowane stanami autoimmunizacyjnymi (RZS, ZZSK, choroby zapalne jelit), białko AA

• odkładanie amyloidu towarzyszy też przewlekłemu zakażeniu skóry związanemu z dożylnym stosowaniem narkotyków

• może towarzyszyć też nowotworom nie związanym z ukł. Odporności (rak jasnokomórkowy nerki, choroba Hodgkina)

• s. towarzysząca hemodializie - przewlekła niewydolność nerek, białko Abeta dwa mikroglobulina

• s. wrodzona

• rodzinna gorączka śródziemnomorska - białko AA, dziedziczenie autosomalne recesywne,

• ataki gorączki z towarzyszącymi zapalnie błon surowiczych (otrzewna, opłucna, błony maziowe)

• u Ormian, Żydów etc.

• białko AA - związek z nawracającymi zapaleniami

• rodzinna neuropatia skrobiawicza - białko ATTR, autosomalna dominująca, amyloid odkłada się głównie w nerwach obwodowych i układu autonomicznego

• układowa skrobiawica starcza

• w 8,9 dekadzie życia

• dominuje zajęcie serca

• amyloid jest złożony z prawidłowych cząsteczek transtyretyny

586. Skrobiawica miejscowa - typy, przykłady jednostek chorobowych

• skrobiawica miejscowa - złogi ograniczone do jednego narządu czy tkanki, makroskopowo wyczuwalne guzki lub widoczne tylko na poziomie mikroskopowym,

• płuca, krtań, skóra, pęcherz moczowy, język, wokół oczu,

• wokół złogów amyloidu są komórki zapalne tylko nie wiadomo czy jest pierwsze

• AL

• mózgowa starcza - towarzyszy ch. Alzheimera , białko Abeta

• skrobiawica gruczołów dokrewnych

• można ją spotkać w wybranych nowotworach gruczołów dokrewnych: rak rdzeniasy tarczycy, guzy wysp trzustki, guz chromochłonny, niezróżnicowane raki żołądka

• mogą być też w wyspach langerhansa pacjentów z DM2

• izolowana skrobiawica przedsionków

587. Skrobiawica - patomorfologia zmian nerek

• zajęcie nerek jest naczestszym i najpoważniejszym powikłaniem tej choroby

• makroskopowo niezmienione lub nadmiernie powiększone, blade, szare i twarde, w długo trwających przypadkach mogą być zmniejszone

• złogi amyloidu są znajdywane głównie w kłębuszkach, ale są obecne również w tkance śródmiąższowej okołokanalikowej i ścianie naczyń

• w kłębuszkach najpierw zmiany miejscowe w macierzy mezangialnej z pogrubieniem błony podstawnej pętli włośniczek, możliwe jest całkowite zamknięcie pętli naczyniowej

• obecność w świetle kanalików amorficznych wałeczków

• mogą powodować zwężenie wszystkich naczyń krwionośnych

588. Zmiany naczyniowe zachodzące w przebiegu ostrego procesu zapalnego (37)

Zmiany średnicy naczynia i przepływu naczyniowego.

• Po kilkusekundowym zwężeniu naczynia, następuje jego rozszerzenie. Wynikiem jest rumień i wzmożone ocieplenie

• Następnie dochodzi do wzrostu przepuszczalności białek, zwiększenia gęstości krwi i spowolnienia jej przepływu. Mikro-poszerzone naczyńka z dużą ilością erytrocytów. Stan ten nazywamy zastojem (stasis).

• Leukocyty (głównie neutrofile) gromadzą się na powierzchni śródbłonka („marginalizacja”), dochodzi do przechodzenia leukocytów poza naczynia.

Wzrost przepuszczalności ścian naczyń

Na początku przy rozszerzeniu tętniczek i wzmożonym przepływie naczyniowym, dochodzi do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego i pojawienia się przesięku (głównie osocze, ubogobiałkowe). Na skutek wzrostu przepuszczalności pojawia się wysięk (bogatobiałkowy, komórki). Wzrost ciśnienia osmotycznego w przestrzeni śródmiąższowej prowadzi do wypływu jonów i wody do przestrzeni pozanaczyniowej i pojawienia się obrzęków (edema).

• W wyniku skurczu komórek śródbłonka powstają szczeliny międzykomórkowe w ścianie żyłek. Jest to najczęstszy mechanizm wzrostu przepuszczalności naczyń. Odpowiedzialne są histamina, bradykinina, leukotrieny i in. Nazywamy to odpowiedzią natychmiastową przemijającą, dotyczy małych żyłek pozawłośniczkowych.

TNF i IL-1 są odpowiedzialne za rozsuwanie się komórek śródbłonka, które zachodzi ok. 4-6 godz od zadziałania czynnika i trwa mniej więcej 24h lub dłużej.

• Martwica i oddzielanie się komórek wyściółki naczynia jest bezpośrednią przyczyną uszkodzenia komórek śródbłonka (w silnie działających czynnikach uszkadzających-oparzenia, zakażenia). Często dochodzi do tworzenia się zakrzepów. Określa się to mianem odpowiedzi natychmiastowej utrwalonej. Zachodzi zarówno w żyłkach, kapilarach i tętniczkach.

Bezpośrednie uszkodzenie może także spowodować przewlekły wzrost przepuszczalności naczyń-żyłki i naczynia kapilarne (2-12h od zadziałania czynnika). Przyczyną może być-działanie toksyn bakteryjnych, termiczne uszkodzenie o średnim nasileniu, RTG.

• Leukocyty wywołujące odczyn zapalny (uwalnianie toksycznych form tlenu i enzymów proteolitycznych) mogą być przyczyną uszkodzenia komórek śródbłonka zależne od leukocytów. Żyłki i kapilary płucne

• Wzmożona transcytoza droga pęcherzyków śródkomórkowych, zwłaszcza poddanych działaniu m.in. VEGF (naczyniowy czynnk wzrostu śródbłonka)

• Wyciek z nowo utworzonych naczyń krwionośnych. Wtedy gdy komórki śródbłonka są jeszcze w pełni nie wykształcone.

589. Procesy komórkowe zachodzące w przebiegu ostrego procesu zapalnego (39)

• Marginalizacja i toczenie się leukocytów - przepływ laminarny z włośniczek do żyłek pozawłośniczkowych wypycha leukocyty z centralnego strumienia na obwód. Leukocty toczą się przylegając przez pewien czas do śródbłonka przy pomocy białek zwanych selektynami. (E-selektyna-na śródbłonku, P-selektyna-śródbłonek i trombocyty, L-selektyna-leukocyty). P-selektyna ujawnia się po zadziałaniu histaminy czy trombiny; E-selektyna w wyniku IL-1, TNF.

• Adhezja i przechodzenie komórek - ściśle przylegają do śródbłonka i przenikają przez błonę podstawną do przestrzeni pozanaczyniowej. Do śródbłonkowych cząsteczek adhezyjnych, które wiążą się z integrynami na leukocytach należą: ICAM-1 (międzykomórkowa cząstka adhezyjna 1, wiąże się z integrynami: LFA-1 i Mac-1) oraz VCAM-1 (cząstka adhezyjna komórek naczyń, wiąże się z integryną VLA-4). Obie cząsteczki są pobudzane przez IL-1 i TNF. Leukocyty przechodzą między komórkami śródbłonka przy pomocy PECAM-1 (płytkowo-śródbłonkowa cząstka adhezyjna) lub CD31 (cząstka adhezyjna z rodziny nadrodziny immunoglobulin), głównie w obrębie żyłek pozawłośniczkowych krążenia układowego.

Typy leukocytów przylegających zależą od bodźca i czasu. 6-24h - neutrofile; 24-48h - monocyty (w przestrzeni pozanaczyniowej przeżywają jako makrofagi tkankowe).

• Chemotaksja i aktywacja - w przestrzeni pozanaczyniowej leukocyty migrują w miejsce uszkodzenia. Czynniki chemotaktyczne - rozpuszczalne produkty bakterii, układ dopełniacza, zwłaszcza C5a, LTB4 i cytokiny (zwłaszcza IL-8). Oprócz chemotaksji czynniki chemotaktyczne wywołują w leukocytach wiele przemian zwanych aktywacją:

1. degranulacja i wydzielanie enzymów lizosomalnych,

2. produkcja metabolitów kwasu arachidonowego (fosfolipaza A),

3. modulacja liczby cząsteczek adhezyjnych i ich powinowactwa.

Fagocytoza i degranulacja

Rozpoznanie i przywieranie następuje przy pomocy opsonin (białka osoczowe) - IgG, C3b dopełniacza, lektyny osoczowe. Odpowiednimi fragmentami na powierzchni leukocytów są: fragm. Fc IgG, rec dla dopełniacza typu 1, 2, 3 oraz C1q dla kolektyn.

Wiązanie cząstek docelowych otoczonych opsoninami jest bodźcem do ich pochłaniania. Przyłączenie Igg do Fc powoduje aktywację niszczenia pochłoniętych mikroorganizmów. Zabijanie zachodzi za pomocą aktywnych form tlenu. Fagocytoza wywołuje przełom oksydacyjny. Wytworzenie reaktywnych form tlenu jest następstwem szybkiej aktywacji oksydazy NADPH leukocyta, która utlenia NADPH z jednoczesnym przekształceniem tlenu w jon nadtlenkowy.

Ponadto lizosomy leukocytów posiadają mieloperoksydazę, która w obecności Cl, katalizuje przemianę H2O2 w HOCl (jon podchlorawy) - działa silnie bakteriobójczo. Zabity organizm jest następnie trawiony przez kwaśne hydrolazy zawarte w lizosomach.

590. Zespoły chorobowe związane z zaburzeniami funkcji leukocytów (46)

• Zaburzeni adhezji

Typ 1 (LAD-1) - zaburzenia adhezji, migracji, fagocytozy oraz wytwarzania przełomu oksydacyjnego

Typ 2 (LAD-2) - zaburzenie wiązania leukocytów przez selektyny na śródbłonku

• Zaburzenia funkcji bakteriobójczej - np. przewlekła choroba ziarniniakowi (CGD) - niedobór jednej ze składowej oksydazy NADPH. Wchłonięcie przez leukocyt jest prawidłowe, brak jest działań bakteriobójczych.

• Defekty tworzenia fagolizosomu - np. zespół Chediaka-Higashiego (auto.reces.), zaburzona jest dystrybucja organelli komórkowych, tym samym degranulacja lizosomów do fagosomów.

591. Działanie chemiczne mediatorów w przebiegu ostrego procesu zapalnego (47)

• Aminy naczynioaktywne - histamina (główny mediator natychmiastowej fazy zapalenia, skurcz komórek śródbłonka i powstawanie szczelin między nimi, rozkurcz tętniczek; podobnie działa serotonina gromadzona w ziarnistościach trombocytów), występuje przede wszystkim w mastocytach, również w bazofilach i trombocytach. Gromadzona w ziarnistościach mastocytów i uwalniana w odp na bodźce

1. urazy fizyczne - mechaniczne i termiczne

2. reakcje immunologiczne - wiązanie IgE do mastocytów

3. C3a i C5a (anafilatoksyny)

4. białka leukocytarne uwalniające histaminę,

5. neuropeptydy (np. substancja P),

6. niektóre cytokiny (IL-1, IL-8).

• Neuropeptydy - włókna nerwowe je wydzielające występują głównie w przewodzie pokarmowym i płucach, działanie podobnie jw.

• Proteazy osoczowe - proces zapalny zależny od trzech czynników osoczowych: kinin, czynników krzepnięcia, dopełniacza. Wspólnym elementem jest aktywacja (po styczności z kolagenem, błoną podstawną lub pobudzonymi trombocytami) czynnika Hagemana (czynnik XII wewnątrzpochodnej drogi krzepnięcia). Syntetyzowany w wątrobie w postaci nieaktywnej.

Aktywacja układu kinin prowadzi do powstania bradykininy, która działa podobnie do histaminy. Kalikreina, element pośredni w kaskadzie kinin, jest także aktywatorem czynnika Hagemana oraz wykazuje działanie chemotaktyczne.

W kaskadzie krzepnięcia czynnik Xa powoduje wzrost przepuszczalności naczyń oraz migrację leukocytów. Trombina wzmacnia adhezję leukocytów do śródbłonka oraz wytwarza fibrynopeptydy (powstająca w wyniku rozcinania fibrynogenu) zwiększających przepuszczalność naczyń.

Produkty rozpadu fibryny (w wyniku enzymatycznego rozpuszczania skrzepu przez plazminę) powodują wzrost przepuszczalności naczyń, natomiast C3a powoduje rozszerzenie i wzrost przepuszczalności. Plazmina ponadto aktywuje czynnik Hagemana.

Podczas powstawania kompleksu atakującego błony (MAC) dopełniacza, powstaje wiele różnych czynników działających jako opsoniny(np. C3b) oraz powodujących wzrost przepuszczalności i działających chemototaktycnie na leukocyty.

1. zmiany naczyniowe - C3a i C5a (anafilatoksyny) zwiększają przepuszczalność i rozszerzają, stymulując mastocyty do uwalniania histaminy, C5a aktywuje szlak kwasu arachidonowego w neutrofilach i monocytach

2. aktywacja, adhezja i chemotaksja leukocytów - C5a zwiększa adhezję leukocytów do śródbłonka oraz działa chemotaktycznie na neutrofile, bazofile, eozynofile o monocyty

3. fagocytoza - zwiększenie jej przez C3b i C3bi

Bradykinina, C3a i C5a są głównymi czynnikami powodujące wzrost przepuszczalności naczyń

C5a jest głównym czynnikiem chemotaktycznym.

• Metabolity kwasu arachidonowego (eikozanoidy): prostaglandyny, leukotrieny i lipoksyny

1. szlak cyklooksygenazy - produktami są: prostaglandyny PGD2 (mastocyty), PGE2, PGF2α (różne tkanki), prostacyklina PGI2 (śródbłonek) i tromboksan A2 (TXA2, produkowany przez trombocyty). Prostaglandyny biorą udział w powstawaniu bólu i gorączki podczas stanu zapalnego.

2. szlak lipooksygenazy - 5-lipooksygenaza w neutrofilach katalizuje powstawanie 5-HPETE (kw 5-hydroperoksyeikozatetraenowy), który jest nietrwały i przekształca się w 5-HETE (hydroksyeikozatetraenowy - czynnik chemotaktyczny na neutrofile) lub daje początek leukotrienom. Pierwszym jest LTA4, następnie LTB4 (silny czynnik chemotaktyczny powodującym agregację neutrofilów), LTC4 (oraz jego metabolity LTD4 i LTE4, powodują skurcz naczyń, oskrzeli oraz wzrost przepuszczalności).

3. Lipoksyny - LXA4, LXB4, trombocyty wykorzystują do ich syntezy LTA4 występującą w neutrofilach. Rozszerzają naczynia, hamują chemotaksję i adhezję neutrofilów.

Aspiryna hamuje cyklooksygenazę blokując powstawanie prostaglandyn. COX-1 występuje w śluzówce żołądka chroniąc ją przed HCl.

GKS hamują częściowo fosfolipazę A (potrzebna by powstał w ogóle kwas arachidonowy z fosfolipidów błonowych).

• Czynnik aktywujący płytki (PAF) - powstaje w wyniku działania fosfolipazy A w neutrofilów, bazofilów, monocytów, komórek śródbłonka i trombocytów. Aktywuje płytki (agregacja i degranulacja), powoduje skurcz oskrzeli i zwiększa przepuszczalność naczyń. Stymuluje syntezę eikozanoidów.

• Cytokiny - produkowane głównie przez pobudzone limfocyty i makrofagi. Mogą prezentować działanie auto-, para- lub endokrynne. Ze względu na efekt działania lub komórki docelowe można wyróżnić 5 typów:

1. regulujące czynność leukocytów, np. IL-2, TGF-ß

2. związane z odpornością wrodzoną (pierwotna odpowiedź na bodźce uszkadzające, TNF i IL-1

3. aktywujące komórki zapalne, zwłaszcza makrofagi, podczas komórkowych reakcji zapalnych, IFN-γ (interferon-γ), IL-12

4. działanie chemotaktyczne dla różnego typu leukocytów

5. pobudzające krwiotworzenie, GM-CSF (czynnik pobudzający tworzenie kolonii granulocytów i monocytów), IL-3.

• IL-1 i TNF - wydzielane przez makrofagi stymulowane przez endotoksynę, kompleksy immunologiczne, toksyny, uszkodzenie mechaniczne i różne mediatory zapalne. Mają zdolność aktywacji komórek śródbłonka, co prowadzi do wzrostu ekspresji cząstek adhezyjnych, wydzielania cytokin i czynników wzrostu, produkcji eikozanoidów i NO oraz sprzyja krzepnięciu. TNF powoduje także agregację i aktywację neutrofilów, odgrywa ponadto rolę w spadku ciśnienia we wstrząsie septycznym , powoduje zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego zwiotczenie mięśni gładkich naczyń. Oba czynniki pobudzają fibroblasty do tworzenia macierzy pozakomórkowej (ECM). Wywołują odpowiedź układową ostrej fazy zapalenia - gorączka, senność, synteza białek w wątrobie, wzrost GK, wyniszczenie, uwalnianie do krążenia neutrofilów.

• Chemokiny - określone typu powodują rekrutację odpowiednich komórek w miejscu zapalenia. Ponadto mogą pobudzać komórki prekursorowi szpiku, przyciągać i pobudzać komórki mezenchymalne (miocyty gładkie i fibroblasty). Dwie głowne grupy chemokin to:

1. chemokiny CXC - działają głównie na neutrofile, np. IL-8 wytwarzana przez makrofagi, śródbłonek lub fibroblasty pobudzone przez IL-1 lub TNF

2. chemokiny CC - białko chemotaktyczne monocytów 1 (MCP-1) i białko zapalne makrofagów 1α (MIP-1α), RANTES-czynnik chemotaktyczny dla lim T CD4+ pamięci oraz monocytów, i eotaksyna-działa chemotaktycznie na eozynofile

• NO i wolne rodniki tlenowe

Wyróżniamy trzy typy NO:

NOS typu I (nNOS) - enzym neuronalny, o stałej ekspresji, zależny od stężenia wolnego wapnia w komórce

NOS typu II (i NOS) - enzym indukowany, w hepatocytach, kardiomiocytach, nabłonku oddechowym. Zależna od wolnego wapnia w komórce. Obecność w komórkach śródbłonka, miocytach gładkich i makrofagach indukują przede wszystkim IL-1, TNF, INF-γ oraz lipopolisacharyd (LPS) bakterii Gram-ujemnych.

NOS typu III (eNOS) - głównie w śródbłonku, także Ca++-zależny.

Działanie NO w procesie zapalnym:

1. rozluźnia mięśniówkę gładką naczyń

2. przeciwdziała aktywacji trombocytów (adhezji, agregacji, degranulacji)

3. hamuje rekrutację leukocytów w ognisk zapalnym

4. działa zabójczo na mikroorganizmy (bez lub z współudziałem rodników nadtlenkowych).

W niskich stężeniach reaktywne formy tlenu zwiększają ekspresję chemokin, cytokin i cząsteczek adhezyjnych, wzmacniając odpowiedź zapalną. W większych stężeniach formy te działają destrukcyjnie na tkanki: uszkodzenie śródbłonka ze zwiększeniem krzepnięcia i wzrostem przepuszczalności, aktywacja proteaz i inaktywacja antyproteaz-nasilenie trawienia ECM, bezpośrednie uszkodzenie innych komórek (nowotworowych, erytrocytów, podścieliska i in.).

• Składniki lizosomów - ziarnistości neutrofilów i monocytów mogą uwalniać mediatory zapalne po śmierci komórki lub w czasie nieskutecznej fagocytozy. Proteazy kwaśne funkcjonują w kwaśnym pH i aktywne są tylko w obrębie fagolizosomów. Proteazy obojętne (elastaza, kolagenoza, katepsyna) zachowują aktywność w ECM-trawienie kolagenu, elastyny, błon podstawnych i in. Białek.

Proteazy hamowane są przez antyproteazy nie doprowadzając do ciężkiego uszkodzenia tkanek. Sztandarowym przykładem jest α1-antytrypsyna hamująca elastazy neutrofilów, a także α2-makroglobulina (w osoczu).

Podsumowanie:

1. Rozszerzenie naczyń - PGE1, PGE2, PGD2, prostacykliny, lipoksyny

2. Skurcz naczyń - TXA2, LTC4, LTD4, LTE4

3. Wzrost przepuszczalności naczyń - aminy biogenne (histamina, serotonina), C3a i C5a, bradykinina, LTC4, D4, E4; PAF

4. Chemotaksja i aktywacja leukocytów - C5a; LTB4; produkty bakteryjne; chemokiny

5. Gorączka - IL-1, IL-6, TNF; prostaglandyny

6. Ból - prostaglandyny, bradykinina

7. Uszkodzenia tkanek - enzymy lizosomalne neutrofilów i makrofagów; metabolity tlenu; NO

592. Następstwa ostrego procesu zapalnego (56)

• Rozejście - gdy uszkodzenie jest minimalne i gdy tkanka jest zdolna do odtworzenia nieodwracalnie uszkodzonych komórek (wraca do prawidłowości histologicznej i czynnościowej). Dochodzi do usunięcia mediatorów zapalnych, zmniejszenia przepuszczalności naczyń i zatrzymanie migracji leukocytów. Drenaż limfatyczny i makrofagi prowadzą do usunięcia zniszczonych tkanek i komórek zapalnych, ustąpienia obrzęków.

• Bliznowacenie lub włóknienie - rozległe uszkodzenie tkanek lub niezdolność do regeneracji tkanek. Wysięk włóknikowy ulga organizacji i dochodzi do włóknienia. Może dojść do powstawania ropni (jedynym sposobem zaniku jest bliznowacenie) w wyniku masywnych nacieków neutrofilów lub po zakażeniu mikroorganizmami ropotwórczymi (bakterie, grzyby).

• Progresja do zapalenia przewlekłego - w zależności od rozległości uszkodzenia może być regeneracja tkanek i powrót do stanu sprzed zapalenia lub bliznowacenie.

593. Komórki biorące udział w przebiegu przewlekłego procesu zapalnego (58)

• Makrofagi - pochodzą od monocytów krążących we krwi, są głównym czynnikiem przewlekłego zapalenia. Makrofagi, fizjologicznie, tworzą także skupiska w tkance łącznej, w wątrobie - komórki Kupffera, śledziona i węzły chłonne - histiocyty zatokowe, OUN - komórki mikrogleju, płuca - makrofagi pęcherzykowe. Tworzą one rodzaj filtra. 24-48h od wzbudzenia ostrego zapalenia monocyty zaczynają migrować w ognisko zapalenia. Mikroskopowo to duże, płaskie komórki o różowym zabarwieniu. Mogą przypominać nabłonek płaski, stąd określenie makrofagi nabłonkowate. Aktywacja następuje przez IFN-γ (wydzielany przez uczulone lim T), toksyny bakteryjne, białek ECM (np. fibronektyna). Aktywne makrofagi prowadzą do niszczenia tkanek i włóknienia poprzez:

1. kwaśne i obojętne proteazy

2. składniki dopełniacza, przede wszystkim C1-C5, properdyna, czynniki krzepnięcia V i VIII oraz czynnik tkankowy

3. reaktywne związki tlenu i NO

4. eikozanoidy

5. cytokiny

Po ustąpieniu czynnika uszkadzającego makrofagi giną lub wracają do krążenia limfatycznego. IL-4 i IFN-γ powodują zlewanie się makrofagów tworząc komórki olbrzymie wielojądrowe.

• Limfocyty, plazmocyty, eozynofile i mastocyty -

594. Zapalenie ziarniniakowe - definicja, przykłady, czynniki sprawcze - Robins str. 60

• typ zapalenia przewlekłego

• skupianie się pobudzonych makrofagów przypominających swym wyglądem komórki nabłonka płaskiego (kom. nabłonkowate)

• występuje w niewielu stanach patologicznych

• do ich tworzenia dochodzi w stanach utrzymującej się odpowiedzi LiT na niektóre drobnoustroje

Przykłady:

• bakteryjne

• gruźlica (myc. Tuberculosis)

• trąb (myc. Leprae)

• kilak (t. pallidum)

• choroba kociego pazura (bartonella henselae)

• pasożytnicze

• schistosomiaza (s. haematobium, s. mansoni)

• grzybicze

• histoplazma, blastomykoza, kryptokokoza, kocydioidomykoza

• związane z metalami nieorganicznymi i pyłami

• pylica krzemowa i berylowa

• w odpowiedzi na ciała obce - szwy, drzazgi, implanty piersi - ziarniniaki wokół ciała obcego

• o nieznanym charakterze

• sarkoidoza

595. Rola naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych w procesie zapalnym - Robins str. 61

• wspólnie z układem fagocytów jednojądrowych stanowią drugą linię obrony w przypadkach gdy nie udaje się odseparować lub zneutralizować czynnika sprawczego

• ściana naczyń jest dobrze przepuszczalna - chłonka pozostaje w równowadze z płynem zewnątrznaczyniowym, w przypadku zapalenia przepływ chłonki zostaje przyspieszony co umożliwia usunięcie płynu obrzękowego z przestrzeni pozanaczyniowej

• do chłonki przedostają się też leukocyty i fragmenty zniszczonych komórek

• przy nasilonym zapaleniu mogą też transportować czynnik sprawczy zapalenia, co prowadzi do zapalenia naczyń limfatycznych (lymphangitis) i węzłów chłonnych (lymphadenitis)

• odczynowe zapalenie węzła chłonnego (lymphadenitis reactiva) - powiększenie węzłów chłonnych w następstwie proliferacji limfocytów i makrofagów w obrębie grudek chłonnych i zatok węzłów oraz przerostu fagocytów

• węzły chłonne tworzą barierę dla rozprzestrzeniania się zakażenia

• jeśli drobnoustroje pokonają barierę węzłów chłonnych coraz większymi naczyniami limfatycznymi dostają się do krwiobiegu czego następstwem jest bakteriemia




596. Morfologiczne typy zapaleń ostrych i przewlekłych.

• Zapalenie surowicze
  charakteryzuje się wydzielaniem obfitej wodnistej (stosunkowo ubogobiałkowej) treści płynnej(wysięk), która w zależności od miejsca pochodzi z osocza ,lub jest wydzielana przez kom międzybłonka otrzewnej opłucnej, osierdziowej. Przykładem jest pęcherz skórny, oparzenie lub zakażenie wirusowe.

• Zapalenie włóknikowe
  jest następstwem poważniejszych uszkodzeń, w których dochodzi do znacznego wzrostu przepuszczalności naczyń. Barierę śródbłonka mogą pokonywać większe cząstki. Pozanaczyniowe skupiska włóknika są widoczne jako kwasochłonna siec nitek lub jako amorficzny zlep. Wysięk włóknikowy może być rozpuszczony przez układ fibrynolizy, a cząstki rozpadłych komórek są usuwane przez makrofagi. Skutkiem jest powrót struktury lub tkanki do wyglądu sprzed uszkodzenia. Jeśli dojdzie do niecałkowitego usunięcia włóknika dochodzi do wrastania w niego fibroblastów i naczyń krwionośnych - bliznowacenia. Następstwem organizacji wyśieku w jamie osierdziowej może być powstanie włóknistych blizn zajmujących jamę osierdzia.(mogą zaburzać funkcję).

• Zapalenie ropne
  tego typowi zapalenia towarzyszy powstanie obfitego wysięku ropnego, składającego się z neutrofilów, obumarłych komórek oraz płynu obrzękowego. Gronkowce mają szczególną zdolność do wywołania tego typu zapalenia-tzw. Drobnoustroje ropotwórcze. Ropień jest ograniczonym skupiskiem wysięku ropnego powstającym w przypadku rozsiewu drobnoustrojów od głębokich warstw tkankowych lub wynikiem wtórnego nadkażenia ognisk martwiczych. Składają się z centralnej martwiczo zmienionej części otoczonej pasmem zachowanych neutrofilów., którym w tkankach otaczających towarzyszą poszerzone naczynia, proliferacja fibroblastów, będące wczesnymi oznakami naprawy. Z czasem ropień może zostać całkowicie odgraniczony i zastąpiony tkanką łączną.

• Owrzodzenie
  odnosi się do zapalenia, w którym dochodzi do martwicy i przerwania ciągłości pokrywającej warstwy nabłonka. Zmianą w nabłonku towarzyszy podnabłonkowy odczyn zapalny o charakterze ostrym i przewlekłym. Owrzodzenie może być następstwem toksycznego lub mechanicznego uszkodzenia warstwy nabłonkowej lub wyrazem niedokrwienia. Typowym przykładem może być owrzodzenie trawienne żołądka lub dwunastnicy. Początkowo stwierdzamy intensywny naciek neutrofilów z towarzyszącym poszerzeniem naczyń. W zmianach przewlekłych następuje proliferacja fibroblastów w obszarze otaczającym owrzodzenie, bliznowacenie i gromadzenie się nacieków z komórek typowych dla zapalenia przewlekłego.

597. Ogólnoustrojowe następstwa zapaleń.

• Gorączka
  TNF i IL-1 wpływają na ośrodek termoregulacji w podwzgórzu wywołując gorączkę. IL-1 nasila syntezę fibrynogenu w wątrobie i sprzyja zlepianiu się erytrocytów.

• Leukocytoza
  częsty element zakażeń bakteryjnych. Jest początkowo wynikiem uwalniania komórek ze szpiku pod wpływem IL-1 TNF i do tego jest też związana z wzrostem liczby niedojrzałych form neutrofilów we krwi(przesunięcie w lewo). Przedłużające się zakażenie powoduje proliferację komórek prekursorowych w szpiku pod wpływem IL-1 i TNF. Bakteryjne to głównie neutrofile, pasożytnicze i alergia to eozyno file, wirusy mononukleozy,świnki i różyczki to limfocytoza, ale większość wirusowych , riketsje i dur brzuszny cechują się leukopenią.

• Senność

• Złe samopoczucie

• Utrata łaknienia

• Przyspieszony rozpad białek mięśniowych

598. Patofizjologiczne przyczyny obrzęku.

• Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne
  zastoinowa niewydolność serca
  wodobrzusze
  zmniejszenie drożności żył lub ich ucisk z zewnątrz
  zakrzepica
  unieruchomienie kończyn dolnych
  rozszerzenie naczyń włosowatych

• Zmniejszenie ciśnienia osmotycznego osocza(odbiałczenie)
  glomerulopatie z utratą białka
  marskość wątroby
  niedożywienie
  gastro enteropatia z utratą białka

• Zaburzenie odpływu chłonki
  zapalne
  nowotworowe
  pooperacyjne
  po napromieniowaniu

• Retencja sodu
  nadmierna podaż z niewydolnością nerek
  zwiększenie kanalikowej resorpcji(hipoperfuzja, wzrost akt ukł RAA)

• Zapalenie
  ostre
  przewlekłe
  angiogeneza

Mechanizm:

Przeciwstawne działanie ciśnienia hydrostatycznego i osmotycznego decyduje o kierunku przepływu płynu. Niewielki nadmiar płynu jest usuwany przez naczynia chłonne z śródmiąższu.

Płyn obrzękowy występujący w zaburzeniach hydrodynamicznych jest zwykle ubogim w białko przesiękiem o ciężarze właściwym < niż 1.012 (obrzęk zapalny jest bogaty w białko >1.020)

• Zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego
  miejscowe zwiększenie może być spowodowane upośledzonym powrotem żylnym wskutek zakrzepicy głębokich żył, a uogólniony wzrost ciśnienia z następowym obrzękiem ogólnym występuje najczęściej w zastoinowej niewydolności serca przy pogorszeniu funkcji prawej komory.
  Zastoinowa niewydolność serca powoduje upośledzoną perfuzję nerkową. Ta jest bodźcem aktywującym RAA co powoduje retencję Na i H2O. Celem tych zmian jest wypełnienie łożyska naczyniowego i poprawa rzutu serca. Jednak niewydolne serce nie jest w stanie zwiększyć ilości przepompowywanej krwi, dodatkowe obciążenie płynem nasila zastój żylny. Do momentu przywrócenia prawidłowego rzutu serca lub zmniejszenia retencji sodu mamy błędne koło.

• Zmniejszenie ciśnienia osmotycznego białek osocza.
  Może być spowodowanie zmniejszoną produkcją bądź nadmierną utratą albumin.
  Istotną przyczyną utraty albumin jest zespół nerczycowy spowodowany nieszczelnością naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych.
  Zmniejszenie wypełnienia łożyska powoduje zmniejszenie przepływu przez nerki co staje się przyczyną wtórnego hiperaldosteronizmu. Zatrzymanie Na i H2O nie może jednak powstrzymać niedoboru objętości osocza i pogłębia się dalej.

• Zaburzenia odpływu chłonki
  upośledzenie odpływu chłonki i obrzęk limfatyczny ma przeważnie charakter miejscowy i jego przyczyną mogą być nowotwory lub zapalenie. Natomiast zakażenie pasożytem Filarioza powoduje masywne włóknienie naczyń limfatycznych i węzłów chłonnych w okolicy pachwinowej. Następstwem tego jest masywny obrzęk zewnętrznych narządów płciowych zwany słoniowacizną. Przyczyną obrzęku ręki może być usunięcie chirurgiczne lub napromieniowanie.
  W przypadku raka piersi nacieczenie i zaburzenie odpływu chłonki powoduje powstanie obrzęku skóry, który wygląda jak skórka pomarańczy. Jest on wynikiem zagłębienia się mieszków włosowych w obrzękniętej skórze.

• Zatrzymanie Na i H2O
  przyczynia się do powstania ciężkiej postaci obrzęku. Może także być pierwotną przyczyną obrzęku. Zwiększone stężenie Na jaki i wody powoduje zarówno zwiększone ciśnienie hydrostatyczne jak i zmniejszenie ciśnienia osmotycznego. Może wystąpić w każdym przypadku pogorszenia wydolności nerek.

599. Przekrwienie, zastój - przykłady, morfologia, etapy rozwoju zmian.

Oba terminy oznaczają miejscowe zwiększenie objętości krwi w danej tkance. Przekrwienie jest procesem czynnym wywołanym przez zwiększenie przepływu krwi w tkance dotkniętej zapaleniem lub w mięśniach podczas ćwiczenia. Tkanaka ma wtedy intensywny czerwony kolor spowodowany przepełnieniem utlenowaną krwią.

Zastój jest procesem biernym spowodowanym upośledzonym odpływem żylnym z tkaniki. Może występować układowo lub miejscowo. Tkanka przybiera barwę sinawą zwłaszcza gdy nasilający zastój prowadzi do gromadzenia odtlenowaniej krwi.

Zastój w naczyniach włosowatych prowadzi do obrzęku wiec oba procesy często współistnieją. W długotrwałym zastoju zaleganie słabo utlenowaniej krwi prowadzi do hipoksji, która może prowadzić do zwyrodnienia lub śmierci komórek śródmiąższu, niekiedy z widocznym pod mikroskopem bliznowaceniem. Pękanie naczyń włosowatych w obrębie przewlekłego zastoju może by źrodłem niewielkich ogniskowych krwotoków. Rozpad i fagocytoza pozostałości erytrocytów są przyczyną pojawiania się małych skupisk makrofagów obładowanych hemosyderyną.

Morfologia:

Powierzchnia przekroju tkaniki dotkniętej przekrwieniem jest wilgotna i krwista.

Ostry zastój w płucach charakteryzuje się przeładowaniem krwią pęcherzykowych naczyń włosowatych. Może również wystąpić obrzęk przegród pęcherzykowych i/lub drobne ogniskowe krwotoki do światła pęcherzyków płucnych. W przewlekłym zstoju płucnym przegrody są pogrubiałe i zwłókniałe, a w świetle pęcherzyków są makrofagi obładowane hemosyderyną(kom wad serca).

W ostrym zastoju w obrębie wątroby obserwuje się poszerzenie żyły centralnej i zatok żylnych, a nawet zwyrodnienie środkowej części hepatocytów. Hepatocyty sąsiadujące z żyłą wrotną są dzięki bliskości tętniczki wątrobowej lepiej zaopatrzone w tlen i dlatego stopień niedotlenienia jest znacznie mniejszy. Mogą one jednak podlegać stłuszczeniu. Mikro jest widoczna martwica środkowej części zrazika z ubytkiem hepatocytów i zmianami krwotocznymi oraz obecnością makrofagów hemosyderyną.

W przewlekłym nasilonym zastoju w wątrobie może wystąpić nawet widoczne makroskopowo włóknienie. Martwica środkowa zrazika może wystąpić nawet w małym niedokrwieniu, gdyż centralna cześć zrazika dostaje krew na samym końcu.

600. Rodzaje krwotoków.

Krwotok może być zewnętrzny lub ograniczony do danej tkaniki. Nagromadzenie krwi nazywa się krwiakiem. Niewielki to śiniec

• Wybroczyny(petechiae)- są to drobne (1-2mm) krwotoki do skóry, błon śluzowych i surowiczych. Są typowo związane ze zwiększeniem miejscowym ciśnienia wewnątrznaczyniowego, niską liczbą płytek, nieprawidłową ich funkcją lub niedoborami czynników krzepnięcia.

• Plamica(purpura) nieco większe ogniska wybroczyn(3-5mm)mogą być wywołanie schorzeniami wywołującymi drobne wybroczyny jak również :urazy, zapalenie naczyń, wzmożoną kruchościa naczyń

• Wylewy krwawe (ecchymoses) większe krwiaki podskórne (1-2cm) wynaczynione erytrocyty ulegają rozpadowi i są fagocytowane przez makrofagi, Hb jest enzymatycznie przekształcana w hemosyderynę co odpowiada zmieniającemu się zabarwieniu(niebiesko-czerwony->niebiesko-zielony->żółto-brązowy)

• Masywne nagromadzenie się krwi w jamie ciała nazywamy odpowiednio
  hemothorax
  hemopericardium
  hemoperitoneum
  hemarthosis

601.Rola płytek krwi, śródbłonka naczyń i osoczowych czynników krzepnięcia w

procesie hemostazy.

Płytki krwi:

Ziarnistości  cechują się ekspresją błonową cząstki adhezyjnej P-selektywny i zawierają fibrynogen, fibronektynę i czynnik V VIII, płytkowy czynnik 4, PDGF, TGF-

Ziarnistości δ zawierają ADP, ATP, zjonizowany wapń, histaminę , serotoninę i epinefrynę.

Po uszkodzeniu naczynia płytki wchodzą w kontakt z macierzą pozakomórkową, w której skład wchodzi-kolagen, proteoglikan, fibronektyna.

Mamy trzy zasadnicze procesy :

1. Adhezja i zmiana kształtu
   w procesie tym pośredniczy czynnik von Willerbranda, który jest pomostem między glikoproteiną Ib, a odsłoniętym kolagenem. Tylko to wiązanie jest na tyle silne by przeciwstawić się siłom tarcia przepływającej krwi.

1. Wydzielanie
   ziarnistości oby typów występuje zaraz po adhezji. Szczególnie istotne jest uwalnianie zawartości ciałek gęstych ponieważ wapń jest niezbędny w kaskadzie krzepnięcia, a ADP stanowi ważny mediator płytek. Nasila także dlasze uwanianie ADP z kolejnych płytek co potęguje agregacje. W końcu agregacja prowadzi do ekspresji na ich powierzchni kompleksu fosofolipidowego będącego jądrem agregacji i miejscem wiązania wapnia i czynników drogi wewnątrzpochodnej.

1. Agregacja płytek
   jest kolejnym etapem. Poza ADP także TXA2 stanowi istotny bodziec dla agregacji płytek krwi. Oba rozpoczynają reakcję autokatalityczną , prowadzącą do wytworzenia się powiększającego się konglomeratu płytek zwanego pierwotnym czopem hemostatycznym. Pierwotna agregacja jest procesem odwracalnym, lecz po aktywacji kaskady krzepnięcia wytwarza Się trombina . Wiąże się z receptorem powierzchniowym płytek i wspólnie z ADP i TXA2 pobudza dalszy proces krzepnięcia. Obkurczenie się krwinek formuje nieodwracalną masę zwaną wtórnym czopem hemostatycznym.

Fibrynogen pełni także ważną funkcje w agregacji. Aktywacja receptora zależnego od ADP powoduje zmiany konformacyjne ich receptora- GPIIb IIIa umożliwiając wiązanie przez niego fibrynogenu. Fibrynogen działa wówczas łącząc ze sobą duże ilości płytek tworzących duże konglomeraty.

PGI2 i NO ma działanie naczynirozszerzające i hamujące agregację, a TXA2 aktywuje agregację płytek i silnie kurczy naczynia.

W obrębie czopów hemostatycznych znajdują się zarówno erytrocyty i leukocyty. Przywierają do powierzchni za pośrednictwem cząstek adhezyjnych i przyczyniają się do powstania odpowiedzi zapalnej towarzyszącej zakrzepicy wpływ trombiny polega także na bezpośrednim pobudzaniu adhezji neutrofili i monocytów oraz na generowaniu chemotaktycznych produktów rozpadu rozszczepu fibryny

Kaskada krzepnięcia:

Jest serią przekształceń enzymatycznych zmieniających proenzymów w enzymy, prowadzących do powstania trombiny. Następnie Trąbina przekształca fibrynogen w włóknik. Każda reakcja na szlaku składa się z enzymu, substratu i ko faktora. Reakcje odbywają się na powierzchni kompleksu fosfolipidowego i są utrzymywane przez jony wapnia.

Tradycyjna droga krzepnięcia składa się za drogi zewnątrz- i wewnątrzpochodnej. Droga wewnątrzpochodna może być zainicjowana w laboratoryjnych warunkach przez aktywację czynnika Hagemana, zaś droga zewnątrz- może być aktywowana przez czynnik tkankowy.

Trombina wpływa także na lokalne naczynia krwionośne oraz procesy zapalne , ponadto aktywnie uczestniczy w ograniczaniu zasięgu procesów krzepnięcia. Większość trombina wywiera za pośrednictwem receptorów dla trombiny.

Po aktywacji kaskada krzepnięcia musi zostać ograniczona do miejsca uszkodzenia naczynia co zapobiega rozsianemu wykrzepianiu w obrębie całego łożyska naczyniowego. Procesy krzepnięcia są również kontrolowanie przez dwa naturalne antykoagulanty:

• Antytrombina hamuje aktywność trombiny w i innych proteaz serynowych-czynników IXa, Xa, XIa, XIIa. Jest aktywowana przez wiązanie z cząstkami podobnymi do heparyny, znajdującymi się na kom śródbłonka..

• Białko C i S to dwa białka zależne od Wit. K , inaktywujące ko faktory Va i VIII a

Oprócz indukowania krzepnięcia zostaje uruchomiona również kaskada fibrynolizy, której zadaniem jest ograniczenie rozmiarów ostatecznego zakrzepu. Głównym mechanizmem jest aktywacja plazminy. Powstaje z rozpadu nieaktywnego plazminogenu na drodze zależnej od czynnika XII lub przez aktywator plazminogenu. Najważniejszy aktywator plazminogenu jest jego odmiana tkankowa t-PA jest syntetyzowany głownie przez kom śródbłonka i uzyskuje maksymalną aktywność po połączeniu z fibryną. Powinowactwo do fibryny jest również wykorzystywane w lecznictwie, gdyż jego aktywność fibrynolityczna jest ograniczona jedynie do obszarów niedawno wytworzonego zakrzepu. Plazmina rozkłada włóknik i zaburza jeo polimeryzację. Powstałe produkty rozpadu włóknika mają także słabe działanie fibrynolityczne. W praktyce klinicznej wykrycie FDP pomaga w rozpoznaniu stanów takich jak : DIC, głęboka zakrzepica żylna czy zatorowość. Wolna plazmina łączy się z krążącą we krwi 2-antyplazminą i zostaje unieczynniona

Komórki śródbłonka:

Wpływają także na równowagę między procesami krzepnięcia i fibrynolizy uwalniając inhibitor aktywatorów plazminogenu PAI. Blokując fibrynolizę wywierają efekt nasilający krzepnięcie. Aktywność PAI jest nasilana przez niektóre cytokiny i odgrywa rolę w powstawaniu zakrzepów wewnątrznaczyniowych towarzyszących ciężkim stanom zapalnym.

602. Czynniki przyczyniające się do powstania zakrzepu.

Do powstania zakrzepu rpzyczyniaja się trzy główne czynniki zwane Ttiadą Virchowa:

1. Uszkodzenie śródbłonka
   jest najważniejszym czynnikiem, który sam w sobie może doprowadzić do zakrzepicy. Uszkodzenie śródbłonka, niezależnie od przyczyn, prowadzi do odsłonięcia kolagenu, przywierania płytek krwi, uwalniania czynnika tkankowego i miejscowego wyczerpania zapasów PGI2 i PA. Taki śródbłonek może wytwarzać więcej czynników nasilających krzepnięcie, a mniejsze ilości działających antykogulacyjnie.

1. Zaburzenia przepływu krwi.
   Turbulentny przepływ krwi przyczynia się do powstania zakrzepicy w tętnicach i sercu poprzez uszkodzenie śródbłonka, a także powoduje pędy steczne i obszary zastojów. Dochodzi do zaburzenia przepływu laminarnego i płytki krwi wchodzą w kontakt ze śródbłonkiem, jest utrudnione rozcieńczanie aktywowanych czynnikow krzepnięcia przez świeżo napływającą krew, do tego jest opóźniony napływ inhibitorów krzepnięcia

1. Nadkrzepliwośc rzadziej przyczynia się do pwostania zakrzepicy. Jest to każde zaburzenie szlaków krzepnięcia, predysponujące do zakrzepicy. Można je podzielić na pierwotne i na wtórne. Z pierwotnych najczęstsza jest mutacja genu dla czynnika V oraz genu dla protrombiny.

1. HIT niefrakcjonowana heparyna indukuje się wytworzenie się przeciwciał, które mogą wiążąc się z cząstkami heparyny, białkiem błonowym płytek krwi. Dochodzi do aktywacji płytek i uszkodzenia śródbłonka.

1. Zespół antyfosfolipidowy gdzie jednym z objawów mogą być nawracające zakrzepice, które są związane z wysokim mianem Ab przeciw antygenom białkowym osocza.

603. Schorzenia związane ze wzrostem ryzyka zakrzepicy.

• Pierwotne
  -mutacja czynnika V
  -mutacja protrombiny
  -niedobór antytrombiny
  -niedobór białka C i S

• Wtórne
  Duże ryzyko zakrzepicy:
  przedłużający się pobyt w łóżku lub unieruchomienie
  zawał mięśnia sercowego
  uszkodzenie tkanek
  nowotwór złośliwy
  sztuczne zastawki serca
  DIC
  zespół antyfosfolipidowy
  Małe ryzyko zakrzepicy:
  migotanie przedsionków
  kardiomiopatia
  zespół nerczycowy
  stany ze zwiększonym stężeniem estrogenów
  doustna antykoncepcja
  palenie
  niedokrwistość sierpowato krwinkowa

604. Proces rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepiania(DIC)

Polega na nagłym lub podstępnym pojawianiem się zakrzepów włóknikowych w mikrokrążeniu. Zwykle są niewidoczne makroskopowo. Mogą powodować upośledzenie krążenia krwi szczególnie w mózgu, płucu, nerce. Powstawanie licznych zakrzepów wiąże się z szybkim zużywaniem płytek krwi i białek związanych z procesem krzepnięcia(tzw. Koagulopatia ze zużycia). W tym samym czasie dochodzi do aktywacji mechanizmów fibrynolizy i zaburzenie mające początkowo charakter zakrzepowy może przejść w groźną dla życia skazę krwotoczną. Nie jest schorzeniem pierwotnym, ale powikłaniem każdego stanu związanego z rozsianą aktywacją trombiny.

605.Następstwa zatorowości płucnej.

Istnieją dwa ważne następstwa zatorowości płucnej.

1. Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej wskutek zablokowania przepływu i możliwy skurcz naczynia wywołany mechanizmem neurogennym i/lub uwolnieniem mediatorów (TXA2 i serotonina).

1. Niedokrwienie obwodowego miąższu płuca. W ten sposób zamknięcie dużego naczynia powoduje nagły wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej, zmniejszenie wyrzutu serca i niewdolnośc serca(ostre serce płucne), a nawet zgon.

Należy pamiętać, że płuco jest utlenowanie nie tylko przez tętnice plucne, ale także przez tętnice oskrzelowe i powietrze z pęcherzyków. Jeżeli krążenie oskrzelowe jest prawidłowe i jest utrzymana odpowiednia wentylacja, w następstwie zmniejszonego przepływu nie następuje martwica.

606. Rodzaje zatorów

Zator jest to niezwiązana ze ścianą naczynia stała, ciekła lub gazowa masa wewnątrznaczyniowa przemieszczana z prądem krwi do miejsc odległych od miejsca powstania.

• 99% zatorów to oderwane fragmenty zakrzepów

• Zatory tłuszczowe- mikroskopowj wielkości kropelki tłuszczu dostają się do krążenia przez zatoki żylne lub drobne żyłki po złamaniach kości długich lub oparzeniach. Zespół zatorowości tłuszczowej to niewydolność oddechowa, objawy neurologiczne, trombocytopenia. 1/10 kończy się zgonem. Do 3 dni dochodzi do tahypnoe, duszności, drażliwości, pobudzenia, co może przejść w delirium i śpiączkę. Patogeneza to zator i uszkodzenie chemiczne.

• Zatory powietrzne- 100ml powietrza wystarczy do wywołania zatoru. Pęcherzyki powierza wywołują zatorowość mechaniczną. Mogą być powikłaniem operacji ginekologicznych, bądź jako choroba dekompresyjna. Pęcherzyki mogą spowodować w płucach obrzęk, krwawienia, miejscowe rozstrzenie i rozedmę. W chorobie dekompresyjnej pęcherzyki gazu utrzymują się w obrębie kości(udowa, piszczel i ramienna)

• Zator płynem owodniowym-poważnie, ale rzadkie powikłanie w czasie porodu i w okresie poporodowym. Śmiertelność wynosi 80%. Rozpoczyna się nagłą ciężką dusznością, sinicą i wstrząsem hipotensyjnym, po których następują drgawki i śpiączka. Jeśli pacjentka przeżyje pierwszy kryzys to rozwija się obrzęk płuc, DIC (50%). Przyczyną jest przedostanie się płynu owodniowego do krążenia matki przez przerwane błony płodowe i żyły maciczne. Klasycznie w płucach znajduje się złuszczony nabłonek skóry płodu, meszek, tłuszcz z mazi płodowej i śluz.

• Fragmenty blaszek miażdżycy(zator cholesterolowy)

• Fragmenty guzów nowotworowych

• Fragmenty szpiku kostnego

Ciała obce(np. pocisk )

---