larsen0218

218 I Podstawy farmakologiczne i fizjologiczne

zmniejsza przepływ wieńcowy. Trzeba o tym pamiętać zwłaszcza u chorych na chorobę niedokrwienną serca.

Kurczliwość. Jak już wspomniano, kurczliwość mięśnia sercowego oznacza siłę i szybkość skurczu oraz zdolność włókien mięśniowych komór do skracania się. Przy tym obowiązuje następująca zależność:

I Zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego zwiększa zapotrzebowanie na tlen i odwrotnie.

Leczenie choroby niedokrwiennej serca lekami p-adrenolitycznymi opiera się na zależności pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i parametrami hemodynamicznymi. Zwolnienie akcji i zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego zmniejsza zapotrzebowanie na tlen i ryzyko niedotlenienia mięśnia sercowego spowodowane niedostatecznym przepływem wieńcowym.

Naprężenie ścian mięśnia sercowego. Naprężenie ścian mięśnia sercowego wpływa na wielkość zapotrzebowania na tlen. Wzrost naprężenia ścian powoduje zwiększone zużycie tlenu, a zmniejszenie naprężenia je obniża.

I Wzrost objętości lub ciśnienia w komorze prowadzi do zwiększenia naprężenia ściany komory i odpowiednio zwiększonego zużycia 0₂ przez mięsień sercowy.

6 Przepływ wieńcowy

Przepływ wieńcowy ma dla anestezjologa praktyczne znaczenie wówczas, gdy naczynia wieńcowe są zmienione chorobowo, a więc tylko w kilku nielicznych chorobach serca. U jeszcze zdrowych pacjentów należy się liczyć ze zmniejszeniem przepływu wieńcowego tylko wtedy, kiedy w czasie znieczulenia przez dłuższy okres utrzymuje się skrajny spadek perfuzji wieńcowej.

6.1 Podstawy anatomiczne

Mięsień sercowy jest zaopatrywany w krew przez odchodzące od łuku aorty tętnice wieńcowe lewą i prawą. Pień lewej tętnicy wieńcowej dzieli się na lewą tętnicę zstępującą przednią i gałąź okalającą, które zaopatrują lewy przedsionek serca i część lewej komory. Prawa tętnica wieńcowa zaopatruje prawą komorę i część lewej komory serca.

Prawie u 80% ludzi anatomicznie dominuje prawa tętnica wieńcowa, to znaczy, że większa część lewej komory jest zaopatrywana przez gałąź tylną prawej tętnicy wieńcowej. Jednakże pod względem czynnościowym ponad 50% krążenia wieńcowego, zwłaszcza w głębokich warstwach mięśnia sercowego, pochodzi od lewej tętnicy wieńcowej.

Drenaż żylny. Po przejściu kapilar większa część krwi wieńcowej przez zatokę wieńcową dociera do prawego przedsionka. Tylko niewielka część przedostaje się bezpośrednio do lewego przedsionka i do prawej komory serca. W czasie skurczu, pod wpływem ucisku, ciśnienie w żyłach nasier-dziowych, w żyle sercowej wielkiej i w zatoce wieńcowej znacznie się zwiększa i może wzrosnąć do 30 mmHg.

Kolaterale. U człowieka, w głęboko położonej warstwie podwsierdziowej biegną naczynia łączące (kolaterale). Przy czym nie są to proste rureczki, przez które, przy wzroście gradientu ciśnienia w czasie skurczu naczyń wieńcowych, biernie jest przesuwana krew. Otwierają się one pod wpływem nagłego, znacznego wzrostu gradientu ciśnienia i przepływu. U osób ze zdrowymi naczyniami wieńcowymi kolaterale prawdopodobnie nie mają żadnego znaczenia czynnościowego, natomiast przewlekłe niedotlenienie mięśnia sercowego stymuluje ich rozwój.

Unerwienie naczyń wieńcowych. Wszystkie naczynia krążenia wieńcowego są unerwione przez włókna nerwowe układu autonomicznego. Występują dwa rodzaje zakończeń nerwowych - adre-nergiczne i cholinergiczne.

6.2 Ciśnienie perfuzji wieńcowej i rezerwa wieńcowa

Przepływ wieńcowy obejmuje prawie 5% objętości minutowej serca i w warunkach fizjologicznych zależy głównie od dostatecznego ciśnienia perfuzji i podatności naczyń wieńcowych.

■ Przepływ wieńcowy (MBF) w spoczynku = 82

± 10 ml/min/100 g masy serca.

Ciśnienie perfuzji wieńcowej (gradient wieńcowy) w warstwie podnasierdziowej (przy prawidłowych