larsen0106

106 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Wrażliwe na kontekst okresy półtrwania po

4-godzinnym wlewie:

-    remifentanyl 3-4 min,

-    sufentanyl 34 min,

-    alfentanyl 59 min,

-    fentanyl 263 min.

Eliminacja remifentanylu jest więc niezależna od czasu trwania wlewu - w przeciwieństwie do wszystkich innych opioidów. Odpowiednio do tego dawkowanie remifentanylu może być szybko dostosowane do aktualnej potrzeby. Nawet po bardzo długiej infuzji wszystkie działania, w których pośredniczą receptory p, włącznie z depresją oddychania, ustępują tak samo szybko jak po krótkotrwałym podawaniu.

Stężenie w miejscu działania

Po wstrzyknięciu remifentanylu w bolusie stężenie maksymalne jest osiągane w miejscu działania w ciągu 1,5 minuty, podobnie jak w przypadku alfentanylu (czas osiągnięcia maksymalnego zadziałania, ryc. 5.4). Stężenie remifentanylu w miejscu działania wynosi 6 min, później już tylko 20%, podczas gdy alfentanylu 40%. Odpowiednio wcześniej ustępuje działanie remifentanylu.

Przy ciągłej infuzji remifentanylu stężenie w miejscu działania wynosi po 4 min 50%, a po 10-15 min 80% stężenia w stanie chwiejnej równowagi; natomiast stężenie alfentanylu, fentanylu i sufentanylu ciągle jeszcze wynosi poniżej 30%. Co więcej, zmienność stężenia w stanie chwiejnej równowagi w' czasie ciągłej infuzji remifentanylu - wskutek małej zmienności klirensu - jest znacznie mniejsza niż w przypadku innych opioidów. Po odstawieniu ciągłego wlewu remifentanylu stężenie w miejscu działania zmniejsza się w ciągu 10 min o 80%, niezależnie od aktualnego stężenia, tzn. remifentanyl nie kumuluje się w stopniu istotnym klinicznie. W praktyce klini-czej jest ważne:

| Z powodu dużego klirensu remifentanylu i szybkiego ustalania się równowagi między krwią a tkankami, zmiany szybkości infuzji powodują szybko odpowiednie zmiany działania remifentanylu. Wynika z tego, że sterowność remifentanylu jest porównywalna ze sterownością anestety-ków wziewnych.

stężenie opioidu w miejscu działania

minuty po wstrzyknięciu bolusa

Ryc. 5.4 Przebieg stężenia sufentanylu, fentanylu, alfentanylu i remifentanylu w miejscu działania po wstrzyknięciu bolusa. Stężenia w miejscu działania przeliczono na osiągnięte tam szczytowe stężenia. Remifentanyl wykazuje czas osiągnięcia maksymalnego stężenia porównywalny z alfentanylem, ale w porównaniu z alfentanylem znacznie szybszy spadek stężenia w miejscu działania (Shafer, 1996; zmodyfikowano).

Wiek i płeć

W badaniach doświadczalnych u zdrowych osób objętość dystrybucji z wiekiem maleje o 25%, a klirens o 33%. Z wiekiem maleją też (farmako-dynamiczne) parametry EEG, mianowicie EC50 (stężenie substancji, które wywołuje w EEG 50% maksymalnego efektu) i k_eo (czas upływający do wystąpienia maksymalnego efektu). Z tych powodów należałoby starszym osobom podawać dawki mniejsze niż młodszym.

Natomiast płeć nie ma znaczenia dla farmakokinetyki ani farmakodynamiki remifentanylu i nie wymaga uwzględnienia przy dawkowaniu.

Otyłość

Przy nadwadze przekraczającej 30% idealnej wagi klirens ośrodkowy remifentanylu jest mniejszy, mniejsza jest objętość dystrybucji w stanie równowagi i mniejsza jest objętość dystrybucji w kom-partmencie centralnym. Jeżeli remifentanyl jest dawkowany według rzeczywiście zważonej masy ciała, trzeba się liczyć z przedłużonym działaniem. Dlatego dawki należałoby u tych pacjentów wyliczać według idealnej wagi.

BPrzy otyłości przekraczającej 30%: dawkowanie remifentanylu według wagi idealnej (na-