07 Informacje uzyskane od świadka wypadku

..dnia

INFORMACJE

uzyskane od świadka

Zespół powypadkowy powołany przez ...............................................................................

w składzie następującym:

a)    ........................................................................................................................

b)    ........................................................................................................................

•vt*e    *.nos*/>>ka»

c)    ........................................................................................................................

iVTte rtATtlftte J*\*łl»***Ą‘

do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w dniu........................................................o godz.

w .................................................................................................................................

ivncpaa

zebrał od świadka:

iVnc

córki/syna ........................................................................................................................

urodzonego......................................................................................PESEL ................................

itftfj i mąjtcc trcćectiĄi

zamieszkałego ..................................................................................................................

r<ttą«cc cju* *1 k%*

zatrudnionego w................................................................na stanowisku ...................................

(<r*&ec zjffu&imna}    ,^,*\*w*x**k»

od dnia ............................................................................................................................

legitymującego się dowodem osobistym................................................................................

i'»m rv    ca?óutfe£s pici kaawrfartł)

stosunek do stron -poszkodowanego, pracodawcy ................................................................ następujące informacje: