Zwolnienie lekarskie z czerwoną pieczątką

mmmriny ?AK\:$d hniw jMGWOTffŁJ

.......

******* '* M- ^|M^/ f    Ł U* U*

f’^{: 1}j

*70 &

O

f

.lyWI SĄCZ

(pieczątka zakładu)

............................ dnia..................................r.

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię.......................................................................................

Data urodzenia ................................Nazwa i nr dowodu tożsamości*

Zamieszkały(a)

Rozpoznanie**

Cel wydania zaświadczenia

(pieczątka i podpis lekarza)

* Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

** W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeśli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

M2/L-1 Druk- Triada tel. [phone].