Transfuzjologia

1. Organizacja i zadania publicznej służby krwi

Def.: „Transfuzjologia - nauka zajmująca się całością zagadnień związanych z pobieraniem, konserwowaniem i leczniczym zastosowaniem krwi i preparatów krwiopochodnych” (Mała EncyklopediaMedycyny”, PWN, 1979, W-wa.

1. Podstawa prawna działania służby krwi w Polsce:

1.1. Ustawa z dnia 22.08.1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. Nr 106, poz.681)

1.2. Ustawa z dnia 22.11.2003 r. o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 223, poz. 2215)

• określa zasady pobierania krwi ludzkiej, oddzielania jej składników, przechowywania i obrotu oraz warunki zapewniające ich dostępność, a także zadania oraz organizację publicznej służby krwi (art. 1.)

• określa sposób udzielania akredytacji

• określa wymagania stawiane osobom uprawnionym do wykonywania zabiegów przetaczania

• nakłada obowiązek zawiadamiania o powikłaniach poprzetoczeniowych

• likwiduje Krajowe Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa

• powołuje Krajowa Radę ds. Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa.

1.3. Zadania Centrów Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa:

• kwalifikowanie kandydatów na dawców i dawców

• prowadzenie rejestru dawców

• pobieranie krwi, oddzielanie składników, przechowywanie i wydawanie

• propagowanie honorowego krwiodawstwa

• zaopatrywanie wytwórni farmaceutycznych w osocze

• udzielanie konsultacji związanych z leczeniem krwią

• prowadzenie rejestru powikłań poprzetoczeniowych

• sprawowanie nadzoru w dziedzinie krwiodawstwa i krwiolecznictwa

• prowadzenie szkoleń.

1.4. Rozporządzenia do ustawy dotyczące:

• kwalifikacji osób zatrudnionych przy pobieraniu krwi, oddzielaniu składników i ich wydawaniu

• organizacji rejestru dawców krwi

• wysokości opłat za krew i jej składniki

• sposobu szkolenia pielęgniarek i położnych dokonujących przetaczania krwi

• odpłatności za rzadkie grupy krwi, osocze i surowice diagnostyczne wymagające uodparniania

• wartości kalorycznej posiłku regeneracyjnego

• sposób i częstość przeprowadzania kontroli

• organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej, określające m.in.:

- obowiązki i zadania kierownika zoz, ordynatora oddziału, lekarzy i pielęgniarek

- sposób powoływania banku krwi (organizacja, lokalizacja, nadzór)

- organizację pracy w pracowni serologii transfuzjologicznej w zoz

- zasady funkcjonowania komitetów transfuzjologicznych

- obowiązki lekarzy transfuzjonistów.

2. Rola i zadania pracowni immunologii transfuzjologicznej placówce publicznej służby krwi.

Uprawnienia:

• kierownika pracowni

• osób wykonujących badania z zakresu immunologii transfuzjologicznej

• osób autoryzujących wyniki badania serologicznego

6. Zakres wykonywanych badań w pracowni immunologii transfuzjologicznej:

• oznaczanie grupy krwi do celów krwiolecznictwa i do trwałej ewidencji wyniku grupy krwi

• badania w kierunku obecności autoprzeciwciał i alloprzeciwciał do antygenów czerwonokrwinkowych

• wykonywanie próby zgodności serologicznej między dawcą i biorcą przed przetoczeniem krwi

• badania w kierunku obecności alloprzeciwciał odpornościowych u kobiet ciężarnych w ramach profilaktyki konfliktu serologicznego

• badania w kierunku ChHP/N

• badania kwalifikacyjne do podania immunoglobuliny anty-RhD

II. Ważne odkrycia dla transfuzjologii:

1628 r. William Harvey - krążenie krwi

1666 r. Richard Lower - pierwsza transfuzja krwi: piespies

1667 r. pierwsze udokumentowane przetoczenie 270 ml tętniczej krwi jagnięcia wykonane przez Jeana Baptista Denisa (nadwornego lekarza Ludwika XIV) 15-letniemu chłopcu

1818 r. James Blundell - pierwsze bezpośrednie przetoczenie krwi ludzkiej; opis objawów ubocznych, stanowiących wskazanie do przerwania przetaczania krwi: niepokój biorcy, drżenie rąk, wymioty i bóle brzucha

1901 r. Karol Landsteiner (1868-1943) - antygeny i przeciwciała układu grupowego krwi AB0 (A, B, C) - Nagroda Nobla w medycynie (1930 r.)

1902 r. DeCastello i Sturli - grupa krwi: AB - IV wg Jansky'ego

1910 r. von Dungern i Ludwik Hirszfeld - wprowadzają obecnie używane nazewnictwo grup krwi: AB0; dziedziczenie grup krwi; mapy występowania grup krwi

1914 r. opisano właściwości antykoagulacyjne cytrynianu sodu

1920 r. zorganizowano pierwsze banki krwi: w Paryżu i w Leningradzie

1940 r. Levin i Stetsonem oraz Landsteiner i Wienerem - układ Rh

1945 r. Coombs, Mourant i Race - test antyglobulinowy

1945 r. Coombs, Mourant i Race - układ Kell

1952 r. Bhende i wsp. - fenotyp Bombay

1946/47 r. Murant: antygen Le(a), Andresen - antigen Le(b)

1947 r. Cutbush i wsp. - antygen Fy(a)

1951 r. Cutbush i wsp. - antygen Fy(b)

1961 r. opisanie fenotypu Rh null

1967 r. wprowadzenie immunoglobuliny anty-RhD do profilaktyki ChHP/N

1988 r. Lapierre - test mikrokolumnowy w żelu

1990 r. Yamamoto i wsp. - sekwencja genów układu AB0

1990 r. Larsen i wsp. - sekwencja genu H/h

1992 r. Le Van Kim i wsp. - klonują gen RHD

2005 r. opisanie oznaczania grup krwi za pomocą mikromacierzy.

III. Antygeny grupowe i przeciwciała:

1. Antygeny grupowe zbudowane są z:

• białek (bezpośredni produkt genów)

• węglowodanów (pośredni produkt genów)

2. Formy występowania:

• powierzchniowe - antygeny umiejscowione na krwinkach czerwonych i innych komórkach tkanek ustroju:

- antygeny specyficzne tylko dla krwinek czerwonych z układów: Rh, LW, Kell, MNS

- antygeny szeroko rozpowszechnione z układów: AB0 (z wyj. hepatocytów i komórek układu nerwowego), Lu, Ge, Crom, Kn

- antygeny o ograniczonym do niektórych narządów występowaniu z układów: Di (nerki), Jk (nerki), Fy (nerki, jelito grube, płuca), mózg, śledziona, tarczyca, śródbłonek naczyń, grasica)

• rozpuszczalnesubstancje grupowe - w płynach surowiczych (Le, Ch/Rg) i w wydzielinach (AB0) u 80% ludzi tzw. wydzielaczy - min. 1 dominujący allel sekrecji Se

2.1.Ekspresja antygenów:

• osłabiona w stanach fizjologicznych: ciąża (A, B, H, z układów: Le, P1); podeszły wiek (A, B, H, z układu JMH)

• osłabiona w stanach patologicznych: białaczka (A, B, H, z układów: Yt, Co); ziarnica złośliwa (A, B, z układów: LW, Co); nocna napadowa hemoglobinuria (z układów: Crom, Yt, JMH)

• prawidłowa u noworodków z układu: Rh, Kell, Fy, Jk, MNS

• osłabiona u noworodków z układu: A, B, H, P1, Lu

• wzmożona u noworodków z układów: Le, I, LW, Ch/Rg, Yt

3. Funkcje:

3.1. transportowe:

aniony - antygeny A, B, H, I, i, układu Di

mocznik - antygeny układu Jk

glukoza - antygeny A, B, H, I, i

woda - antygeny Co, A, B, H

3.2. receptorowe:

3.2.1. dla cytokin - antygeny układu Fy

3.2.2. dla drobnoustrojów:

wirusa B19 - antygen P

Escherichia coli - antygen P

wirusa polio - antygeny układu In

wirusa grypy - antygen AnWj

Plasmodium vivax i P. knowlesi - antygeny Fy(a) i Fy(b)

Helicobacter pylori - antygen Le(b).

4. Antygeny razem z rozpoznającymi je przeciwciałami tworzą układy grupowe krwi

(30 układów / 270 antygenów).

Klasyfikacja antygenów dokonana przez Komitet ds.Terminologii Antygenów Powierzchniowych Erytrocytów ISBT:

• układy grupowe (30)

warunki: antygen wykrywany jest metodami serologicznymi w reakcji ze swoistym przeciwciałem; znana jest budowa biochemiczna antygenu i jego biochemicznego nośnika; znana jest lokalizacja genu w chromosomie; znana jest sekwencja nukleotydów:

• kolekcje (6/12) - antygeny są podobne serologicznie, biochemicznie, genetycznie, ale nie spełniają warunków układu grupowego

• antygeny o niskiej częstości (19) - seria 700 - u <1% ludzi antygeny o wysokiej częstości (9) - seria 901 - obecne są u >99% ludzi

• kryptoantygeny (11) - antygeny głębszych struktur błony komórkowej, ujawniające się in vitro głównie pod wpływem bakterii lub in vivo na skutek zakażeń lub zaburzeń syntezy łańcuchów cukrowych (nabyte defekty genetyczne); reagują z naturalnymi przeciwciałami obecnymi w surowicy większości ludzi (poliaglutynacja) i z lektynami (przeciwciała roślin i bezkręgowców).

5. Przeciwciała:

5.1. Podział przeciwciał:

5.1.1. ze względu na sposób powstawania:

• naturalne (izoaglutyniny, alloaglutyniny): regularne (anty-A, anty-B); nieregularne (np. anty-M, anty-N):

Reguła Lansteinera:

„każdy osobnik posiada w surowicy krwi przeciwciała dla antygenów, które nie są reprezentowane na jego erytrocytach”

• odpornościowe = alloprzeciwciała (przetoczenia krwi; konflikt matczyno-płodowy; przeszczepianie KKM): nieregularne (np. anty-Fy, anty-Jk)

• autoprzeciwciała (NAIH)

1. ze względu na temperaturę działania:

• ciepłe (37ºC)

• zimne (0-4ºC)

2. ze względu na budowę:

• kompletne (klasy IgM)

• niekompletne (klasy IgG)

5.1.4. wykrywanie przeciwciał niekompletnych: surowica/odczynnik antyglobulinowy

5.2. Czynniki wpływające na wytwarzanie przeciwciał odpornościowych:

• immunogenność antygenu

• moc antygenu

• dawka antygenu

• predyspozycje genetyczne

• jednostka chorobowa

IV. Układ AB0:

1. Charakterystyka:

• 3 geny (chromosom 9): 0, A, B

• dziedziczna cecha (II prawo Mendla)

• produkt genów: glikozylotransferazy

• struktura: antygen H + N-acetylogalaktozamina = antygen A;

antygen H + D-galaktoza = antygen B

• 4 fenotypy: 0, A, B, AB

• 6 genotypów: 00, AA, A0, BB, B0, AB

• prawidłowa ekspresja od 2 r.ż.

• przeciwciała naturalne (zgodne z regułą Lansteinera) od 3 m-ca życia; głównie klasy IgM; aktywują dopełniacz i wywołują reakcję hemolityczną

2. Odmiany antygenów A i B - różna gęstość miejsc antygenowych.

2.1. Przyczyny różnej liczby miejsc antygenowych:

• modyfikacja transferaz

• zmniejszenie aktywności enzymatycznej transferaz

• mutacje - najczęściej punktowe.

2.2. Częstość występowania antygenów układu AB0 wśród ludności polskiej:

A - 40%, 0 - 33%, B - 19%, AB - 8%.

2.3. Rzadko występujące fenotypy w układzie AB0:

• fenotyp Bombay - O_h (null w układzie AB0):

charakterystyka serologiczno-genetyczna:

- obecny gen A i/lub B

- brak antygenów A, B, H

- brak przeciwciał anty-A, anty-B, anty-H

- obecne transferazy A i/lub B

- genotyp: hh ( brak genu H); sesje (niewydzielacz)

• fenotyp para-Bombay (A_h; B_h)

charakterystyka serologiczno-genetyczna:

- brak antygenu H

- śladowe ilości antygenów A lub B

- w surowicy obecne przeciwciała anty-H

- genotyp: hh ( brak genu H); Sesje (wydzielacz)

• fenotyp cis AB (u osoby, której jedno z rodziców jest grupy AB, drugie 0)

charakterystyka serologiczno-genetyczna:

- mutacja w genie A lub w genie B prowadząca do powstania dwóch transferaz A i B lub mutacja w genie A lub w genie B prowadząca do powstania jednej transferazy przenoszącej obydwa wielocukry

- prawidłowa ekspresja antygenu A (niższa niż w A₁, wyższa niż w A₂)

- bardzo słaba ekspresja antygenu B

- w surowicy często obecne słabe anty-B

V. Układ Rh:

1. Charakterystyka:

• 2 geny strukturalne: RHD i RHCE na chromosomie 1

• 1 gen regulatorowy obecnego na chromosomie 6 (odpowiada za ekspresję antygenów układu Rh)

• liczba antgenów: 49

• najważniejsze antygeny układu Rh: D (częstość występowania 85%), C (68%), E (29%), c (80%), e (98%)

• dziedziczenie zgodnie z II prawem Mendla

2. Częstość występowania fenotypów układu Rh wśród ludności polskiej:

DCcee - 34,7%, DCCee - 19,3%, DccEe - 11,5%, DccEE - 2,3%, Dccee - 3,2%, DCcEe - 11,7%, dccee - 16,2%, dCcee - 0,85%, dccEe - 0,25%.

3. Odmiany antygenu RhD:

3.1. Antygen RhD słaby:

• mutacje punktowe w genie RHD

• wcześniej oznaczane jako D^u

• normalna liczba determinant antygenowych (epitopów: 30)

• zredukowana liczba miejsc antygenowych (min. 100-300, max. 4000-9000)

• 66 typów (1, 2, 3 .90%)

• nie można wytworzyć przeciwciał anty-D

3.2. Antygen RhD częściowy (kategorie - 40):

• konwersja genu RHD

• zredukowana liczba epitopów

• normalna (od 9900 do 33300) liczba miejsc antygenowych

• 60 typów

• do brakujących epitopów powstają przeciwciała anty-D

• 7 kategorii D można rozpoznać na podstawie ich reaktywności z poliklonalnymi i monoklonalnymi odczynnikami anty-D

3.3. Antygen RhD słaby częściowy:

• konwersja genu RHD

• zredukowana liczba epitopów

• zredukowana liczba miejsc antygenowych (śr. 500)

3.4. Antygen RhDEL:

• delecja eksonu 9 w genie RHD

• 6 typów

• 30-50 miejsc antygenowych

• wykrywany tylko po zastowaniu elucji

4. Interpretacja wyników oznaczania RhD słąby/częściowy:

4.1. Wykrycie RhD słabego lub częściowego u dawcy:

• wynik: RhD+dodatni (słaba ekspresja antygenu RhD) - jako biorca RhD-ujemny

4.2. Wykrycie kategorii RhD u dawcy:

• wynik: RhD+dodatni (kategoria np. RhDVI) - jako biorca RhD-ujemny

4.3. Wykrycie RhD słabego u biorcy:

• wynik: RhD-ujemny (słaba ekspresja antygenu RhD)

4.4. Wykrycie kategorii RhD u biorcy:

• wynik: Rh ujemny (kategoria DVI)

4.5. Profilaktyka konfliktu serologicznego w zakresie RhD:

• kobiety ze słabym/częściowym antygenem RhD (jako RhD-ujemne) objęte są profilaktyką konfliktu serologicznego w zakresie antygenu RhD

• wykrycie słabego/częsciowego antygenu RhD u noworodka (jako RhD+dodatnie) nakazuje podanie immunoglobuliny anty-RhD matce RhD-ujemnej.

4.6. Częstość występowania antygenu RhD wśród populacji polskiej:

• RhD+dodatni: 85%

• RhD-ujemny: 15%.

4.7. Trudności podczas określania antygenu RhD:

• słaba aglutynacja krwinek badanych z odczynnikiem anty-D: słaba ekspresja antygenu RhD: słabe/częściowe RhD

• dwie populacje krwinek w następstwie niedawnej transfuzji.

4.8. Fenotyp Rh null :
4.8.1. typ amorficzny - brak w chromosomie 1 genu RHD i RHCE - nie powstaje w erytrocycie proteina Rh 30 budująca antygeny D, C, c, E, e

4.8.2. typ regulatorowy - brak w chromosomie 6 genu regulatorowego X1r (obecny homozygotyczny gen X0r) - nie powstaje w erytrocycie glikoproteina Rh 50, która jest niezbędna do powstania antygenów Rh

4.8.3. fenotyp Rh mod: na krwinkach stwierdza się głęboką supresję antygenów Rh - najczęściej spowodowane mutacją w genie RHAG

4.8.4. Cechy fenotypu Rh null:

• erytrocyty w kształcie stomatocytów,

• zaburzenia w gospodarce lipidowej,

• obniżenie poziomu cholesterolu,

• występowanie niedokrwistości od umiarkowanej do ciężkich przełomów hemolitycznych - następuje obniżenie poziomu haptoglobiny, pojawia się hemoglobina płodowa w erytrocytach

• osoby Rh null ulegają immunizacji antygenami układu Rh :

- wytwarzają przeciwciała anty- cały układ Rh - w numerycznej nomenklaturze zapisywane jako anty-Rh 29, które reagują ze wszystkimi erytrocytami posiadającymi antygeny układu Rh - oprócz krwinek Rh null;
- osoby Rh null mogą wytwarzać przeciwciała dla pojedynczych antygenów układu Rh

• zasady przetaczania krwi osobom Rh null:

- przetaczać krew od osób Rh null
- poszukiwać krwi wśród rodziny
- korzystać z banków krwinek mrożonych.
- w przypadku planowanych zabiegów korzystać z krwi z autotransfuzji
- gromadzić własną krew w banku krwinek mrożonych na wypadek transfuzji
- podawać erytropoetynę.

VI. Techniki, metody i środowisko badań serologicznych:

1. metoda bezpośredniej aglutynacji: technika „płytowa” - do oznaczania antygenów i przeciwciał z układu AB0 i antygenu RhD

2. technika probówkowa jako metoda standardowa:

• reakcje zachodzą w fazie płynnej: stosuje się zawiesiny krwinek czerwonych oraz surowice (osocze) lub ich roztwory.

• zawiesiny reakcyjne poddaje się wirowaniu, co powoduje uwidocznienie reakcji antygen-przeciwciało

• podczas bardzo delikatnego wstrząsania i obracania probówki, w odpowiednim oświetleniu, odczytuje się wynik: obecność aglutynacji lub jej brak

• odczyt i interpretacja wyniku zależą od sposobu przeprowadzania testu i doświadczenia serologa

3. mikrometoda kolumnowa z żelem:

• testy z zastosowaniem żelu opracowano w 1986 r.

• założeniem było opracowanie takiej procedury, w której etap przemywania krwinek czerwonych jest wyeliminowany

• badania przeprowadza się na kartach z mikroprobówkami wypełnionymi żelem.

• stosuje się 3 różne typy żelu:

- zawierający swoiste przeciwciała do wykrywania antygenów

- zawierający surowicę antyglobulinową

- zawierający obojętny żel do testów w soli i testów enzymatycznych

4. faza stała: badania wykonywane na opłaszczonych odpowiednimi przeciwciałami płytkach

5. aktywna faza stała: do wykrywania przeciwciał→opłaszczone nimi krwinki czerwone są wychwytywane przez aktywne przeciwciała antyglobulinowe w fazie stałej;


6. elucja przeciwciał: umożliwia odczepienie i uwolnienie przeciwciał związanych in vivo lub in vitro z krwinkami czerwonymi; stosuje się ją do potwierdzenia :

• obecności alloprzeciwciał na krwinkach z dodatnim BTA w ChHP/N i w reakcji poprzetoczeniowej

• obecności na krwinkach autoprzeciwciał w NAIH typu ciepłego

• podczas badania słabych odmian antygenów A i B

6.1.rodzaje elucji:

• kwaśna,

• eterowa,

• cieplna.

7. środowisko reakcji serologicznych:

• roztwór 0,9% NaCl - do bezpośredniej aglutynacji, rzadziej do testów antyglobulinowych (klasyczny PTA)

• enzymy proteolityczne (papaina) - głównie do bezpośredniej aglutynacji

• roztwór o niskiej sile jonowej (LISS) - głównie do pośredniego testu antyglobulinowego, do testu enzymatycznego (LEN) oraz do bezpośredniej aglutynacji;

zastosowanie roztworu LISS umożliwiła:

- skrócenie czasu inkubacji

- nasilenie aglutynacji

8. testy serologiczne:

8.1. bezpośredni test antyglobulinowy (BTA):

• przeciwciała kompletne klasy IgM mogą wiązać się z antygenami krwinek czerwonych i wywołać aglutynację

• stosowany do ujawnienia uczulenia krwinek przeciwciałami, które nastąpiło in vivo np. w ChHP/N, w NAIH, w reakcji poprzetoczeniowej;

• wykrywa przeciwciała i/lub składniki dopełniacza obecne na krwinkach

8.2. pośredni test antyglobulinowy (PTA):

• niekompletne przeciwciała klasy IgG w roztworze NaCl mogą wiązać się z antygenami, ale nie mogą aglutynować krwinek czerwonych

• zastosowanie surowicy/odczynnika antyglobulinowego

8.3. testy enzymatyczne:

• są ważnymi dodatkowymi metodami do wykrywania i identyfikacji przeciwciał;

• enzymy wzmacniają reakcje niektórych przeciwciał np. do antygenów układu Rh, Kidd, ale z drugiej strony osłabiają lub niszczą niektóre antygeny np. MNS, Duffy;

• enzymy redukują ujemny ładunek krwinek czerwonych przez „obcinanie” kwasu sjalowego z powierzchni błony komórkowej krwinek czerwonych - ujawniają determinanty antygenów głębiej położonych w błonie komórkowej (kryptoantygeny)

• najbardziej przydatne do wykrywania przeciwciał odpornościowych z układu Rh oraz zimnych przeciwciał (np. Lewis, I, H).

8.3.1 rodzaje testów enzymatycznych:

• jednostopniowy test enzymatyczny : surowica badana+krwinki testowe, a następnie enzym;

• dwustopniowy test enzymatyczny : surowica badana+krwinki testowe z enzymem

VII. Oznaczanie grupy krwi:

1. Przyjmowanie materiału do badania: skierowanie + prawidłowo (nazwisko i imię - drukowane litery -, data urodzenia/PESEL, data i godzina pobrania próbki krwi) opisana próbka krwi

2. Oznaczenie grupy krwi:

• oznaczenie antygenów krwinek czerwonych z układu AB0 (2 serie odczynników diagnostycznych)

• badanie przeciwciał naturalnych

• oznaczenie antygenu RhD (2 serie odczynników diagnostycznych)

• badanie przeglądowe w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych testem PTA-LISS

• ustalenie swoistości wykrytych przeciwciał odpornościowych.

3. Przyczyny odchyleń od klasycznego schematu oceny wyniku badań grup krwi w układzie AB0:

3.1.błędy natury technicznej

3.2.nietypowe właściwości badanych krwinek lub surowic:

• bardzo słabo reagujące regularne aglutyniny w badanej surowicy

• obecność hemolizyn

• obecność drobnych skrzepów imitujących aglutynację

• obecność nieregularnych przeciwciał w badanej surowicy

• obecność słabej odmiany antygenu A lub B

• obecność dwóch populacji krwinek (chimeryzm naturalny, potransfuzyjny i poprzeszczepowy)

VIII. Próba zgodności serologicznej:

1. Przyjmowanie materiału do badania:

• skierowanie na próbę zgodności serologicznej między dawcą a biorcą; ważne:

- pieczątka i podpis osoby kierującej na badanie

- pieczątka i podpis osoby pobierającej próbkę krwi

- dane biorcy (imię i nazwisko, data urodzenia/PESEL, rozpoznanie, grupa krwi w AB0 i RhD, wywiad położniczy, wywiad transfuzyjny: data ostatniej transfuzji krwi, grupa przetoczonej krwi, liczba przetoczonych jednostek krwi)

- dawca: grupa krwi w AB0 i RhD

- jednostka kierująca na badanie

- data i godzina pobrania próbki krwi

2. Krew biorcy:

2.1. zasada:

• róbę zgodności i wszystkie towarzyszące jej badania wykonuje się z próbki krwi pacjenta, oddzielnie w tym celu pobranej

• próbka krwi (2-5: od niemowląt i dzieci; 5-8 ml od pozostałych osób) musi być opisana w następujący sposób:

- nazwisko i imię (drukowanymi literami)

- datę urodzenia lub PESEL

- datę i godzinę pobrania krwi

3. Krew dawcy:

• do próby zgodności służy próbka krwi z segmentu drenu odciętego od pojemnika z KKCz

3.1.jeżeli:

- w badaniu przeglądowym u biorcy nie wykryto przeciwciał odpornościowych

- jeżeli brak informacji o uodpornieniu w przeszłości

- jeżeli u biorcy nie stwierdza się autoprzeciwciał typu ciepłego0

to do przetoczenia dobiera się krew od tzw. przypadkowego dawcy zgodnego w układzie AB0 i w antygenie RhD z biorcą.

3.2. krew od dawcy wyselekcjonowanego dobiera się:

• biorcom, u których wykryto (obecnie lub w przeszłości) alloprzeciwciała odpornościowe bez antygenu odpowiadającego przeciwciałom, zgodną fenotypowo w układzie Rh i antygenie K

• biorcom, u których wykryto przeciwciała typu ciepłego (BTA+) zgodną fenotypowo w układzie Rh i antygenie K.

4. Badania podczas wykonywania próby serologicznej zgodności biorcy i dawcy przed przetoczeniem krwi:

• kontrola antygenów układu AB0 u dawcy i biorcy

• kontrola antygenu RhD u biorcy, a gdy biorca jest RhD-ujemny - również kontrola antygenu RhD u dawcy

• wykonanie właściwej próby zgodności: badanie surowicy biorcy z krwinkami dawców w teście PTA-LISS

• badanie przeglądowe surowicy biorcy testem PTA-LISS w kierunku obecności alloprzeciwciał odpornościowych

• ustalenie swoistości wykrytych przeciwciał odpornościowych.

5. Próbki biorcy i dawcy po wykonaniu badania należy przechowywać przez 5 dni w lodówce w temp. 4 - 6 ^oC.

6. Próba zgodności jest ważna przez 48 godzin od momentu pobrania krwi

od biorcy.

7. Odczytywanie i interpretacja wyników próby zgodności:

1. .Próba zgodna:

• brak alloprzeciwciał do antygenów krwinek dawcy

• brak alloprzeciwciał do antygenów krwinek wzorcowych

7.2.Niezgodność w próbach zgodności:

• alloprzeciwciała:

- częstość alloimmunizacji u biorców krwi: 1-3,5%

- częstość alloimmunizacji u wielokrotnych biorców : do 34%

• autoprzeciwciała (+allprzeciwciała):

- u chorych z NAIH typu ciepłego (często) i typu zimnego (rzadko)

7.3. Postępowanie po stwierdzeniu aglutynacji z krwinkami dawcy i wzorcowymi lub tylko z jednymi z nich obecność alloprzeciwciał

- ustalić swoistość

- dobrać krew

- wykonać autokontrolę:

- wynik dodatni obecność autoprzeciwciał BTA u biorcy;

- wynik ujemny obecność wieloswoistych przeciwciał (skierowanych do kilku antygenów) lub przeciwciał do powszechnego antygenu (skierowane do antygenu występującego w populacji z częstością >99%).

7.3.1. Poszukiwanie krwi dla biorców z allprzeciwciałami do antygenu powszechnego:

• jeżeli przeciwciała o znaczeniu klinicznym - zawsze krew antygenowo ujemna:

1. poszukiwanie dawcy wśród najbliższej rodziny→rodzeństwo

2. autotransfuzja

3. poszukiwanie w międzynarodowym rejestrze dawców o bardzo rzadko występującym fenotypiefenotypem

• jeżeli przeciwciała nie zawsze klinicznie znaczące:

1. poszukiwanie dawcy wśród najbliższej rodziny→rodzeństwo

2. autotransfuzja

3. ocena przeciwciał w teście czynnościowym w reakcji z krwinkami niezgodnymi antygenowo

7.3.1.Testy czynnościowe do oceny stopnia interakcji pomiędzy krwinkami czerwonymi opłaszczonymi przeciwciałami a monocytami:

• test erytrofagocytozy (MMA): procent fagocytujących i/lub adherujących monocytów:

- <5%: wynik ujemny - niewielkie ryzyko hemolizy

- 6%-20%: wynik slabo dodatni - ryzyko hemolizy, ale nie zagrażającej życiu biorcy

- >20%: wynik dodatni - wyklucza się przetaczanie niezgodnej antygenowo krwi

• test cytotoksyczności zależnej od przeciwciał (ADCC)

• test chemiluminescencji (CLT).

IX. Zasady i odstępstwa od zasad stanowiące serologiczną podstawę krwiolecznictwa:

1. Zasady:

1.1. Przetacza się krew zgodną w zakresie antygenów z układu AB0 i antygenu D z układu Rh

1.2. Przetaczana krew nie może zawierać antygenu:

• reagującego z przeciwciałami biorcy

• odpowiedzialnego za stwierdzoną alloimmunizację w przeszłości

1. 3. W celu zapobiegania dalszej immunizacji

• chorym, którzy kiedykolwiek wytworzyli alloprzeciwciała odpornościowe

• chorym, u których stwierdza się autoprzeciwciała aktywne w temperaturze 37°C

należy dobierać krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i zgodną w antygenie K z układu Kell

1. 4. Osobom płci żeńskiej do okresu menopauzy należy w miarę możliwości oznaczać antygen K i jeżeli jest on nieobecny, dobierać krew K ujemną

1. 5. Próbę zgodności należy wykonywać również w przypadkach zaleconego przetoczenia KKP i koncentratu granulocytów z domieszką krwinek czerwonych (>5 ml), na którą wskazuje czerwonawe zabarwienie tych składników.

2. Odstępstwa od zasad:

2.1. Dobieranie do przetoczenia KKCz grupy 0 chorym innej grupy jest dopuszczalne w następujących okolicznościach:

• stany zagrażające życiu, gdy brak krwi jednoimmiennej

• obecność alloprzeciwciał odpornościowych, przy braku zgodnej krwi jednoimiennej

• bardzo słaba ekspresja antygenu A lub B, albo trudności w określeniu grupy AB0

2.2. Brak krwi RhD-ujemnej jednoimiennej w układzie AB0 - przetaczać krew grupy 0RhD-ujemną

2.3. Dobieranie do przetoczenia KKCz grupy A lub B chorym grupy AB - gdy brak krwi jednoimiennej

2.4. Dobieranie krwi do masywnych przetoczeń (masywne przetoczenie - przetoczona objętość krwi w ciągu 24 godzin jest równa objętości krążącej u chorego):

• sprawdzenie zgodności w układzie AB0 biorcy i dawców

• sprawdzenie RhD biorcy i dawców

• nie wykonuje się właściwej próby zgodności.

2.5. Etapy dobierania krwi do pilnej transfuzji w nagłych przypadkach:

• sprawdzenie zgodności w układzie AB0 biorcy i dawców

• sprawdzenie RhD biorcy i dawców

• wydanie krwi do przetoczenia

• wykonanie właściwej proby zgodności

• wykonanie badania w kierunku obecności alloprzeciwicał odpornościowych z zestawem krwinek wzorcowych

3. proba zgodności serologicznej wykonywana jest przed przetaczaniem:

• KPK

• KKCz

• PKKCz

• UKKCz

• NKKCz

• KG

• KKP z >5%krwinkami czerwonymi

• KKCz z autotransfuzji

X. Zasady przetaczania osocza:

związane z występowaniem przeciwciał naturalnych: anty-A (grupa B), anty-B (grupa A), anty-A i anty-B (grupa 0)

XI. Zasady przetaczania KKP:

1. Należy przetaczać KKP zgodne w antygenach układu AB0 i RhD

2. W przypadku braku zgodnego KKP w AB0 zaleca się:

• ocenić miano przeciwciał naturalnych u dawcy

• zredukować objętość osocza do ok. 90%

• zastąpić osocze płynem uzupełniającym lub osoczem grupy AB

• lub przemyć KKP i zawiesić w soli fizjologicznej → wykonać PKKP

3. Niezgodność w RhD nie ma wpływu na skuteczność przetaczanych KKP, ale w przypadku przetaczania KKP od RhD+dodatniego dawcy RhD-ujemnemu biorcy istnieje ryzyko wytworzenia pzreciwicał anty-RhD u biorcy → należy: podać immunoglobulinę anty-RhD biorcy w dawce od 50 µl (KKP uzyskane metoda manualną) do 100 µl (KKP z aferezy).

XII. Ocena skuteczności przetaczanych składników krwi:

1. KKCz:

• wzrost poziomu Hb o 1 g/dl po przetoczeniu 1 j. KKCz

• wzrost wartości Ht o 3-4%

1. KKP:

• ocena kliniczna: ustapienie krwawień, brak nowych wybroczyn lub wylewów podskórnych śluzówkowych

• ocena wzrostu liczby krwinek płytkowych po przetoczeniu poprzez obliczenie:

- absolutnego wzrostu płytek krwi - AP

- procentowego wzrostu płytek krwi - PPR

- skorygowanego wskaźnika wzrostu płytek krwi - CCI

• wzrost płytek krwi o 10x10⁹/l po 1 godzinie

• wzrost płytek krwi o 5x10⁹/l po 24 godzinach

XIII. Choroba hemolityczna płodu / noworodka:

1. W końcowym okresie ciąży, a szczególnie podczas porodu, krwinki płodowe mogą dostać się do krążenia matki - powstaje ryzyko uodpornienia matki antygenami dziecka - rezultat: choroba hemolityczna płodu/noworodka (ChHP/N).

2. Czynniki wpływające na działanie alloprzeciwciał matki:

• klasa (tylko IgG) i podklasa przeciwciał (IgG1, IgG3, IgG1+IgG3)

• ilość allprzeciwciał (narastanie miana)

• ekspresja antygenu na krwinkach płodu

• szybkość przechodzenia przez łożysko

• wydajność usś płodu

• przeciwciała blokujące matki (zdolne do blokowania receptorów makrofagów).

3. Badania immunohematologiczne w diagnostyce ChHP/N:

należy rozpocząć wcześnie w okresie prenatalnym, aby wyodrębnić ciąże z ryzykiem ChHP do diagnostyki wewnątrzmacicznej, umożliwiającej rozpoczęcie leczenia oraz rozwiązanie ciąży w optymalnym dla dziecka czasie.

1. Do 12 tyg. ciąży - wszystkie kobiety:

- grupa krwi AB0 i Rh

- alloprzeciwciała odpornościowe (obecne alloprzeciwciała: identyfikacja, systematyczna kontrola poziomu p/ciał, badania krwi ojca dziecka, kwalifikacja do wewnątrzmacicznej diagnostyki)

2. W 28 tyg. ciąży - wszystkie kobiety:

- alloprzeciwciała odpornościowe (obecne przeciwciała: diagnostyka ChHP/N).

3. Po porodzie:

kobiety RhD-ujemne: badania kwalifikacyjne do podania IgG anty-RhD

kobiety RhD+dodatnie: alloprzeciwciała odpornościowe, gdy dziecko wymaga leczenia krwią.

4. Profilaktyka konfliktu RhD - polega na podaniu kobietom RhD-ujemnym przeciwciał anty-RhD (IgG1 i IgG3) w celu zahamowania pierwotnej odpowiedzi immunologicznej na antygen D Rh dodatniego płodu (20 µg anty-D/1 ml krwinek n/p) po wykonaniu badań kwalifikacyjnych (domięśniowo do 72 godz. ):

w krwi matki: - badanie przeciwciał anty-RhD za pomocą PTA-LISS

w krwi pępowinowej: - oznaczenie antygenu RhD układu Rh; - BTA.

5. Do podania immunoglobuliny kwalifikowane są kobiety RhD-ujemne, u których nie wykryto w PTA-LISS przeciwciał anty-RhD i której dziecko jest RhD+dodatnie z ujemnym wynikiem BTA.

5.1. Po urodzeniu dziecka RhD+dodatniego:

• 150 µg, jeżeli poród był fizjologiczny,

• 300 µg, jeżeli poród był patologiczny (np. cięcie cesarskie, ręczne wydobycie łożyska, poród martwego płodu),

• 300 - 450 µg po skrwawieniu płodu do krwioobiegu matki - wskazane ustalenie wielkości przecieku przezłożyskowego i odpowiednie dobranie dawki,

• po porodzie mnogim - tyle dawek ile dzieci.

5.2.Po:

-poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży,

-amniopunkcji diagnostycznej,

-usunięciu ciąży pozamacicznej,

-urazu brzucha

-w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego z krwawieniem z dróg rodnych: 50 µg do 12 tygodnia ciąży; 150 µg po 12 tygodniu ciąży.

5.3. Podczas ciąży:

300 µg w 28 tygodniu ciąży po wykonaniu badania przeciwciał anty-RhD (PTA-LISS) kobietom RhD-ujemnym, u których nie wykryto przeciwciał anty-RhD i której partner=ojciec dziecka jest RhD+dodatni.

Kwalifikacja do podania immunoglobuliny anty-D po porodzie obejmuje tylko badanie antygenu RhD u dziecka. Po urodzeniu RhD+dodatniego dziecka należy podać kobiecie powtórnie odpowiednią dawkę immunoglobuliny anty-RhD bez wykonywania badania przeciwciał anty-RhD i BTA u noworodka.

XIV. Niedokrwistości autoimmunohemolityczne

1.Przyczyny niedokrwistości hemolitycznej:

• wewnątrzkrwinkowe: wrodzone defekty (błony, enzymów, hemoglobiny); nabyte

(nocna napadowa hemoglobinuria)

• pozakrwinkowe: immunologiczne.

2. Niedokrwistości immunohemolityczne:

• Zależne od alloprzeciwciał:

- ChHP/N

- reakcja poprzetoczeniowa

• Zależne od autoprzeciwciał.

3. Etiologia NAIH:

Pierwotne (ok. 20%) - przyczyny nieznane

Wtórne (ok. 80%) - przyczyny:

- zakażenia

- choroby limfoproliferacyjne (np. chłoniaki nieziarnicze)

- choroby autoimmunologiczne (np. RZS, małopłytkowość)

- choroby nowotworowe (jajnika u kobiet, płuc i prostaty u mężczyzn - predyspozycje do wytwarzania autoprzeciwciał)

4. Częstość występowania typów NAIH:

• typ ciepłego: 45 - 70%

• choroba zimnych aglutynin: 16 - 35%

• napadowa zimna hemoglobinuria: 1 - 2%

• typ mieszany: 8%

• NIH lekozależne: 12%

5. Przetaczanie krwi u chorych z NAIH:

• autoprzeciwciała powodują skrócenie przeżycia krwinek czerwonych własnych, krwinek przetoczonych oraz mogą „maskować” alloprzeciwciała

• ok. 70% wszystkich NAIH jest związana z autoprzeciwciałami typu ciepłego

i wtedy próby zgodności są dodatnie.

• 10 % NAIH stanowią autoprzeciwciała typu zimnego - próby zgodności w temperaturze 37st.C są ujemne;

• przy określeniu alloprzeciwciał podaje się krew zgodną fenotypowo w układach Rh i Kell bez antygenu, dla którego wytworzone zostały przeciwciała;

6. Serologiczne cechy NAIH:

1. Typ ciepły:

Optymalna temp. reakcji: 37 st.C

Najczęściej występująca klasa Ig: IgG

Rodzaj aktywności serologicznej: niekompletne

Swoistość antygenowa: Rh, rzadko Kell, LW, LU

2. Zimne aglutyniny:

Optymalna temp. reakcji: 0 st.C - 4st.C

Najczęściej występująca klasa Ig: IgM

Rodzaj aktywności serologicznej: kompletne

Swoistość antygenowa: I, i

3. NZH

Optymalna temp. reakcji: 0 st.C - 4st.C (wiązanie przeciwciał), 37 st.C (hemoliza)

Najczęściej występująca klasa Ig: IgG

Rodzaj aktywności serologicznej: hemolizyny dwufazowe

Swoistość antygenowa: P

4. Niedokrwistości hemolityczne indukowane lekami:

Trzy mechanizmy :

1. adsorpcja leku (hapteny)autoprzeciwciała + lek hemoliza pozanaczyniowa

2. kompleksy immunologiczne aktywacja dopełniacza hemoliza wewnątrznaczyniowa

3.wytworzenie autoprzeciwciał pod wpływem leku.

XV. Metody pobierania krwi

1. Pobieranie krwi metodą konwencjonalną:

jednorazowo pobiera się 450 ml krwi pełnej, która zawiera krwinki czerwone, krwinki płytkowe, krwinki białe i osocze.

Krew pobiera się z pojedynczego wkłucia do żyły, do jednorazowych pojemników z tworzywa sztucznego.

2. Hemafereza - afereza.

Pobieranie preparatów metodą aferezy:

Zabiegi wykonuje się przy pomocy urządzeń zwanych separatorami komórkowymi, które umożliwiają pobieranie od dawcy tylko wybranych składników krwi.

2.1. Rodzaje hemaferez:

• Zabieg leczniczy - usunięcie z krążenia czynnika patologicznego:

- cytafereza

- plazmafereza

• Zabieg preparatywny:

- cytafereza

- plazmafereza

2.2. Przypuszczalne mechanizmy leczniczego działania aferezy leczniczej:

Eliminacja lub redukcja:

1. leukocytów

2. krwinek płytkowych

3. nieprawidłowych erytrocytów, zastępowanych następnie krwinkami zdrowymi

4. immunoglobulin powodujących nadmierną lepkość

5. autoprzeciwciał

6. krążących kompleksów immunologicznych

7. obecnych w surowicy czynników nasilających uszkodzenie tkanek np. dopełniacz i fibrynogen

W ten sposób można pobierać:

osocze (plazmafereza); płytki krwi, krwinki czerwone, krwinki białe (cytafereza).

2.3. Pobieranie osocza - plazmafereza:

jednorazowo pobiera się 600ml osocza,

- stosuje się zestawy jednorazowego użytku,

- zabieg trwa ok. 30 minut.

- osocze można oddawać tą metodą co 2 tygodnie, 20 razy w roku.

2.4. Pobieranie płytek krwi - trombafereza:

jednorazowo pobiera się 300-400 ml płytek zawieszonych w osoczu,

- stosuje się zestawy jednorazowego użytku,

- zabieg trwa od 1 do 2 godzin.

- płytki można oddawać tą metodą co 1 miesiąc.

2.5. Pobieranie krwinek czerwonych - erytroafereza:

jednorazowo pobiera się 600 ml krwinek czerwonych,

- stosuje się zestawy jednorazowego użytku,

- zabieg trwa ok. 1,5 godziny

- krwinki czerwone można oddawać co sześć miesięcy.

2.6. Pobieranie krwinek białych - leukafereza:

jednorazowo pobiera się 200 ml

- stosuje się zestawy jednorazowego użytku,

- zabieg trwa 2 godziny.

- krwinki białe można oddawać tą metodą co 1 miesiąc.

3. Alternatywne postępowanie wobec allogenicznych przetoczeń krwi - transfuzja autologiczna -
przetoczenie każdej jednostki krwi i/lub jej składnika, którego biorcą jest jednocześnie dawcą tego preparatu.

Sposób pobierania:

• Krew do celów autotransfuzji może być pobierana co 3-7 dni

• Ostatnie pobranie co najmniej 72 godziny przed planowanym zabiegiem

• Czas przechowywania 35 dni, w pojemnikach z płynami wzbogacającymi do 42 dni

3.1. Donacja przedoperacyjna - kwalifikacja

• Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu ustala lekarz prowadzący z lekarzem nadzorującym zabieg

• Osoby kwalifikowane do donacji przedoperacyjnych nie muszą spełniać wszystkich kryteriów wymaganych dla ogółu krwiodawców

• Czynnikiem decydującym jest stan zdrowia pacjenta

• Nie obowiązują normy wieku

• W przypadku osób starszych (po 70 roku życia) - ocena stanu układu sercowo-naczyniowego i krążenia mózgowego.

• Dzieci - kwalifikacja za pisemną zgodą rodziców.

• Nie jest ściśle określona dolna granica wieku, jednak dzieci ważące poniżej 10 kg nie powinny być kwalifikowane do autotransfuzji ze względu na trudności techniczne w pobraniu krwi (dostęp do żyły) i brak współpracy dziecka.

• Dopuszczalne jest pobieranie krwi od kobiet w ciąży w celu transfuzji autologicznej lub transfuzji dopłodowej, która traktowana jest jak transfuzja autologiczna.

• Warunkiem pobrania krwi jest prawidłowy przebieg ciąży i uzyskanie zgody lekarza prowadzącego ciążę.

Objętość donacji a masa ciała

• > 50 kg 450 ± 45 ml

• < 50 kg objętość pojedynczego krwioupustu nie powinna przekraczać 12% objętości krwi krążącej (około 8 ml/kg)

• W przypadku dzieci ważących 10−20 kg zwykle konieczne jest skompensowanie utraconej objętości krwi przetaczaniem płynów infuzyjnych (osoczozastępczych).

Wskazania do transfuzji autologicznej :

1. Zabezpieczenie krwi dla chorych z tzw. rzadkimi grupami krwi.

2. Zabezpieczenie krwi dla biorców z ciężkimi powikłaniami potransfuzyjnymi w wywiadzie.

3. Unikanie trudności i powikłań występujących u chorych z przeciwciałami.

4. Zabezpieczenie w krew chorych odmawiających leczenia ze względów religijnych.

5. Zabezpieczenie w krew izolowanych lub oddalonych grup ludności.

6. Wykorzystanie znacznej objętości własnej krwi utraconej podczas lub po operacji.

7. Wprowadzenie nowoczesnych zasad leczenia krwią w wybranych operacjach chirurgicznych.

Przeciwwskazania do donacji przedoperacyjnych

• Stężenie hemoglobiny poniżej 10 g/dl

• W przypadkach, gdy stężenie hemoglobiny wynosi 10−11g/dl, wskazania ustala się indywidualnie i zależnie od:

- liczby wymaganych donacji

- przyczyny niedokrwistości

• Obecność znaczników chorób zakaźnych przenoszonych drogą przetoczeń (w uzasadnionych przypadkach lekarz może jednak dopuścić do pobrania krwi w celu transfuzji autologicznej)

• Aktywne zakażenie bakteryjne.

• Choroba serca:

- nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do zabiegu

- decyzja o autotransfuzji po konsultacji kardiologicznej.

• Jako bezwzględne przeciwwskazania wymienia się:

- niestabilną choroba wieńcową

- ciężkie zwężenie aorty

- niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

- sinicze wady serca

- przebyty w ostatnim czasie (6 miesięcy) zawał serca

- niewydolność krążenia mózgowego.

- ciężkie choroby neurologiczne, np. padaczka, guz mózgu.

U osób oddających krew do autotransfuzji należy wykonać:

• oznaczenie grupy krwi w układzie AB0 i antygenu D z układu Rh

• badanie w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych przeciwko krwinkom czerwonym (na wypadek konieczności przetoczenia krwi allogenicznej)

• badania w kierunku nosicielstwa kiły i chorób wirusowych (HBsAg, przeciwciała anty-HIV 1/2, przeciwciała anty-HCV).

• nie ma potrzeby badania we krwi przeznaczonej do transfuzji autologicznej materiału genetycznego wirusów HIV, HBV i HCV metodami biologii molekularnej.

Zalety autotransfuzji:

1. Eliminacja chorób przenoszonych przez krew.

2. Eliminacja ryzyka alloimmunizacji.

3. Eliminacja powikłań poprzetoczeniowych.

4. Stymulacja erytropoezy.

5. Zmniejszenie liczby transfuzji allogenicznych.

6. Zabezpieczenie w krew planowanych zabiegów chirurgicznych.

7. Zapewnienie spokoju psychicznego pacjenta

Wady:

1. Narażenie pacjenta na wystąpienie niedokrwistości i hipowolemii w okresie przedoperacyjnym.

2. Nie wyklucza zakażeń bakteryjnych.

3. Nie wyklucza ryzyka błędu w: dokumentacji, identyfikacji „dawcy”, oznakowaniu krwi konserwowanej.

4. Strata pobranej krwi w przypadku przesunięcia terminu lub odstąpienia od operacji.

3.3. Rodzaje pobierania krwi autologicznej i autotransfuzji:

1. Przedoperacyjne donacje krwi autologicznej.

2. Śródoperacyjna hemodilucja normowolemiczna.

3. Śródoperacyjne odzyskiwanie krwi.

4. Pooperacyjne odzyskiwanie krwi.

5. Depozyt.

ad. 1: Przedoperacyjne donacje krwi autologicznej

- krew własną chorego pobiera się przed planowaną operacją i przechowuje do czasu, gdy zaistnieje potrzeba jej przetoczenia.

ad. 2: Śródoperacyjna hemodilucja normowolemiczna (ŚHN)

• pobranie bezpośrednio przed operacją pełnej krwi od chorego z jednoczesnym wyrównaniem objętości krwi krążącej roztworem krystaloidów (3 ml na 1 ml pobranej krwi) lub koloidów np. dekstranu, skrobi, żelatyny, albumin (1 ml na 1 ml pobranej krwi)

zalety:

1. Mniejsza utrata erytrocytów chory traci śródoperacyjnie krew o niższym Ht.

2. Nagły spadek erytrocytów: rzut serca, lepkość krwi opór obwodowy.

3. KPK: temp. pok.+ 8 godz. od pobranianiewielki liczby płytek i czynników krzepnięcia.

4. Mniej kosztowna od innych metod pobierania krwi.

5. Wyklucza możliwość administracyjnego błędu .

wady:

1. Zaangażowanie personelu bloku operacyjnego do czynności związanych z pobieraniem krwi ( do 3 j.) i przetoczeniem krystaloidów lub koloidów przed zabiegiem.

2. Zwrotne przetoczenie pobranych jednostek krwi -

w odwrotnej kolejności niż pobranie (1-wsza j. pobrana a ostatnia przetoczona zawiera krew o najwyższych wartościach: Ht, stężenia osoczowych czynników krzepnięcia i liczby Plt) - zanim chory opuści salę operacyjną.

ad. 3: Śródoperacyjne odzyskiwanie krwi (ŚOK) -

procedura odzyskiwania i zwrotnego przetaczania krwi (w ciągu 6 godzin przy użyciu mikrofiltrów ) w trakcie zabiegu operacyjnego przy użyciu programowanej aparatury pobierającej wynaczynioną krew, płuczącej ją oraz zagęszczającej erytrocyty.

ad. 4: Pooperacyjne odzyskiwanie krwi (POK) -

zbieranie krwi z drenażu chirurgicznego i zwrotne jej przetoczenie po preparatyce lub bez niej w ciągu 6 godzin od rozpoczęcia procedury zbioru

wady:

1. wolna hemoglobina

2. zrąb erytrocytów

3. tłuszcz szpikowy

4. czynniki drażniące

5. cząstki tkanek

6. produkty degradacji fibrynogenu

7. aktywowane czynniki krzepnięcia i układu dopełniacza.

ad. 5: Depozyt -

Krew autologiczna pobrana od osób narażonych na immunizację do antygenów o bardzo wysokiej częstości występowania oraz od osób, które wytworzyły przeciwciała do wielu antygenów - bank krwinek mrożonych.

XIV. Zakres badań kwalifikujących:

Badania przedmiotowe.

Badania laboratoryjne:

- stężenie Hb (1, 2, 3)

- liczba krwinek płytkowych (2, 3)

- liczba krwinek białych (2, 3)

- znaczniki wirusów przenoszonych przez krew (1, 2)

- odczyny kiłowe (1, 2)

- wartość Ht (3)

- skład %-owy krwinek białych (3)

- stężenie białka całkowitego (3)

1: przed/po każdą donacją

2: przed/po zabiegiem tromb- i leukaferezy

3: raz w roku.

3. Czas ważności wyników badań:

• wyników badań parametrów hematologicznych wynosi 7 dni;

• wyników badań znaczników czynników zakaźnych przenoszonych przez krew ważne są tylko w dniu oddania krwi.

XV. Częstość, rodzaj i objętość donacji:

1. Krew pełna:

- kobiety: 4xrok, mężczyźni: 6xrok - przerwa 8 tygodni

- jednorazowo: 450±45 ml

2. Osocze:

- 15 l / rok

- plazmafereza manualna (podwójna tj. 400 ml) 30xrok

- plazmafereza automatyczna (potrójna) 20xrok - przerwa 2 tygodnie między

plazmaferezami i 8 tygodni po pobraniu krwi pełnej

3. Zabiegi aferezy inne niż w 3: 12xrok - przerwa 4 tygodnie.

XVI. Krew i jej składniki oraz preparaty osoczopochodne:

1. Składniki czerwonokrwinkowe:

- Krew Pełna Konserwowana (KPK)

- Koncentrat Krwinek Czerwonych (KKCz)

- KKCz pozbawiony kożuszka leukocytarno-płytkowego (KKCz bez koż. l.-pł.)

- Ubogoleukocytarny KKCz (UKKCz)

- Przemywany KKCz (PKKCz)

- Krew Pełna Rekonstytuowana (KPR)

- Mrożony KKCz (MKKCz)

- Napromieniowany KKCz (NKKCz)

- Neocyty

2. Składniki płytkowe:

- Koncentrat Krwinek Płytkowych (KKP)

- Ubogoleukocytarny (UKKP)

- Mrożony KKP (MKKP)

- Przemywany KKP (PKKP)

3. Składniki granulocytarne:

- Koncentrat Granulocytarny (KG)

4. Osocze i preparaty osoczopochodne:

- osocze świeżo mrożone

- osocze mrożone

- krioprecypitat

- Albumina

- immunoglobulina

- czynniki krzepnięcia: koncentrat czynnika VIII, koncentrat czynnika IX.

KREW PEŁNA KONSERWOWANA ( KPK ):

objętość: 450 ml krwi + 63 ml płynu konserwującego

wskazania: ograniczone tylko do następujących sytuacji:

- masywne krwawienia z utratą >25% objętości krwi krążącej

- transfuzja wymienna u noworodków

KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH ( KKCz ):

otrzymywany przez odwirowanie 1 j. KPK i usunięcie 200-330 ml osocza

objętość: 250 ml

Ht: 65 - 75%

termin ważności: do 42 dni

temperatura przechowywania: od +2 do +6°C

- efekty po przetoczeniu: przetoczenie 1 j. KKCz po 24 godzinach powoduje wzrost:

Hb o 1 g/dl; Ht o 3 - 4%.

KKCz POZBAWIONY KOŻUSZKA LEUKOCYTARNO-PŁYTKOWEGO
( KKCz bez koż.l.-pł.):

preparat otrzymany przez usunięcie znad frakcji krwinek czerwonych warstwy kożuszka leukocytarno-płytkowego wraz z towarzyszącą mu niewielką ilością osocza i krwinek czerwonych

UBOGOLEUKOCYTARNY KONCENTRAT KRWINEK CZERWONYCH ( UKKCz ):

jest to preparat uzyskany przez usunięcie powyżej 99% leukocytów, płytek krwi i mikroagregatów z 1 j. KKCz przy użyciu specjalnych filtrów;

- zmniejsza ryzyko alloimmunizacji z antygenami HLA

- eliminuje ryzyko działania immunomodulacyjnego krwi i poprzetoczeniowego zakażenia CMV.

PRZEMYWANY KKCz ( PKKCz ):

preparat otrzymywany przez usunięcie osocza z 1 j. KPK i przemyte fizjologicznym roztworem NaCl: przemywanie KKCz ma na celu usunięcie przede wszystkim białek osocza; eliminuje część leukocytów, krwinek płytkowych i mikroagregatów, ale nie zabezpiecza przed alloimmunizacja antygenami HLA

- musi być przetoczony w ciągu 8 godzin od zakończenia produkcji preparatu.

KREW PEŁNA REKONSTYTUOWANA ( KPR ):

preparat uzyskany przez usunięcie osocza z 1 j. KPK grupy „0” i dodaniu do otrzymanego KKCz osocza grupy „AB” lub jednoimmiennego z grupą krwi biorcy.

MROŻONY KKCz ( MKKCz ):

preparat otrzymywany przez zawieszenie krwinek czerwonych w środku krioochronnym ( glicerol ) i zamrożeniu ich w ciekłym azocie w temp. od -80 do-190OC nawet przez okres 10 lat; przed użyciem krwinki czerwone są rozmrażane, przemywane roztworem 0,9% NaCl w celu odpłukania glicerolu i zawieszane w fizjologicznym roztworze NaCl.

NAPROMIENIOWANY KKCz ( NKKCz ):

preparat KKCz poddany działaniu dużej dawki promieniowania jonizującego ( 25-40 Gy ), które hamuje zdolność proliferacyjną limfocytów

Wskazania do przetaczania krwinek napromienianych

• Transfuzja wewnątrzmaciczna lub wymienna

• Noworodki o wadze urodzeniowej < 1250 g

• Wrodzone niedobory odporności - np. ciężki złożony zespół niedoboru odporności, zespół Wiskotta i Aldricha

• Przeszczep szpiku kostnego

• Chemioterapia i radioterapia w leczeniu nowotworów układu krwiotwórczego

• Zgodność HLA biorcy i dawcy (krewni I st.)

NEOCYTY:

preparat składający się z młodych krwinek czerwonych otrzymywany przez wirowanie KKCz i oddzielenie odpowiedniej warstwy krwinek

KONCENTRAT GRANULOCYTARNY ( KG ):

preparat otrzymywany metodą leukaferezy od jednego dawcy wcześniej stymulowanego sterydami lub z kożuszka leukocytarno-płytkowego

- zawiera > 1,0 x 10¹°/l granulocytów, różne ilości limfocytów, płytek i erytrocytów w 200-300 ml osocza

- muSI być przetoczony natychmiast po dostarczeniu do oddziału szpitalnego

KONCENTRAT KRWINEK PŁYTKOWYCH ( KKP ):

preparat otrzymywany metodą konwencjonalną z 1 j. krwi zawiera ≥ 0,6 x 10¹¹ krwinek płytkowych w 45 ml osocza lub metodą trombaferezy, który zawiera ≥ 3,0 x 10¹¹ krwinek płytkowych w 200 ml osocza

- termin ważności KKP: 3 dni w standardowych pojemnikach lub 5 dni w tzw. pojemnikach oddychających

- temperatura przechowywania: od +22 do + 24°C łagodnie mieszane

UBOGOLEUKOCYTARNY KKP ( UKKP ):

otrzymany metodą filtrowania przez specjalny filtr usuwający 99% leukocytów i mikroagregaty

MROŻONY KKP:

uzyskiwany przez zamrożenie KKP po dodaniu środka krioochronnego w temp. -80-190 st.C

- wskazania do przetoczenia - jak KKP, lecz efekt terapeutyczny mniejszy ze względu na duże straty płytek w trakcie rozmrażania

OSOCZE ŚWIEŻO MROŻONE ( FFP ):

uzyskiwane metodą plazmaferezy lub z 1 j. KPK przez odpowiednie wirowanie, oddzielenie i całkowite zamrożenie w temp. -70oC przed upływem 6 godzin od pobrania krwi, co powoduje zachowanie w nim wszystkich stabilnych czynników układu krzepnięcia, albuminy i globuliny oraz nie mniej niż 70% pierwotnej zawartości labilnych czynników układu krzepnięcia: cz.VIII i cz.V.

Rodzaje FFP

- FFP bez karencji

- FFP karencjonowane

- FFP poddane procesowi inaktywacji.

Karencjonowanie osocza i krioprecypitatu:

- stosowane w celu zmniejszenia możliwości przeniesienia zakażeń wirusowych przez eliminację tzw. okienka serologicznego

- dotyczy jedynie uzyskanych od dawców wielokrotnych składników krwi o długim okresie ważności, tj. FFP, osocza mrożonego, krioprecypitatu, osocza bez cz. VIII

- polega na: przechowywaniu składnika krwi przez co najmniej 16 tygodni i sprawdzeniu po tym czasie wyników oznaczeń markerów wirusów u dawcy, z którego krwi uzyskano dany składnik

OSOCZE MROŻONE:

uzyskiwane z 1 j. KPK przez odpowiednie wirowanie, oddzielenie i całkowite zamrożenie w temp. -70 st. C w czasie powyżej 6 godzin od pobrania krwi

KRIOPRECYPITAT:

wytwarzany przez powolne rozmrożenie 1 j. FFP w temp. +4 st. C, usunięcie osocza znad osadu krioglobulin i ponowne zamrożenie

- jest stężonym preparatem białek osocza nierozpuszczalnych w niskich temperaturach i zawiera średnio:

• 80-120 j. VIII:C

• 250 mg fibrynogenu

• 20-30% wyjściowego poziomu czynnika XIII

• 40-60% wyjściowego poziomu czynnika von Willebranda

PREPARATY OSOCZOPOCHODNE

ALBUMINA:

5%, 20% i 25% roztwór otrzymywany jest z osocza ludzkiego w procesie frakcjonowania zimnym alkoholem etylowym, a następnie ogrzewany przez 10 godz. w temp. +60°C zawiera 96% albuminy, 4% globulin i innych białek

- preparat należy przechowywać zgodnie z zaleceniami producenta: w temp. od +4°C do +6°C lub w temp. pokojowej w zaciemnieniu

KONCENTRAT CZYNNIKA VIII ( CZYNNIK ANTYHEMOFILOWY, CZ. VIII:C )

otrzymywany jest przez frakcjonowanie puli FFP lub metodami inżynierii genetycznej

- okres półtrwania w krążeniu biorcy wynosi 12 godzin

- wskazania do przetoczenia:

u chorych na hemofilię typu A z umiarkowanym lub ciężkim niedoborem czynnika VIII

KONCENTRAT CZYNNIKA IX

otrzymywany jest przez frakcjonowanie puli FFP lub drogą inżynierii genetycznej

1. zawiera śladowe ilości czynników II, VII, X i czynnik IX ( ok. 20-30% )

2. kompleks czynnika IX zawiera czynnik II, VII, X, IX ( 1 -5% ) i inne białka

- okres półtrwania w krążeniu biorcy wynosi 24-32 godziny

- wskazania do przetoczenia:

1. u chorych na hemofilię typu B

2. kompleks czynnika IX podaje się chorym z niedoborem czynnika VII lub X

IMMUNOGLOBULINA

uzyskiwana przez frakcjonowanie puli osocza ludzkiego lub IgG anty-D produkuje się z osocza krwiodawców uodpornionych krwinkami Rh dodatnimi

- preparaty dożylne zawierają > 90% IgG i śladowe ilości IgM i IgA

- okres półtrwania większości preparatów Ig w krążeniu biorcy wynosi 18 - 32 dni

XVII. BEZPIECZEŃSTWEM KRWI = HAEMOVIGILANCE
definicja:
zestaw procedur nadzoru stosowanych w związku z wystąpieniem:
*ciężkich niepożądanych zdarzeń
*ciężkich odczynów u biorców krwi lub u dawców
oraz podczas kontroli epidemiologicznej dawców.

Definicje niepożądanych zdarzeń:

Poważne niepożądane zdarzenie każdy przypadek związany z pobieraniem, badaniem, preparatyką, przechowywaniem, wydawaniem i przetoczeniem krwi i jej składników, który może prowadzić do zgonu, zagrażać życiu lub zdrowiu chorych a jego następstwem jest hospitalizacja, przedłużająca się hospitalizacja lub choroba;

Zdarzenie bliskie celu (near miss) zdarzenie (błąd), które zostało wykryte i usunięte przed przetoczeniem (RCKiK, szpital).

Niepożądane odczyny u dawców krwi lub u biorców:

niepożądane odczyny, czyli niezamierzone reakcje :

- u dawcy podczas lub po oddaniu krwi lub jej składników

- u biorcy podczas lub po przetoczeniu krwi lub jej składników.

Odczyny te mogą mieć różne nasilenie → ciężkie odczyny: prowadzące do zgonu, zagrożenia życia, utraty sprawności, choroby i hospitalizacji lub przedłużające pobyt w szpitalu.

Podział hemolitycznych powikłań poprzetoczeniowych w zależności od czasu:

- wczesne, najczęściej ostre, występujące podczas przetaczania krwi lub w ciągu 24 godzin od jego zakończenia

- opóźnione, występujące najczęściej po upływie 3 do 21 dni po przetoczeniu.

W zależności od miejsca, w którym przeważa niszczenie krwinek czerwonych hemoliza może być:

1. wewnątrznaczyniowa (swoistość przeciwciał: anty:-A, -B, -AB,

-H, -Le^a, -P): - niszczenie krwinek zależne od przeciwciał + aktywacja dopełniacza zakończona na C9 (MAC)

Cechy hemolizy wewnątrznaczyniowej:

- wzrost stężenia dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH)

- wzrost stężenia niesprzężonej (pośredniej) bilirubiny w surowicy

- spadek lub brak haptoglobiny

- pojawienie się we krwi wolnej hemoglobiny (po wyczerpaniu zdolności wiązania Hb przez haptoglobinę)

- wzrost urobilinogenu w moczu

- hemoglobinuria (przekroczenie zdolności resorpcyjnych kanalików nerkowych)

- hemosyderynuria (żelazo obecne w złuszczonych komórkach nabłonka kanalików nerkowych)

2. a. pozanaczyniowa (swoistość przeciwciał:anty-Rh, -Kell, -Kidd, -Duffy, -MNS, rzadziej z in. ukł. Grupowych) - niszczenie krwinek z aktywacją dopełniacza zakończoną na C3d odbywa się w wątrobie przy udziale makrofagów z receptorami C3

b. pozanaczyniowa - niszczenie krwinek bez aktywacji dopełniacza odbywa się w śledzionie przy udziale mononuklearnych komórek z receptorami Fc.

Cechy hemolizy pozanaczyniowej:

- sferocyty niszczenie przez komórki fagocytujące

- fragmenty krwinek czerwonych

- retikulocytoza

- obecność wielobarwliwych i jądrzastych krwinek czerwonych

- wzrost stężenia bilirubiny w surowicy (do 3- 4 mg/dl), z przewagą bilirubiny wolnej.

Niehemolityczne odczyny gorączkowe:

- przeciwciała skierowane do antygenów na krwinkach białych i płytkowych.

- objawy: gorączka, dreszcze, złe samopoczucie

- częste rozpoznanie -trzeba umieć rozróżniać od ostrej zagrażającej życiu reakcji poprzetoczeniowej

Odczyny anafilaktyczne:

- u chorych z niedoborem IgA, którzy wytworzyli przeciwciała anty-IgA po przetoczeniu kilku ml krwi lub osocza

- objawy: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, spadek ciśnienia

- chorym podawać: KKCz przemywany w celu usunięcia IgA

- pacjent nie może otrzymywać osocza ani preparatów osoczowych

TRALI:

- jedno z najcięższych powikłań poprzetoczeniowych

- krótko po przetoczeniu (zwykle do 1- 6 godzin po transfuzji, ale czasem po 2 dobach) występuje ostra niewydolność oddechowa, niekardiogenny obrzęk płuc bez objawów niewydolności krążenia (dreszcze, gorączka, sinica, kaszel, spadek lub wzrost ciśnienia)

- charakterystyczna cecha - ustępowanie TRALI w ciągu 48- 96 godzin od momentu pojawienia się objawów

- przyczyny: przeciwciała anty-HLA obecne u biorcy, które reagują a antygenami HLA dawcy lub przeciwciała anty-HLA dawcy reagujące z antygenami HLA biorcy lub przeciwciała obecne w przetaczanym preparacie do antygenów granulocytarnych na leukocytach biorcy.

Potransfuzyjna choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (TAGvHD):

- TAGvHD jest wywoływana przez żywe, immunokompetentne limfocyty zawarte w przetoczonym preparacie

- występuje u pacjentów z ciężkim niedoborem odporności do 30 dni od transfuzji.

- brak skutecznego leczenia

- zapobieganie TAGvHD - stosowanie krwinek napromieniowanych: napromieniowanie krwi lub KKCz dawką 25 - 50 Gy hamuje namnażanie się limfocytów nie wpływając na inne składniki preparatu, krwinki czerwone mogą być napromieniowane w ciagu 14 dni od daty pobrania i przechowywane potem do 28 dni od daty pobrania, krwinki przeznaczone do transfuzji wewnatrzmacicznych i masywnych transfuzji u noworodków musza być użyte w ciągu 48 godzin od napromieniowania (ryzyko hiperkalemii).

Postępowanie po stwierdzonym odczynie potransfuzyjnym:

W przypadku wystąpienia u pacjenta objawów nasuwających przypuszczenie wczesnego odczynu poprzetoczeniowego należy:

1. przerwać przetoczenie

2. powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie

3.sprawdzić wszystkie dane na pojemnikach i wyniki grupy krwi i próby zgodności

4.powiadomić Centrum i pracownię która wykonywała badania

pobrać próbki krwi z innego miejsca wkłucia (5 ml na antykoagulant i ok. 8-10 ml na skrzep)

6. przesłać do RCKiK (Pracowni Konsultacyjnej)

- wszystkie próbki sprzed transfuzji

-próbkę pobraną po transfuzji (inne miejsce wkłucia)

-pojemniki z krwią lub innymi składnikami krwi, osoczem.

W celu wyjaśnienia przyczyny odczynu poprzetoczeniowego wykonywane są następujące badania:

- bakteriologiczne - preparat bezpośredni, posiew przetaczanej krwi

- serologiczne - kontrola grup krwi w układzie AB0 i Rh u biorcy i dawców, powtórzenie próby zgodności, BTA, badanie eluatu i surowicy biorcy (z próbek pobranych przed i po przetoczeniu: na „skrzep” i EDTA) w kierunku obecności przeciwciał odpornościowych

- badanie surowicy biorcy w kierunku obecności przeciwciał antyleukocytarnych.

XVIII. Przeszczepianie krwiotwórczych komórek macierzystych (KKM)

Wielopotencjalne komórki macierzyste są zdolne do:

- samoodnowy = samoodtwarzania: jedna komórka może odtworzyć cały układ krwiotwórczy. Z powodu skracania czasu odtwarzania i zmniejszania ryzyka dla chorego przeszczepia się ich tysiące;

- namnażają się w szpiku, obecne są w krwi obwodowej, krążąc pomiędzy szpikiem różnych kości, co zapewnia jedność szpiku jako organu krwiotwórczego.

- można spowodować ich mobilizację ze szpiku do krwi obwodowej.

- odtwarzają się tylko w określonych miejscach (niszach)

- liczbę wolnych nisz zwiększa się niszcząc dotychczasową hematopoezę przez napromieniowanie, cytostatykami, albo mobilizując własne komórki chorego do krwi.

Źródła komórek macierzystych:

• embrion

• płód

• komórki osób dorosłych:

- szpik

- krew obwodowa

- mózg

- mięśnie szkieletowe

- wątroba

- skóra

- trzustka

- rogówka i siatkówka oka.

ŹRÓDŁA KKM stosowanych obecnie do przeszczepiania

Szpik, krew obwodowa, krew pępowinowa.

Szpik

pobiera się w znieczuleniu ogólnym z talerzy kości biodrowej przez aspirację na antykoagulant w stosunku 1 cz. antykoagulantu + 4 cz. szpiku w objętości 1,5 l w ciągu ok. 1 godziny

Krew obwodowa

stymulacja dawcy:

-czynnik wzrostu (G-CSF) (przy autoprzeszczepach wraz z czynnikiem wzrostu podaje się cytostatyki w celu zniszczenia komórek nowotworowych)

powodujący przemieszczanie się KKM ze szpiku do krwi automatyczna afereza: niezbędna ilość zabiegów wynosi od 2 do 4, czas trwania zabiegu: ok. 3 - 4 godz., ilość komórek CD 34+ wymagana do przeszczepienia: >2x106/ kg wagi ciała biorcy

Krew pępowinowa jako źródło KKM

- zawiera bardzo liczne hematopoetyczne komórki macierzyste

- jest materiałem transplantacyjnym stosowanym u pacjentów z:

. chorobami układu krwiotwórczego

. genetycznie uwarunkowanymi zespołami zależnymi od defektu komórki progenitorowej

. guzami litymi

Podział przeszczepiania KKM: autologiczny, allogeniczny, synergiczny.

Autologiczny:

- pobiera się KKM (szpik, krew obwodowa), usuwa komórki patologiczne (cytostatyki), leczy poza organizmem (terapia genowa) i podaje choremu.

Synergiczny:

przeszczepiany materiał jest zgodny pod względem antygenów HLA i AB0.

Jest możliwy u bliźniąt jednojajowych. Małe ryzyko wystąpienia choroby przeszczep przeciw gospodarzowi GvH.

Allogeniczny:

przeszczep pochodzący od innego osobnika. Występuje większa niezgodność w zakresie HLA i w układzie AB0 u biorcy i dawcy.

Przeszczepy allogeniczne od dawców rodzinnych są idealnie zgodne pod względem HLA i w znacznym stopniu niezgodne w genach nie-HLA np. w układzie AB0.

Przeszczepy od dawców niespokrewnionych zgodne w HLA w wybranych loci HLA , pozostała część genomu odmienna, włączając układ AB0.

PODZIAŁ NIEZGODNOŚCI W ALLOGENICZNYCH PRZESZCZEPACH KKM

- duża niezgodność

- mała niezgodność

- duża i mała niezgodność

- niezgodność w zakresie innych antygenów krwinek czerwonych.

Duża niezgodność:

polega na wprowadzeniu obcego antygenu AB0 dawca posiada antygeny A lub B, które nie są wykrywane na erytrocytach biorcy

W krążeniu biorcy występują alloprzeciwciała naturalne (izohemaglutyniny) skierowane do antygenów układu AB0 powstałych na przeszczepionych komórkach.

Mała niezgodność:

polega na wprowadzeniu obcych alloprzeciwciał naturalnych (izohemaglutynin) dawca nie posiada antygenu, który występuje u biorcy, natomiast w jego osoczu obecne są przeciwciała skierowane przeciwko antygenom krwinek czerwonych biorcy;

na krwinkach czerwonych biorcy znajdują się antygeny będące celem dla alloprzeciwciał naturalnych dawcy z preparatu KKM oraz alloprzeciwciał produkowanych przez przeszczepiające się limfocyty dawcy.

Duża i mała niezgodność:

polega na wprowadzeniu obcych antygenów grupowych i alloprzeciwciał naturalnych.

PODZIAŁ OKRESÓW TRANSPLANTACYJNYCH

- okres przedtransplantacyjny - rozpoczyna się od momentu zakwalifikowania biorcy do przeszczepu do dnia wykonania przeszczepu.

- okres okołotransplantacyjny - rozpoczyna się z chwilą rozpoczęcia transplantacji i trwa do uzyskania stabilnego stanu pacjenta i przyjęcia przeszczepu. Chimeryzm (obecność u tego samego osobnika dwóch genetycznie różnych linii komórkowych) mieszany.

- okres potransplantacyjny- stwierdzenie przyjęcia przeszczepu i wykazanie produkowania linii komórkowych charakterystycznych dla dawcy przeszczepu. Zniknięcie antygenów czerwonokrwinkowych biorcy przeszczepu. Chimeryzm pełny.

XIX. Czynniki zakaźne przenoszone przez krew

Przeciwwskazania czasowe z oddawania krwi
ze względu na niebezpieczeństwo przeniesienia zakażeń prze krew i jej składniki

- zabiegi operacyjne

- wykonywane tatuaże i inne przekłucia ciała

- akupunktura

- przetoczona krew

- zabiegi endoskopowe

- odbywanie kary więziennej

- pobyt w krajach o dużej częstotliwości występowania nosicieli wirusa HIV.

Przeciwwskazania stałe ze względu na zakażenia przenoszone drogą krwi

- przebyte zapalenia wątroby typu B, C, HIV 1 /2

- przebyta żółtaczka o nieznanej etiologii

- gąbczaste zwyrodnienie mózgu np. vCJD w rodzinie lub przeszczepy rogówki, opony twardej lub leczenie hormonami wzrostu

- zachowania seksualne - grupy podwyższonego ryzyka zakażenia czynnikami przenoszonymi przez krew

- kiła

Diagnostyka zakażeń w krwiodawstwie polskim:

po zakończeniu donacji pobierane są próbki do badań kwalifikujących krew i jej składniki do przetoczenia: wyniki badań muszą być ujemne, aby zakwalifikować krew do użytku klinicznego.

Zakres badań przeglądowych wykonywanych w Polsce:

- Przeciwciała

anty-HCV

anty-HIV

anty-CMV (krew dla niektórych ośrodków przeszczepowych)

- Antygen

HBsAg

- Kwasy nukleinowe

RNA HCV

RNA HIV

DNA HBV

DNA Parvo B19 (osocze do produkcji Ig anty-D)

Wirusy przenoszone drogą krwi:

Wirusy powszechnie chorobotwórcze:

zapalenia wątroby: HBV, HCV

upośledzenia odporności: HIV

Wirusy chorobotwórcze w pewnych warunkach:

cytomegalii: CMV

parvowirus B19

wirus Epsteina-Barr: EBV

mięsaka Kaposiego: HHV-8

Wirusy chorobotwórcze w pewnych regionach:

białaczki/chłoniaka: HTLV 1,2

Zachodniego Nilu: WNV

Wirusy nie chorobotwórcze:

GBV-C

TTV.





6

---