larsen0160

160 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

Tabela 7.10 Dawkowanie neostygminy (+ atropina: 7-15 gg/kg) w celu przeciwdziałania niedepolaryzującym środkom zwiotczającym w zależności od resztkowej blokady
Intensywność bloku	Skurcze TOF	Długo działające niedepolaryzujące relaksancja	Średnio długo działające niedepolaryzujące relaksancja	Krótko działające niedepolaryzujące relaksancja
Silna	1-2	0,07 mg/kg	0,05-0,6 mg/kg	0,05 mg/kg
Średnia	3	0,06-0,07 mg/kg	0,04 mg/kg	nie przeciwdziałać
Słaba	4 z „ fading"	0,05 mg/kg	0,03-0,04 mg/kg	nie przeciwdziałać

dykardia jako skutek kończącego się działania antagonisty.

Trzeba zwracać uwagę na najważniejsze działania niepożądane inhibitorów acetylochołino-esterazy:

-    bradykardię,

-    wzmożoną motorykę przewodu pokarmowego aż do skurczów spastycznych,

-    wzmożenie wydzielania w oskrzelach i wydzielania śliny,

-    zwężenie źrenic,

-    skurcz pęcherza moczowego.

Najwłas'ciwsze jest podawanie antagonisty pod

kontrolą EKG.

Ocena skuteczności antagonisty

Działanie antagonisty może być oceniane klinicznie i/albo za pomocą stymulatora nerwów - podobnie jak zwiotczenie.

Kliniczne objawy działania antagonistycznego:

-    głębokie oddychanie,

-    kaszel wywołany obecnością rurki intubacyjnej,

-    otwieranie oczu i utrzymywanie otwartych,

-    uniesienie głowy i utrzymanie umesionej przez 5 s. Trzeba jednak pamiętać, że mimo wystarczającego oddychania może istnieć jeszcze osłabienie mięśni szyi i gardła, tak że, być może, pacjent nie potrafi jeszcze utrzymać pełnej drożności górnych dróg oddechowych, zwłaszcza jeżeli działa jeszcze reszta anestetyku.

Objawy niedostatecznego przeciwdziałania:

-    zupełne otwarcie oczu nie jest możliwe,

-    występują nagłe ruchy kończyn,

-    wahadłowe oddychanie („kołysanie statku”),

-    nadaremne próby kaszlu,

-    słaby uścisk ręki.

Przy stymulacji nerwów stwierdza się objawy utrzymującej się blokady nerwowo-mięśniowej.

np. TOFR < 0,7. Słabe resztki blokady nie zostaną co prawda przez TOFR uchwycone. Jeżeli istnieje jeszcze ,„fading”, pacjent nie powinien opuścić sali budzeń.

Jeżeli pacjent nie reaguje wystarczająco na 3-5 mg neostygminy, anestezjolog musi wyjaśnić następujące problemy:

-    Czy blokada nerwowo-mięśniowa jest jeszcze za silna, aby można ją znieść antagonistą?

-    Czy antagonista działał dość długo?

-    Czy pacjent znajduje się w hipotermii?

-    Czy gospodarka kwasowo-zasadowa i elektrolitowa jest wyrównana?

-    Czy pacjent otrzymał leki, które wchodzą w reakcję ze środkami zwiotczającymi?

8 Środki zwiotczające mięśnie w schorzeniach neurologicznych

Niektóre schorzenia neurologiczne mogą silnie wpływać na intensywność i czas działania blokady nerwowo-mięśniowej. Anestezjolog musi je znać:

Miastenia. Pacjenci z miastenią reagują na niedepo-laryzujące relaksancja jak gdyby już. istniało częściowe zwiotczenie, to znaczy istnieje u nich bardzo duża wrażliwość na te związki. Natomiast są oni nieco oporni na sukcynylocholinę. Najwłaściwsza jest u takich pacjentów rezygnacja z porażania mięśni i zastosowanie wystarczająco głębokiego znieczulenia wziewnego (zob. rozdz. 2). Jeżeli nie można zrezygnować ze środków zwiotczających, należałoby stosować tylko małe dawki środków niedepolary-zujących pod kontrolą stymulatora nerwów. Po operacji nie powinno się stosować antagonistów, raczej polecane jest prowadzenie oddychania kontrolowanego, aż powróci samoistne oddychanie pacjenta.