09 Wyjaśnienia poszkodowanego

..dnia

WYJAŚNIENIA

poszkodowanego

Zespół powypadkowy powołany przez ..............................................................................

w składzie następującym:

a)    .......................................................................................................................

(Vnc n    atmostahaf

b)    .......................................................................................................................

ivnc nxr*v*r. *^,.*ia***n'

<0 .......................................................................................................................

lVn«. rtAMtafeC MfMOMAta}

do zbadania wypadku przy pracy, który wydarzył się w dniu.............................................o godz.

w ................................................................................................................................

,'mt^oe 'syfwlhif

wysłuchał wyjaśnień poszkodowanego:.............................................................................

,vnc nAc+ute}

córki/syna ....................................................................................................................

(VtłC

urodzonego......................................................................................PESEL ............................

t ittA^e ura<tect%Ą}

legitymującego się dowodem osobistym............................................................................

j«w nr (ta+atf* gjkćuAc&\ puc* Maga

zamieszkałego ..............................................................................................................

;m0%XCC

zatrudnionego w....................................................................................................................

idiąia ^itidiont'

od dn.....................................na stanowisku .....................................................................

na podstawie ................................................................................................................

\rtXtCi| utKMy O

który wyjaśnił, co następuje: