234 235

zgięcie śledzionowe. Dość trudno jest stwierdzić obmacywaniem okrężnicę wstępującą i zstępującą, leżą bowiem one na podatnym podłożu mięśniowym. Najłatwiej wyczuwa się okrężnicę csowatą, kąlnicę i okrężnicę poprzeczną.

Jeżeli stosując przed chwilą opisane metody nie wyczuwam kątnicy, uciekam się do innego postępowania. Mianowicie badam ją obmacywaniem, biorąc za punkt wyjścia mięsień lędźwiowo-biodrowy, który najłatwiej wyczuwa się w położeniu chorego na wznak z nieco podniesioną i obróconą na zewnątrz prawą dolną kończyną, zatem przy największym napięciu tego mięśnia. Rzecz prosta, że i tą metodą nie zawsze powiedzie się wyczuć kątnicę. Znaczny rozwój podściółki tłuszczowej, silne wzdęcie brzucha, znaczna bolesność miejscowa i inne warunki mogą uniemożliwić odszukanie kątnicy.

Kątnicę najczęściej wyczuwa się w postaci miernie napiętego gładkiego walca o średnicy 4—6 cm, który ku dołowi się rozszerza i kończy się zaokrąglonym dnem kruczącym podczas obmacywania. Stwierdzenie okrągławego dna umożliwia odróżnienie kątnicy od okrężnicy poprzecznej i esowatej oraz od jelita krętego.

Po określeniu umiejscowienia poszczególnych części jelita grubego przechodzę w niektórych przypadkach do obmacywania dolnego odcinka jelita krętego w miejscu jego przejścia w okrężnicę wstępującą. Jest to część kątnicza jelita krętego (pars coecalis ilei, s. ileum terminale, s. ileum coecale). U człowieka zdrowego odcinek ten kieruje się z jamy miednicy mniejszej z dołu i od wewnątrz ku górze i na zewnątrz prawie równolegle do więzadła pachwinowego. Rzut części kątniczej jelita krętego na ścianę brzucha przecina linię międzykolcową w odległości 7—8 cm od przedniego górnego kolca kości biodrowej. Większa część rzutu znajduje się powyżej tej linii. Jeżeli kątnica jest próżna lub umiejscowiona wysoko, to część kątnicza jelita krętego ma kierunek bardziej pionowy, natomiast gdy kątnica jest wypełniona lub leży nisko, część kątnicza jelita krętego przebiega bardziej poziomo.

Część kątniczą jelita grubego wyczuwa się na przestrzeni 7—8 cm w postaci miękkiego wałka grubości palca wskazującego lub małego, czy też mniej lub bardziej grubego postronka, zależnie od stopnia wzdęcia tego odcinka jelita, skurczu błony mięśniowej jego ściany i stopnia wypełnienia.

W przypadkach podejrzanych o zmiany chorobowe wwyrostku robaczkowym przechodzę — po zbadaniu jelita grubego oraz obowiązkowo części kątniczej jelita krętego — do obmacywania wyrostka. Szukam go na wewnątrz od kątnicy, jak również niżej od niej, w położeniu chorego na wznak z nieco uniesioną i obróconą na zewnątrz prawą dolną kończyną. Lekko zgięte palce ręki posuwam od dołu ku górze i od zewnątrz ku wewnątrz prostopadle do długiej osi wyrostka. W ten sposób można czasami wyczuć zupełnie prawidłowy wyrostek, średnio na przestrzeni 4—6 cm, w postaci postronka o średnicy prawie % cm.

Wyrostek podczas badania nigdy nie kruczy ani nie zmienia się jego zbitość i objętość. Tymi znamiennymi cechami różni się on od leżącej w sąsiedztwie części kątniczej jelita krętego, od okrężnicy poprzecznej, która czasami zapada łukowato ku dołowi, dochodząc do prawego dołu biodrowego, i od okrężnicy esowatej, opadającej niekiedy także w okolicę kątnicy, jak również od innych pętli jelitowych. Wprawdzie pętlę jelitową czasami wyczuwa się także w postaci zbitego postronka nie zmieniającego swej zbitości ani objętości i me kroczącego. W takich przypadkach rozstrzygnąć, czy wyczuwalny twór jest wyrostkiem robaczkowym, czy jakim innym odcinkiem jelit, zwłaszcza częścią kątniczą jelita krętego, można jedynie na podstawie wyników ponownego, niekiedy wielokrotnego badania.

Opisanej wyżej metody obmacywania wyrostka robaczkowego nie można zastosować w przypadkach dużego wzdęcia brzucha, dużego pokładu tłuszczowego ani w razie wzmożonego napięcia ściany brzucha wskutek bolesności uciskowej w prawym dole biodrowym. W ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego zastosowanie tej metody może być nawet niebezpieczne.

Wobec trudności w obmacywaniu wyrostka robaczkowego McBurney polecił badanie punktu na powierzchni brzucha, którego bolesność uciskowa jest, według niego, objawem prawie patognomonicznym dla zapalenia wyrostka. Punkt ten, zwany punktem McBurneya, znajduje się w prawej linii kolcowo-pępkowej w odległości l'/₂—2 palców od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej (ryc. 103). Poszukiwania anatomiczne stwierdziły jednak, że wbrew McBumeyowi jego punkt odpowiada odejściu wyrostka robaczkowego I od kątnicy stosunkowo rzadko, zwykle natomiast odpowiada zachyłkowi ₉ hiodrowo-kątniczemu (recessus iliocoecalisj, w którym znajdują się węzły chłonne oraz splot biodrowo-kątniczy nerwu współczulnego, lub punktowi na brzegu wewnętrznym okrężnicy wstępującej leżącemu o 4-5 cm powyżej miejsca odejścia wyrostka robaczkowego.

Munro jako punkt oparcia przy szukaniu wyrostka i przy rozpoznawaniu jego zapalenia podaje punkt leżący na skrzyżowaniu się prawej linii kolcowo--pępkowej z zewnętrznym brzegiem prawego mięśnia prostego. Punkt ten u dorosłych znajduje się w odległości 6 cm od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej, zatem nieco ku środkowi od punktu McBurneya. Badania kontrolne dowiodły jednak, że punkt Munro często (w 44%) odpowiada zastawce okrężnicy (valvula coli), nie zaś odejściu wyrostka od kątnicy, które znajduje się przeważnie o 2 cm poniżej zastawki.

CJado utrzymuje, że początek wyrostka robaczkowego odpowiada skrzyżowaniu się zewnętrznego brzegu prawego mięśnia prostego brzucha z linią prostopadłą przeprowadzoną przez przedni górny kolec kości biodrowej. Lenzmam określa położenie początku wyrostka robaczkowego na linii międzykolcowej w odległości 5—6 cm na lewo od przedniego górnego kolca prawej kości biodrowej. Sonnenbura — na skrzyżowaniu się linii międzykolcowej z zewnętrznym brzegiem prawego prostego mięśnia brzucha, zatem na zewnątrz i niżej od punktu McBurneya, Lam — na linii międzykolcowej w miejscu połączenia środkowej jej ^ł/₃ z prawą ^l/_v

Przy niemożności zastosowania wyżej opisanej metody bezpośredniego obmacywania wyrostka stosuję prócz badania rzutowych jego punktów metodę Rovsingaw swojej modyfikacji. Postępowanie jest następujące: lewą rękę kładę na okolicę lewego dołu biodrowego i naciskając nią na jelito odprowadzam jej pałce za pomocą prawej ręki w kierunku ku górze, ku zgięciu śledzionowemu okrężnicy, polecając jednocześnie badanemu głęboko oddychać lub kaszleć. W razie zapalenia wyrostka gazy jelitowe wtłaczając się do bardziej dośrodkowych części okrężnicy nieraz sprawiają przy tym sposobie badania znamienny ból w prawym dole biodrowym, a ból istniejący już przedtem zwiększają. Na bóle, zależne od chorób narządu moczowego, od zmian w przydatkach macicy