394 2

Bogdan Rączkowski - BHP w praktyce Rozdział 12

Zespół powypadkowy, po dokonaniu wyjaśnień i uzupełnień, sporządza, nie później niż w ciągu 5 dni, nowy protokół powypadkowy, do którego dołącza pro-tokół niezatwierdzony przez pracodawcę.

Zatwierdzony protokół powypadkowy zakład pracy niezwłocznie doręcza:

» poszkodowanemu pracownikowi, a w razie wypadku śmiertelnego - członkom rodziny zmarłego pracownika, o których mowa w art. 13 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, pouczając go o sposobie i trybie odwołania,

° właściwemu inspektorowi pracy w razie wypadków śmiertelnych, zbiorowych i ciężkich,

• organowi założycielskiemu zakładu pracy lub jednostce sprawującej nadzór nad zakładem - na ich żądanie.

WAŻNE: Protokół powypadkowy dotyczący wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych, zawierający ustalenia naruszające uprawnienia pracownika albo nieprawidłowe wnioski profilaktyczne, może być zwrócony pracodawcy przez właściwego inspektora pracy, z uzasadnionym wnioskiem o ponowne ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku.

Na następnej stronie podano przykład wypełnienia protokołu powypadkowego po przeprowadzeniu dochodzenia w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

pieczątka pracodawcy

Protokół Nr

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

r.

1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony

nazwa lub imię i nazwisko pracodawcy adres siedziby pracodawcy

NIP ' REGON '

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy

kodPKD

2. Zespół powypadkowy w składzie:

. Adam Abacki

a) ............................................................

Imię i nazwisko

_b) Benon Backi

imię i nazwisko

Kierownik Działu BHP

funkcja

Zakładowy Społeczny Inspektor Pracy

funkcja

dokonał w dniach od.........j.9:9.?.^-.?.99.9j.\......do.........?.£:.?.?.:?9.?.i?.F.'.......ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

wypadku przy pracy, jakiemu w dniu..................i?.t9.?.\?.99.?..F.‘..................o godzinie........j.9:9.9......................uległ(a)

Andrzej Brunon 07.07.1958 r.

............imię ojca......................

Warszawa

Adam

data

02-100

Kolibki

miejscowość

Zielona

12 18

kod pocztowy

miejscowość

ulica

numer domu numer lokalu

DD 1234567

PESEL²¹

numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość poszkodowanego

zatrudniony(a) w ......

3. Wypadek zgłosił(a)

...........na stanowisku .........

komórka organizacyjna

Arkadiusz Cezary

nazwa stanowiska

w dniu..................

kod zawodu³¹

15.02.2006 r.

4. Ustalono następujące okoliczności wypadku:'*’

W dniu 15 lutego 2008 r. pas^odowairy ytataęj Brunon rozpoezgł pracę o jgojdzę 7.00 w magazynie produktów gotowych. Do jego obowiązków. zgodnie z zakresem obowiązków, należało m.in. przyjmowanicpotowego praduktuzwydziałówpruduk^^^

podjechał samochód cigżarowyNęrej. GE&llllpppdbiórZOszt.palętzgptoy^ samochód Arkadiusz Cezaryprzy użyciu wózka, wj$pwcgo_(nrf.Jl2345670j- p_tó

samo cho duęiężarp wegodo zdadunku od s tronydmgie j „burty. Po n je waż była godzina 1.0.15kierowca wózka

akumujatorowegoposzodłnaśniadanje.PoprzcstawiGmusamo^

jriorowcajtadraj Damian zapytał Anfeeja Bmnoną.Jkiędy.przyjdziejderm^

miejsca wypadku) i po wzięciuma widły palety cofał

podjechać tracie cofania wjechjdprinyyni tylnym ^

^naiu ciepło^iczego. Wózek przewrócił się._ Andrcej Bmnon z^

iuderzony zsuwającymi się z pale ty s t dowymi elementami, doznając dama^akości _ c?.oło wp:?.krop.i9.iy.ęj.> złamante stawu skokowego prawej nogi i potłuczeń klatki piersiowej. Pierwszej pomocy ppszkodowMomu udzielili: kierowca samochodu i kierowca wózka widłowego, który akurat wrócił ze stoliki - poprzez wyciągnięcie powodowanego spod wózka i ułożenie na_ &e umianym _ jgrgykiy riu kanału. _ Kcrowca wózka ^wiadomi! kierownika magazynu Adama E.. któiy natychmiast zawiadomiłpogo towie _ ratunkowe. _ Karetka zlctarzemprzyjechaia po 10 minutach i zawiozła poszkodowanego do szpitala.......

785