larsen0184

184 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Wpływ na naczynia krwionośne. Duże stężenia powodują bezpośrednie rozszerzenie tętniczek, podczas gdy małe stężenia, np. lidokainy lub bupi-wakainy, w doświadczeniach na zwierzętach kurczą naczynia. W dos'wiadczeniu na zwierzętach anestetyki estrowe i amidowe kurczą naczynia płucne. Opór w naczyniach płucnych i ciśnienie w tętnicach płucnych rośnie. Przy śmiertelnych stężeniach w osoczu obserwuje się jednak zmniejszenie obu parametrów.

7.2.1 Stosunek kardiotoksyczności do toksyczności wobec ośrodkowego układu nerwowego

Na ogół serce jest - przynajmniej o ile można to klinicznie wykazać - mniej wrażliwe niż mózg i odpowiednio objawy ośrodkowe występują wcześniej niż kardiotoksyczne.

Stosunek dawki albo stężenia w osoczu, przy którym występuje zapaść krążeniowa, do dawki albo stężenia w osoczu, które wywołują reakcje mózgowe, jest różny dla różnych anestetyków. Z doświadczeń na zwierzętach wynikają następujące stosunki dawek:

-    lidokaina 7:1,

-    bupiwakaina 4:1,

-    etidokaina 4, 5:1.

W odniesieniu do stężenia we krwi, z doświadczeń na zwierzętach wynika stosunek 3,6:1 dla lidokainy w porównaniu z 1,6:1 dla bupiwakainy i 1,7:1 dla etidokainy. Za przyczynę tej różnej siły działania toksycznego uważa się różne powinowactwo

Tabela 8.6 Toksyczne reakcje krążenia na środki znieczulające miejscowo (według Covino)

Początkowa stymulacja:

-    hipertonia i tachykardia wskutek pobudzenia

ośrodkowego układu nerwowego_

Pierwotne stadium zahamowania:

-    ujemny inotropizm

-    zmniejszenie pojemności minutowej serca

-    nieznaczny lub umiarkowany spadek ciśnienia tętniczego

Drugi okres zahamowania:

-    silny spadek pojemności minutowej serca

-    rozszerzenie naczyń obwodowych

-    silny spadek ciśnienia tętniczego

Stadium końcowe:

-    bradykardia zatokowa

-    zaburzenia przewodnictwa wewnątrzsercowego

-    arytmia komorowa (bupiwakaina)

-    zatrzymanie akcji serca

do miejsc wiązania przy kanale sodowym w mięśniu sercowym.

Należy pamiętać, że zależność między kardioto-ksycznością a toksycznością wobec ośrodkowego układu nerwowego bupiwakainy nie jest tak ścisła jak opisana dla innych anestetyków lokalnych; działania na serce mogą też wystąpić bez uprzednich objawów ośrodkowych.

Bupiwakaina może wywołać arytmie komorowe już w stężeniach osoczowych niższych od wywołujących drgawki.

7.2.2    Kliniczne objawy kardiotoksyczności

W tab. 8.6 zestawiono przebieg reakcji krążeniowych na toksyczne stężenia środków znieczulających miejscowo.

7.2.3    Leczenie skutków toksycznego wpływu na układ krążenia

Leczenie toksycznych skutków krążeniowych działania anestetyków lokalnych jest objawowe i zależy od ich nasilenia. Należy:

►    unieść wysoko nogi pacjenta,

►    podać płyny,

►    podać tlen do oddychania,

►    przy ciężkich zaburzeniach stosować leki krążeniowe: środki obkurczające naczynia (np. noradrenalinę), środki działające dodatnio inotro-powo (np. dopaminę),

►    przy zatrzymaniu akcji serca - reanimacja (zob. rozdz. 34),

►    przy tachykardii komorowej lub migotaniu komór - kardiowersja lub defibrylacja; jeżeli nieskuteczna, to dodatkowo podać bretylium.

7.3    Wstrzyknięcie donaczyniowe

Dożylne wstrzyknięcie najczęściej szybko powoduje opisane wyżej reakcje mózgowe; przy dodatku środka obkurczającego naczynia występują ponadto objawy ze strony układu krążenia, jak zaburzenia rytmu serca i podwyższenie ciśnienia tętniczego. Pomyłkowe wstrzyknięcie dożylne jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną reakcji toksycznych na anestetyki lokalne. Na ogól, choć nie zawsze, można go uniknąć przez uprzednią aspirację.

Wstrzyknięcie dotętnicze może bardzo szybko wywołać reakcje toksyczne. Ważne są w tym wy-